2

SUPURATIILE BRONHO PULMONARE BRONSIECTAZIILE ABCESUL PULMONAR Doina TODEA

SUPURATIILE PULMONARE afectiuni caracterizate prin etiologie infectioasa (bacteriana, micotica, parazitara) existenta unei inflamatii supurative a parenchimului pulmonar si/sau conductelor bronsice existenta unui sindrom clinic de bronhoree purulenta patognomonica (peste 50 ml/zi) cu evolutie spre necroza si excavare

CARACTERISTICI COMUNE SUPURATII • prezenta sindromului supurativ clinic • rolul central al AB in tratament • tendinta la cronicizare cu invaliditate respiratorie

BRONSIECTAZIILE

DEFINITIE • Termenul bronsiectazie (gr. bronkos = tub; ektasis = dilatatie) propus de Hasse in 1846 • defineste boala caracterizata anatomic de

• dilatarea anormala permanenta si progresiva ale căilor aeriene/ bronsii de marime medie/ subsegmentare
• avand ca substrat alterarea severa a componentelor musculara si elastica ale peretelui bronsic Epidemiologie • Prevalenta exacta a bronsiectazilor non-fibroza chistică nu este cunoscuta Outer wall| Cilia Mucous yidike Loss of Cilia Increased Destruction of wall Normal bronchus Bronchiectasis

Epidemiologie • Bronsiectazile se asociazã cu alte patologii, insa doar in aproximativ 50% din cazuri va putea fi identificat cauza. • Se cunosc putine aspecte legate de epidemiologie si exista o mare variatie a incidentei raportate. • in general, bronsiectazia asociata fibrozei chistice este considerata o entitate separata. Normal Bronchi Bronchiectasis Central: Nic Fibrosis Congenital Tracheo-

Morfo PATOGENETIC… Mecanismul cel mai acceptat al aparitiei si dezvoltrii BROSIECTAZIEl a fost descris de Cole → in care infectia, inflamatia cailor respiratorii si leziunile pulmonare, alcătuiesc un “cerc vicios”. ACTIVATED Pulmonary defenses inenective, lung inecton Increased: Mucus plugging/ Mucus retained Acestea se caracterizeazã printr-un cerc vicios cu recrutarea neutrofilelor/ inflamatie neutrofilică → la rândul lor vor elibera citokine / chemokine, proteaze si peptide antimicrobiene → stimuleaza secretia mucusului cu alterarea functiei ciliare → infectie recurent si lezarea cãilor respiratorii care afecteazã clearance-ul mucociliar creeazã conditii optime pentru acumularea de secretii si staza lor→ iar inflamatia persistent determină scăderea imunitätii. → se constituie astfel substratul pentru colonizarea si infectia ulterioara, care la rândul ei va “inchide cercul” prin exacerbarea secundar a inflamatiei

PATOGENETIC… Inflammation Infection Airway Obstruction Bronchiectasis FIZIOPATOLOGIC Agresinea bronsica → inflamatie → colonizare bacteriana cu acumulare de endotoxine si enzime proteolitice → distructia peretelui bronsic si intretinerea inflamatiei Prezenta bronsiectaziei → hipoxie cronica → HTP Cine anume s-a ivit intai pe lume?

ETIOLOGIE - Cauze ale BROSIECTAZIEI Congenitale • • Deficienta elementelor de la nivelul peretelui bronsic • • Sechestru pulmonar Obstructia bronsica mecanica • Intrinseca • • Corp sträin • • Mucus de consistentă crescutä • • Stenozä post-tuberculoasä • • Tumorä • Extrinsecã • • Ganglion limfatic • • Tumora Afectarea bronsicã postinfectioasa • • Pneumonie bacteriana si virala, incluzând pertussis, virusul rujeolel si pneumonia • de aspiratie Granulom • • Tuberculoza, sarcoidozä Bolile pulmonare parenchimatoase difuze • ex. Fibroza pulmonara idiopatica Räspunsul imun exagerat • • Aspergiloza bronhopulmonara alergica • • Posttransplant pulmonar • • Boala grefä-contra-gazdä Imunodelicienta • Primar • • Panhipogamaglobulinemia • • Deficienta selectiv de imunoglobulină (IgA si IgG1) • Secundar • • Virusul imunodeficientei umane si neoplazia Defecte ale clearance-ului mucociliar • Genetice • • Dischinezia ciliarã primarà (sindromul Kartagener cu dextrocardie si situs • inversus) • • Fibroza chistica • Dobândite • • Sindromul Young - azoospermie, sinuzita

MANIFESTARI CLINICE •Simptomatologie clinica de intensitare variabila in general mai accentuata in timpul puseelor de acutizare infectioasa •Tuse: de obicei persistentã cu expectoratia în cantitate mare si muco-purulenta ( peste 95% din cazuri) (tuse “umeda”) • Infectie: de obicei caracterizata prin cresterea volumului sputei si aspectul purulent 10|

• Muqueuse
• Sereuse l
• Purulente SPUTA
• purulenta, consistenta, culoare galbena sau verzuie, vascoasa, uneori miros neplacut, cu fetiditate variabila, cand este o infectie cu germeni anaerobi
• colectata sputa are tendinta sa se stratifice cu nivel purulent si opac la baza, tulbure mucopurulent la mijloc si apos si spumos deasupra Tusea se accentueaza si devine foarte suparatoare dimineata dupa ridicarea bolnavului din pat / “toaleta bronsica matinala”

• Hemoptizia - de cele mai multe ori reprezinta un semn al infectiei; de obicei sputa prezinta striuri cu sânge • hemoptizia masivă este o urgent medical rară; • particularitate - frecventa ridicata a hemoptizilor = bronsiectazia seaca hemoptoica/“uscata” cu expectoratie minimala sau absenta (bronchiectasis sicca),

• cu localizare apicala ce favorizeaza un bun drenaj al secretiilor bronsice/ gravitational
• sunt secundare mai ales tuberculozei 12

Manifestari clinice

• dispnee: pe masura ce boala progreseaza/dispnee si cianoza la eforturi mici sau chiar in repaus
• pierdere ponderala
• Fatigabilitate, astenie fizica marcata
• frecvent intalnita la pacientii cu bronsiectazii este sinuzita cronic, manifestata prin prelingerea intermitent a secretiilor nazale, pâna la emisiune purulentă severă 13|

Examenul fizic • Ralurile crepitante si subcrepitante (pâna la 73% din pacienti), ronhusurile (44%) si wheezing-ul (21-34%) sunt principalele semne găsite la examenul fizic pulmonar • Hipocratismul digital/ “degete de tobosar” poate apare în stadiile tardive, de cronicizare a bolii / mai ales in fibroza chistica • Cercetarea unui focar infectios ORL - sinuzita cronica/dentara Osteoartropatie hipertroficä

EXAMINARI PARACLINICE • Examenul bacteriologic al sputei este util pentru stabilirea unui plan specific de tratament cu antibiotice, precum si pentru excluderea infectiei cu micobacterii non-tuberculoase. • spută (coloratie Gram) si esantioane pt coloratia Ziehl-Nielsen + culturi, teste moleculare (Gene expert pentru BAAR). Culturile din sputa trebuie obtinute la toti pacientii cu bronsiectazie.

• Izolate frecvent sunt bacteriile gram-negative = Haemophilus influenzae (47%), Pseudomonas aeruginosa (12%) si Moraxella catarrhalis (8%). Colonizarea cu Ps. aeruginosa defineste un fenotip clinic special de bronsiectazie, asociat cu o *crestere de 3 ori a riscului de deces, *crestere de aproape 7 ori mai mare a riscului de internare in spital,

• afectarea calitatii vietii si exacerbări mai frecvente.

• Radiografia toracică standard are o sensibilitate moderat (88%) si o specificitate oarecum slab (74%) pentru detectarea bronsiectaziilor. • Cu toate acestea in formele moderate-severe

• desen peribronhovascular accentuat
• claritati tubulare (“sină de tramvai”) sau inpee de “manse plina” (impact mucoid)
• claritati inelare/opacitäti inelare/chisturi ‡ nivel de lichid 16|

• Radiografia toracic standard poate fi normal sau poate prezenta imagini înalt sugestive pentru diagnostic: imagini areolare („in rozet” sau „in fagure de miere”) situate mai frecvent la una din baze sau la ambele, opacitäti retractile, accentuarea unilateralã a desenului bronhovascular hilio-bazal, umbre liniare paralele (,sine de tramvai) consecutiv ingrosarii peretilor bronsici, benzi opace groase, uneori ramificate în „degete de mănusã” (prin umplerea permanent cu secretii a bronsiilor). 17|

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA • Din punct de vedere imagistic, bronsiectazia este identificatã cel mai usor prin HRCT/high- resolution computed tomography) reprezinta INVESTIGATIA DE ELECTIE A BRONSIECTAZIEL, care este actual considerat ca si STANDARD DE AUR in diagnostiicul bronsiectaziei *vizualizarea dilatatiilor bronsice *tipul anatomic *localizarea/distributia pulmonara

• dilatatii saculare, pseudochistice (“ciorchine de strugure”)
• dilatatii moniliforme, varicoase “sirag de margele”
• dilatatii cilindrice

• identifica corpii straini endobronsici sau *leziunile obstructive intraluminale Bronsiectasil cilindrice Bronsiectazil ChiCken Konthacta, bronchiectasis cysto 18

Pe CT torace - La orice nivel diametrul bronhiilor trebuie sã fie mai mare decât vasul de sânge adiacent → raport bronho-arterial > 1 Bronche normale et vaisseau artériel pulmonaire associé B/A=0.7 B/A=1.5 DDB: paroi bronchique épaissie et diamètre bronchique supérieur au diametre artériel pulmonaire Figura 2. Axul bronhovascular: (a) raportul subunitar - normal, (b) raportul supraunitar — de tip bronsiectatic, (e) aspectul fornogratic caracteristic in “inel in pecete” al bronsiectazilor (sagcata alba mare indica bronsia si sageta alba mica indica artera de insofinere). SIGNET RING SIGN Semnul inelulul cu pecete. Pacient cu bronsiectazie 19|

bronhia artera A C D Raport bronho-arterial. A. RBA = 1 ( sau usor subunitar) = valoare normala. B. RBA >1 caracteristic bronsiectazillor. C. Sectiune CT a toracelui cu semnul „inelului cu pecete” - bronhia dilatat (săgeti) alăturat unei artere cu diametrul normal (vârf de săgeată). D. Aspectul morfologic, bronhia dilatata (albe) alaturata unei artere cu diametrul normal (vârf de săgeată). 20|

Aspect CT de bronsiectazii. Se pot observa bronsii dilatate cu perete îngrogat, mai mari decât arterele adiacente, dând aspectul de „inel cu pecete”. Alte caracteristici imagistice - îngrosarea peretelui bronsic, impactul mucos, aspect de “tree in bud” (arbore înmugurit), 21|

Clasificarea clasicã a bronsiectaziilor - a tipurilor anatomice si bronhografice de broniectazie (propusa de LM Reid, 1950) Bronsiectazia cilindrica este o dilatare de tip tubular = bronhia are contur liniar si opacitatea bronhografica se termina brusc, dupa un traseu de 2-3 cm (progresiunea substantei de contrast este oprita de un dop de secretii purulente). 221

Bronsiectazia varicoasa ( moniliforma) Bronsiectazia varicoasa = dilatare neregulata ca forma si marime, comparabila bronho-grafic cu conturul varicelor de safena/sirag de margele. Diametrul bronhiilor dilatate nu diminua spre periferie. 23

Bronsiectazia sacciforma sau chistica Dilatare foarte accentuata a bronhiilor, care ajung adesea sa capete un aspect chistic/Ciorchine de strugure, pe masura ce progreseaza spre periferia plamanului (unele ajung sa fie situate subpleural) 24|

• Bronhografia cu substanta de contrast - timp de multe decenii singura metoda de confirmare a bronsiectaziei prin vizualizarea existentei si topografiei dilatatiilor bronsice, este in prezent tot mai putin folosita/ DOMENIUL ISTORIE!… 25

Bronche normale et son vaisseau Classification de Reid Bronchectasie cylindrique “bague chaton? Bronchectasie moniliforme Bronchectasie kystique 태C 26-

Explorările functionale respiratorii Pacientii pot prezenta o disfunctie ventilatorie obstructivă, restrictiv sau valori relativ normale ale spirometriei mai ales in stadiile incipiente ale bronsiectaziei Exista o relatie clara intre FEV1 si prognostic, deoarece obstructia ce tinde sã devină severă (FEV1 < 50%) se asociază cu

• antecedente de infectie sau colonizare cu Pseudomonas,
• extindere multilobară a bolii,
• un volum mai mare al sputei, cu aspect mai purulent,
• iar acesti pacienti înregistrează frecvent exacerbäri 27

FIBROBRONHOSCOPIA in bronsiectazia localizata la un anumit teritoriu

• anomalii endobronsice (tipul si gradul de inflamatie al mucoasei, ulceratii
• prezenta si aspirarea secretiilor din bronsii
• poate identifica tumori, corpi straini, stenoze, compresiuni extrinseci etc. 28

Investigati • IgE total si IgE specific la Aspergillus sau testarea cutanata prin Întepare (prick test) la Aspergillus trebuie efectuate pentru a exclude aspergiloza bronho-pulmonara alergică. • Testul sudorii si evaluarea geneticã a fibrozei chistice trebuie efectuate în cazul tuturor pacientilor cu vârsta sub 40 de ani, dar si al pacientilor care prezint un nivel ridicat de suspiciune, indiferent de vârstă. • Oxidul nitric nazal este un test util pentru screeningul dischineziei ciliare primare (PCD, primary ciliary dyskinesia). Este foarte scăzut in PCD. Pot fi necesare investigatii suplimentare, într-un centru specializat.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL endoscopic • Principalele patologii supurative

• tuberculoza pulmonara activa
• micozele pulmonare
• abcesul pulmonar
• corpii straini intrabronsici cu suprainfectie secundara
• carcinomul bronhopulmonar, carcinoidul bronsic • Este necesara citologia si bacteriologia sputei, • iar in bronsiectazile apicale microscopia si culturile pentru micobacterii si fungi sunt obligatorii Fibrobronhoscopia se impune la toate cazurile pentru a exclude sau confirma procesele neoplazice obstructive bronsice. 30|

Diagnosticul pozitiv • Boala bronsiectatică presupune atât dilatarea permanent a bronsillor observabila • pe evaluarea radiologică prin HRCT, • cât si prezenta unei simptomatologii caracteristice: tuse cronică, insotita de cele mai multe ori (70%) de spută abundenta si exacerbari repetate. • Majoritatea bolnavilor cu bronsiectazie au simptomatologie clinică de intensitate variabila, mai accentuata in timpul puseurilor de acutizare induse de diferite infectii

COMPLICATII • Complicatiile infectioase pot fi de tipul unei infectii bronsice permanente, pneumonie peribronsiectatica/ abces pulmonar, empiem pleural sau diseminări septice la distantă. Exacerbrile se rsfrâng negativ

• asupra calitatii vietii pacientilor,
• asupra rezultatelor tratamentului pe termen lung, reprezentând de asemenea, un factor major al costurilor de asistenta medicala asociate cu bronsiectazia (rezistenta la antibiotice). • hemoragice - in contextul unei acutizari infectioase, uneori flind amenintatoare de viata 32

ALTE COMPLICATII • Insuficienta respiratorie cronica se instaleaza pe parcursul multor ani culminând cu cordul pulmonar cronic - prin hipoxemie cronica si hipertensiune pulmonara • complicatille metabolice - amiloidoza secundara, care poate induce disfunctii hepatice/eventual a unei hepato- splenomegalii si renale uneori severe/constituirea unui sindrom nefrotic • Casexia - secundara infectiei cronice si toxemiei • Reducerea calitatea vietii acestor bolnavi 33|

Evolutie Traseul evolutiv al bronsiectaziei este foarte variabil. • Boala usoarã se caracterizeaza prin

• absenta colonizarii bacteriene,
• exacerbari rare,
• o extindere radiologică mai redusă si
• mai putine simptome • În timp ce formele severe includ
• colonizarea cu Ps. aeruginosa,
• exacerbri frecvente si severe,
• dispnee intensa
• afectarea functiei pulmonare si extindere radiologicã pe mai mult de 3 lobi 34|

TRATAMENT Prin definitie, bronsiectazia presupune existenta unor anomalii anatomice cu caracter permanent, deci cu exceptia cazurilor rezolvabile chirurgical, este o boala cronica, nevindecabila PROFILAXIA se refer la tratamentul adecvat al pneumoniilor si tuberculozei pulmonare, imunizare contra infectiilor virale si a pneumoniilor pneumococice, imunizarile de rutina din copilarie.

Tratament Managementul în boala bronsiectatic urmareste • reducerea simptomelor, • Îmbunătatirea calitatii vietii, • reducerea ratei exacerbărilor si • scaderea riscului de complicatii ulterioare cum ar fi exacerbările severe, colonizarea cronică bacteriana si declinul functiei pulmonare. 36

Eliminarea agentului cauzal • Anamneza si o ancheta etiologica extrem de riguroasã sunt foarte importante, deoarece eficienta tratamentului poate fi mult influentata daca este descoperita o cauza tratabila. • Imbunătatirea clearance-ului mucociliar si facilitarea drenajului bronsic, reprezinta interventia fundamental. Se recomanda terapii zilnice de clearance al cãilor respiratorii - Ciclul activ al tehnicilor de respiratie, drenajul autogen (seif) si drenajul postural sunt utilizate în mod frecvent. • Volumul excesiv si viscozitatea crescuta a mucusului pot fi atenuate prin administrarea

• solutia salină hipertonicã nebulizat ca agent mucoactiv
• tehnici de fizioterapie • Programele de reabilitare pulmonara cresc calitatea vietii, toleranta la efort si durata timpului până la urmatoarea exacerbare 37|

drenajul posturnal Right lower lobe Lateral segment Pilows under hip and knees, none under head Path meet insa Posterior segments RLL cardiac (mod al 38

Tratamentul infectiilor • Exacerbările acute ale bronsiectazilor trebuie tratate prompt cu antibiotice cu spectru larg timp de 14 zile per os /sistemic In cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa = adesea o combinatie de 2 antibiotice, atunci când exista agenti patogeni multirezistenti si când este de asteptat sa fie necesare mai multe cure de tratament antibiotic. • Ciprofloxacina in doză mare (750 mg 2x/zi) este un medicament oral eficient pentru tratamentul Pseudomonas. • Sau nebulizare cu colistin sau cu un aminoglicozid pentru P. aeruginosa Infectia cu H. influenzae se asociaza frecvent cu bronsiectazile si de obicei răspunde la antibiotice orale, cum ar fi amoxicilina, amoxicilină/acid clavulanic sau doxiciclina. • Unele specii multirezistente necesit tratament intravenos cu cefalosporina.

Controlul infectiei / Exacerbărilor = Tratamentul antibiotic va fi unul empiric, care sa acopere principalii germeni intalniti, pâna la decelarea unui patogen specific si a sensibilitatii acestuia. Controlul functiei pulmonare: bronhodilatatoare, oxigenoterapie de lungă durata, ventilatie non-invazivă. Controlul inflamatiei: corticoizi inhalatori, macrolide • Azitromicina administrata pe termen lung are efect imunomodulator, find demonstrat faptul că reduce frecventa exacerbarilor. • Corticosteroizii inhalatori/antiinflamator

Tratamentul complicatiilor • Reabilitarea pulmonara trebuie recomandata pacientilor care prezinta capacitate de efort scazuta si dispnee • Hemoptizia masiva este o urgenta medical amenintatoare de viata; tratamentul este reprezentat de reanimare, cu asigurarea cãilor respiratorii până in momentul in care se poate realiza embolizarea arterei bronsice, cu scopul de a controla sângerarea. • Dacă aceast procedura nu reuseste, poate fi necesara interventia chirurgicala. • Tratamentul afectiunilor pulmonare cu Aspergil/us si micobacterii non-tuberculoase • Insuficienta respiratorie trebuie tratata cu oxigenoterapie si ventilatie non-invazivă.

Tratamentul bronsiectazi acienti cu

• Rezectia pulmonar chirurgical poate fi o optiune de tratament pentru pacientii cu boala localizata/ secundara unei tumori sau unui corp strain
• la cei cu o frecventa crescuta a exacerbărilor.
• Hemoptizia masiva impune interventia chirurgical si / sau embolizarea arterei bronsice. 42

FACTORII DE PROGNOSTIC SEVER SUNT • Bacteriologic: colonizare cu Ps. aeruginosa, MRSA sau o incarcătura bacteriana mare; • Radiologic: bronsiectazii extinse pe > 3 lobi, formele chistice, ingrosarea peretilor bronsici, impact mucoid mare • Functional: disfunctie ventilatorie obstructiva, declin rapid al FEV1, cresterea raportului volum rezidual/capacitate pulmonarã totala, • Simptomatologie: volum spută > 25 ml/zi, sput purulentã si in faza stabila, tuse severa; • Etiologie: bronsiectazii asociate cu BPOC, cu poliartrita reumatoidã, boli inflamatorii intestinale, conectivite, astm si imunodeficiente; • Exacerbari: ≥ 2-3/an, exacerbari severe necesitând spitalizare; • Comorbiditäti: cancere metastazate sau hematologice, BPOC, alterare cognitiva, boală inflamatorie intestinală.

PROGNOSTIC Prognosticul este variabil, in functie de gravitatea bolii → reducerea volumului expirator fortat (VEMS) si infectia cu P. aeruginosa sunt asociate cu o evolutie mai proast. Dupa anii 50, odata cu generalizarea vaccinarilor si accesul la terapia eficace cu antibiotice, • Infectiile respiratorii din copilarie/adolescenta au devenit mai rare, iar • Vindecarea episodului infectios/bacterian este aproape o regula • Supravietuirea este mai mare • varsta medie de deces deplasandu se spre decadele 7 - 8 de viata

2onconstken people ougen cystic. medical a I fibrosis: diagnostic health Infecti pulmonare frecvente Inima manita Calculi biliari - Probleme de digestie Probleme ale sinusurilor Polipi nazali

• Transpiratie foarte sarata Probleme respiratori Functie pancreatica afectata 45

Fibroza chistica • sau mucoviscidoza (MV) este cea mai frecventã boalã monogenicã cu potential letal, in populatia caucaziana • afectiune multisistemica cu transmitere autosomal recesiva. • In Marea Britanie, prevalenta bolii la nastere este de 1 la 2.500, iar rata purtätorilor este de 1 la 25. • Prevalenta este putin mai scăzut in America de Nord ratele find mult mai mici la populatia non-caucaziană. • FC nu mai determină decesul majoritatii pacientilor la vârsta copilariei: supravietuirea s-a imbunătätit considerabil. • In prezent, supravietuirea mediană este in jurul vârstei de 47 de ani.

Fibroza chistică • FC este o boalá multisistemica, cu afectare respiratorie, digestiv chiar si metabolică. • afectarea respiratorie este de obicei cea mai important. • Un cerc vicios care include staza mucusului, inflamatia si infectia conduce la insuficient respiratorie si deces la majoritatea pacientilor. • Majoritatea indivizilor cu FC prezinta, de asemenea, insuficient pancreatica. 47|

Patogeneză Mutatiile determină anomalii in productia proteinei reglatoare a conductantei transmembranare CFTR /care actioneaza ca un canal de clor la nivelul polului apical al celulelor epiteliale - legenda care regleaza activitatea canalelor de clor/ a clorului in fibroza chistică (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)… Gena FC care este localizata pe bratul lung al cromozomului 7 • Au fost identificate peste 1.000 de mutatii, majoritatea find rare. • Cea mai frecventă este mutatia F508del, reprezentând aproximativ 70% din cazuri. • Ivacaftor (Kalydeco®), a fost primul medicament disponibil pentru FC care imbunätäteste functia CFTR.

• Proteina CFTR a fost identificata in celulele din: plamani, ficat, pancreas, glande sudoripare, tractul genitourinar… • Principala functie a proteine CFTR este transportul (stimulat de cAMP) clorului spre si dinspre lumenul epitelial la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale • Cand Proteina CFTR este anormal sintetizata datorita unei mutatii, • celulele epiteliale nu mai pot regla modul in care CLORUL strabate membrana celulara Cesa OFTR.| Chromosome 7 7asi2 oU2 49

Patogeneza • La nivelul plămânilor, disfunctia CFTR duce la deshidratarea suprafetei cailor respiratorii/ deshidratarea lichidului periciliar secundar Disfunctia CFTR afectrii transportului ionic- reducerea efluxului de Cl si HCO cu un influx crescut de Na Deshidratarea lichidului de la suprafata cãilor respiratorii Staza mucoasa Infectil • → scăderii clearance-ului mucociliar din FC si obstructia bronsica consecutiva formãri dopurilor de mucus/Cresterea vascozitati mucusului, stresul oxidativ, scăderea pH-ului Bronsiectazii| ！ transmembranare in fibroza chisticä (CFT) • → inflamatia căilor respiratorii si fibroza → infectia bronhopulmonara recurent cu bacterii de tip Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa si alti agenti patogeni Obstructia bronsică, afectarea imunittii innăscute, constituie un factor favorizant pentru colonizarea bacteriana → distrugerea peretelui cărilor respiratorii cu dezvoltarea bronsiectaziei → frecvente exacerbri ce duc la pierderea functiei pulmonare si instalarea insuficientei respiratorii.

Tablou clinic si complicatii Normal Airway: • FC este o boală multisistemicã, dar la 90% din pacienti cauza decesului este legat de afectarea respiratorie. • Insuficienta pancreatic apare la majoritatea pacientilor, iar diabetul asociat FC este din ce in ce mai frecvent pe măsură ce supravietuirea se imbuntateste, find prezent in 50% din adultii mai în vârstă cu FC. • Afectarea hepatică apare la aproximativ 20% din pacientii cu FC si poate evolua spre ciroza in aproximativ 2% din cazuri

Caracteristici clinice si complicatii ale fibrozei chistice Respiratorii • Infectii respiratorii recurente • Tuse cronica zilnica si productie de sputa vâscoasă, în cantitate crescuta, mucopurulenta, franc purulenta in exacerbri • Tahipneea, wheezingul • Dispnee cailor aeriene Peretele este captus yun strat subtire de t Caile aeriene dilatate Mucusul dens si lipicios blocheaza calle aeriene Sange in mucus Infectie bacteriana Cai aeriene normale Cai aeriene afectate de fibroza chistica Hemoptizie (uneori masiva) Pneumotorace Insuficient respiratorie, Hipertensiunea arterială pulmonar si cord pulmonar Polipoza nazala, Sinuzita recurenta 52

Caracteristici clinice si complicatii ale fibrozei chistice Gastrointestinale • Deficitul de crestere în copilărie si indice de masã corporalã redus la adulti • lleus meconial neonatali • Sindromul obstructiv intestinal distal • scaune diareice steatoreice secundare insuficientei pancreatice • Afectarea hepatică asociată cu fibroza chistică si ciroză • Risc crescut de afectare malignă gastrointestinală Altele Diabet asociat fibrozei chistice Infertilitate masculina Osteoporoza Artropatie deficit ponderal peau sueur riche en chlorure de sodium poumons fibrose des poumons foie destruction des voies biliaires pancréas insuffisance de enzymes du sucl let Diabre insulino dépendant petit Intestin organes génitaux retard de la puberté infertilité

Investigatii paraclinice pt Diagnostic • Bioumorale - hemoleucograma completa, ionograma, teste hepatice (ALT, AST, Gamma GT), Dozarea vitaminelor liposolubile: D, A, E, markeri de inflamatie (VSH, CRP, procalcitonina), dozarea amilazelor si lipazelor serice, IgE total, IgE specific Aspergillus fumigatus • Examen bacteriologic din spută/sputa indusa, lavaj bronhoalveolar, culturi faringiene, aspirat sinusal pentru detectarea bacteriilor patogene ale FC • Elastaza fecalã este scăzută in FC la cei cu insuficienta pancreatica (de obicei < 15 u / g) • Ecografia abdominala • Evaluarea densitătii minerale osoase (DEXA) se recomanda la pacientii > 10 ani cu osteopatie secundară FC

Evaluarea aparatului respirator • Metode radio imagistice

• radiografie toracica - ingrosari peribronsice difuze, bilateral, emfizem, opacitti reticulo-nodulare, bronsiectazii
• CT Torace - detectarea bronsiectaziei • explorarea functional respiratorie - sindrom de obstructie a căilor aeriene • Gazometria sanguina = hipoxemie si hipercapnie • Bronhoscopia este indicată pentru
• recoltarea lavajului bronho-alveolar la pacientii cu stare clinică persistent alterat la care culturile faringiene / sputa indusă sunt negative
• scop terapeutic la cei cu atelectazie prin dopuri de mucus endobronsic

56|

57

Investigatii paraclinice pt Diagnostic cert de FC • Testul sudorii (iontoforeza cu pilocarpină) considerat „gold standard” de diagnostic … presupune stimularea initiala a transpiratiei cu pilocarpină (recoltarea intr-un colector si ulterior măsoar concentratia de electroliti/clor din transpiratia recoltata.

Intervalul normal este <30 mmol/L,

valori echivoce între 30-60 mmol/L/ se repet obligatoriu si

se interpreteaza in context clinic, Aceste valori se intâlnesc adesea la pacientii care prezint un fenotip „atipic’ mai blând de FC

pozitiv > 60 mmol(mEq)/ ).

• Testare genetica moleculara pentru confirmarea diagnosticului - pentru detectarea mutatiilor din gena CFTR.

Tratament • Gestionarea pacientilor cu FC ar trebui facula intr-un centru de specialitate, de către o echipă multidisciplinară de profesionisti • Acesti pacienti trebuie sã fie consultati cel putin la fiecare 3 luni si sã beneficieze de o evaluare anuală. • Functia pulmonara (VEMS) si indicele de masã corporala (IMC) sunt înregistrate la fiecare evaluare, deoarece au o importantă prognostica 591

Afectarea pulmonară • Scopul terapilor in afectiunea pulmonarã cronic este de a reduce: declinul VEMS, simptomele zilnice si frecventa exacerbrilor. FIZIOTERAPIA/Tehnicile de clearance ale cãilor respiratorii sunt o parte vitala a schemelor de tratament in FC, acestea flind demonstrate pacientilor si apartinatorilor/familiei de catre fizioterapeuti specializati. • includ percutia, vibratille, exercitii fizice cu respiratia profunda si tusea fortată; Terapia cu aerosoli/mucolitice - favorizeaza eliminarea mucusului vâscos, previne stagnarea secretillor si suprainfectia • Proteina umană recombinant Dnaza/dezoxiribonucleaza (rhDNaza) actioneazã prin lizarea ADN-ului bacterian si prin reducerea vâscozitätii sputei → se recomandã tratamentul de rutină încă din copilãrie → terapia putând influenta supravietuirea. • Solutia salină hipertonă functioneazã ca un agent osmotic pentru a atrage apa la suprafata celulei, reducând vascozitatea sputei. • Administrarea inhalatorie de manitol creste, de asemenea, clearance-ul mucociliar

Infectiile respiratorii Antibioterapia • Infectia cu P. aeruginosa se intâlneste frecvent la pacientii cu FC si este asociat cu declinul accelerat al functiei pulmonare → combinatie de colistin administrat prin nebulizare si ciprofloxacină orala, sau tobramicina pe cale inhalatorie. • Alti agenti patogeni: Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) si Stenotrophomonas maltophilia → au fost asociati cu deteriorarea functiei respiratorii si astfel se utilizeaza regimuri de eradicare pentru aceste bacterii. • Infectia cu micobacteriile non-tuberculoase, in special M. abscessus, poate fi asociat cu un declin rapid, iar infectia activ poate împiedica transplantul.

In exacerbări antibioterapia intravenoas • Pseudomonas aeruginosa, alegerea de primă linie o reprezinta combinatia dintre un antibiotic betalactamic/ ceftazidima • si un aminoglicozid/ tobramicina. Antiinflamatoarele • Antiinflamatoarele nonsteroidiene se pot administra pacientilor cu vârsta mai mare de 6 ani si disfunctie ventilatorie usoara. • Corticoterapia - CS orala este recomandata doar in aspergiloza bronhopulmonară Tratamentul antiinflamator cu azitromicina administrat pe termen lung este utilizat pe scară largă in FC si are efect imunomodulator/ 10 mg/kgcorp/zi, doză unică 3 zile /săptamână, 6 luni 62

Boala avansat • Pacientii cu insuficienta respiratorie trebuie tratati cu oxigen si ventilatie non-invazivă. • Acestia trebuie îndrumati pentru luarea in considerare a transplantului pulmonar, atunci când VEMS scade la aproximativ 30% din prezis. • In stadiul final al bolii, o parte esentialã a tratamentului FC o reprezinta ingrijirea paliativă. • Acest lucru poate fi dificil atunci când pacientii sunt pe lista de asteptare activa pentru transplantul pulmonar.

Modulatori ai CFTR • Potentiatori ai CFTR/ Ivacaftorul (Kalydeco®) • Corectori ai CFTR/Lumacaftorul, Tezacaftorul, Elexacaftorul Terapia genică Intâi in vitro, apoi in vivo s-a demonstrat că administrarea unei gene normale pe un vector viral (adenovirus si vectori adenoasociati), in submucoasa epiteliului respirator poate corecta anomaliile de miscare ale ionilor, transmembranar. S-au folosit si vectori mai putin agresivi, dar mai putin eficienti, cum ar fi liposomii. 64

Evolutie si prognostic • Evolutia este dictat de statusul pulmonar/marcată de exacerbäri ale infectiilor pulmonare • Progosticul conditionat de prezenta infectiilor pulmonare asociate, dar si de prezenta complicatiilor. • Speranta de supravietuire a pacientilor cu FC variaza Între vârsta de 35-40 de ani • Profilaxia bolii se poate face doar prin sfatul genetic adresat purtatorilor unei mutatii productoare de FC.

ABCESUL PULMONAR 66|

Definitie • Abcesul pulmonar este o infectie microbiană/ supuratia pulmonara severa, localizata la nivelul perenchimului pulmonar → asociata cu formarea unei cavitati si care dupa drenarea puroiului printr-o fistula bronsica prezinta un nivel lichidian/ vizibile pe radiografia toracică sau examenul CT, deseori cu nivel (indicã o interfată hidro-aerica). • Pneumonia necrotizanta este caracterizata de abcese multiple, de dimensiuni mici. • De asemenea abcesul pulmonar trebuie diferentiat de emboliile pulmonare septice care prezinta multiple cavitati bilaterale, implica adesea lobii inferiori si sunt secundare unor infectii endovasculare.

EPIDEMIOLOGIE - Abcesul pulmonar este o infectie grava a tractului respirator care far tratament antibiotic duce la mortalitate in aproximativ o treime din cazuri. Rata mortalitatii datorat abcesului pulmonar s-a redus considerabil (aprox. 10%) datorita utilizării antibioticelor pentru tratamentul infectiilor respiratorii In Romania

• se spitalizeaza anual peste 3000 de cazuri diagnosticate drept abcese pulmonare si empieme
• jar letalitatea acestor cazuri este de 1 -2%000 (1,6%000 in 1991).

Factorii de risc pentru dezvoltarea abceselor pulmonare sunt reprezentati de • de sexul masculin (raport 2:1), • vârsta avansata, • alcoolismul, • infectii dentare sau parodontale, ORL • consumul de droguri, • diabetul zaharat, • ventilatia mecanica, • malnutritia, • tulburari neuromusculare, • convulsille, retardul mental, • tratament cu glucocorticoizi, citotoxice sau imunosupresoare, imunodepresia, • refluxul gastro-esofagian, • diminuarea reflexului de tuse, obstructia bronsica, sepsisul …

Etiopatogeneza Sursa de infectie poate fi • endogena (orofaringiana, colonica) sau • exogena (din exterior). Căile de pätrundere a agentilor infectiosi in plămâni sunt reprezentate de: • calea aerianã prin inhalare de aerosoli infectati sau prin microaspiratie din cavitatea nazo- sau orofaringiană; • calea hematogenă in diseminarile din focare infectoase situate la distanta; • prin contiguitate de la supuratii de vecinätate (subdiafragmatice sau mediastinale) si • in cazul unor plagi toracice deschise, traumatisme. 701

Conditii favorizante ale supuratillor bronhopulmonare cu bacterii anaerobe 1 Aspiratia continutului/florei orofaringian

• inconstienta (narcoza, coma, epilepsie, ebrietate)
• tulburari de deglutitie - disfagie (stenoze esofagiene prin cancer esofagian), paralzia pseudobulbara
• obstructie intestinala (varsaturi)
• chirurgie ORL (laringectomie, amigdalectomie)
• interventii stomatologice (infectii dentare si periorodentale)

2. Diseminare hematogena din focare septice de la disatanta (infectii de tract urinar, sepsis abdominal/pelvin, endocardite de cord drept, canule iv infectate, tromboflebite serice) 71

3. Infectie preexistenta care creeaza conditii locale pt supuratii- hipoxie, ischemie, necroza (cu bacterii anaerobe - bronsiectazii, fibroza chistica, corpi straini endobronsici, cancerul endobronsic, malformati congenitale)

4. Imunodeficiente Primare, Dobandite/Secundaare (diabetul zaharat, cancerul extrapulmonar, corticoterapie, tratament citostatic sau imunodepresor, chimioterapie antiinfectioasa)

5. Toracotomie sau plaga toracica infectata 72

Abcesul pulmonar poate fi primitiv si secundar (1) a. Abcesul pulmonar primitiv, atunci cand procesul infectios supurativ se dezvolta intr-un parenchim aparent sanatos anterior. • Calea de infectie este cel mai frecvent aerianã, prin microaspiratie, • iar supuratia este determinat de flora microbiană saprofit din căile respiratorii care devine patogenă in prezenta unor factori de risc favorizanti.

Abcesul pulmonar poate fi primitiv si secundar (2) b. Abcesul pulmonar secundar: • de origine pulmonarã presupune

• suprainfectia unor leziuni parenchimatoase pulmonare preexistente (pneumonie, tuberculoza, obstructie bronsicã datoratã unui neoplasm pulmonar, unor ganglioni mariti in volum sau unor corpi straini, infarct pulmonar, silicoză) sau
• suprainfectia unor cavitati pulmonare preexistente (chist hidatic, bula de emfizem, bronsiectazii, sechestru pulmonar). • de origine extrapulmonara poate fi determinat prin diseminare
• pe cale hematogenă in cursul unor stri septice (sepsis abdominal, endocardita infectioasa, trombembolism septic);
• propagare direct de la supuratii subdiafragmatice sau mediastinale (abces subfrenic, fistulă bronho-esofagiană) sau
• in cazul plăgilor toracice deschise.

ETIOLOGIE • Spre deosebire de majoritatea altor infectii respiratorii care sunt cauzate de agenti patogeni singulari, abcesele pulmonare sunt cauzate cel mai adesea de populatii mixte de bacterii. • Microorganismele implicate cel mai frecvent in dezvoltarea abceselor pulmonare sunt bacteriile anaerobe (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Veilonella, Prevotella), urmate de specii din grupul Streptococcus (in special grupul Streptococcus milleri). • Dintre bacteriile aerobe sau facultativ anaerobe izolate in abcesele pulmonare amintim: Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA), Streptococcus spp., Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus parainfluenza, Acinetobacter spp., Escinetobacter spp., Nocardia spp., Escherichia coli, Legionella spp. • Abcesul pulmonar poate fi, de asemenea, asociat cu micobacterii, fungi si paraziti (Paragonimus, Entamoeba si Echinococcus).

MORFOPATOLOGIE ABCESUL PULMONAR • In evolutia abcesului pulmonar se descriu trei faze

• de constituire (pneumonică) în care alveolita fibrino- leucocitar se transformă in alveolita supurativă;
• vomica ‡masiv (abces recent) în care se formeaza cavitatea cu continut purulent, care ulterior se evacueaza pe cale bronsică;
• focar deschis (supuratie cronică) in care persistã o cavitate pulmonară, cu nivel de lichid variabil si care comunică cu bronsille. 76

Tablou clinic În faza de constituire/debut • semnele si simptomele abcesului pulmonar nu pot fi diferentiate de cele ale unei pneumonii, in cazul infectillor aerobe, debutul flind acut cu febra, tuse cu expectoratie muco-purulenta, durere toracica, astenie, anorexie, uneori hemoptizie. • In cazul infectiilor anaerobe debutul este insidios, manifestarile clinice se extind pe o perioadã mai indelungat (intre 2 săptămâni si 3 luni, sau mai mult). • Evolutia ulterioara este caracterizata de persistenta febrei, a starii septice si agravarea starii generale, specifica etapei de constituire a abcesului. 77|

Faza de supuratie (deschidere) a abcesului este marcat de amplificarea acceselor de tuse cu expectoratie abundent, uneori vomica (vomica dispneizanta…uneori secretille mucoase pot obstrua bronsiile). • Sputa este muco-purulenta, purulenta sau piosanguinolenta, stratificabila si urât mirositoare (fetida/datorita cresterii micro- organismelor anaerobe) • Febra dispare odată cu evacuarea colectiei purulente. • In cazul persistentei procesului infectios pacientii prezint bronhoree purulentă (100-300 ml/24h), paloare, febră de tip oscilant, scădere in greutate, anemie, simptomatologie specifica etapei de drenaj bronsic. Dacã abcesul pulmonar se cronicizeaza, in timp pot apărea hipocratismul digital, casexia si insuficienta respiratorie.

SEMNELE FIZICE nu sunt specifice abcesului pulmonar •Semne de condensare pulmonara submatitate •raluri bronsice umede si frecătura pleurală •Paloare consecutiva anemiei • Degetele hipocratice/ in cazurile cronicizate • La 60-70% din bolnavi examenul cavitatii bucale evidentiaza parodontoza si/sau gingivite. • halena fetid poate fi un indiciu pentru abcesul pulmonar A Schamroth sign Noemal B Phalangeal depth ratio Noemal OPD IPD 79|

EXAMENE PARACLINICE DIAGNOSTIC DE LABORATOR

• probe biologice inflamatorii crescute (VSH/CRP)
• leucocitoza cu neutrofilie 20-30.000/m3 (leucopenie → forme grave, prognostic sumbru)
• Anemie normocitara
• uremie → cazuri severe 80|

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC Se recomanda identificarea agentilor patogeni prin examenul bacteriologic al sputei De cele mai multe ori acest lucru este dificil de realizat in practica deoarece bacterile anaerobe necesit conditii speciale de cultivare, iar flora polimorf evidentiata reflecta doar partial flora din procesul supurativ datorita contaminãrii din cãile respiratorii superioare. Decisivă in diagnosticul etiologic Specimenele trebuie recoltate inainte de initierea antibioterapiei

• sputa expectorata, indusã sau obtinut prin tehnici semiinvazive FB/invazive
• Lichidul pleural
• Sânge (Hemoculturile)
• produse patologice intrapulmonare (fragmente tisulare, puroi) obtinute prin proceduri invazive (punctie pulmonara transtoracica percutana, toracotomie)

EXAMENUL MICROSCOPIC SI CULTURILE DIN SPUTA Se pot izola germeni patogeni si uneori pot fi identificati si bacili acid-alcoolo-rezistenti Coloratia Gram permite precizarea florei predominante - ulterior cu realizarea antibiogramei Examenul citologic pe frotiu colorat cu Field stabileste gradul de validitate al probei clinice

25 neutrofile/camp si < 10 celule epiteliale/camp 82

RADIOGRAFIA PULMONARA In faza de constituire se evidentiaza una sau mai multe opacitati omogene, sferice, cu contur estompat si localizare predominant in segmentele posterioare In faza de supuratie deschisa după comunicarea cu arborele brontic si dupa vomica, apare o imagine cavitar cu nivel hidro-aeric intrapulmonară, cu axul mare vertical Abcesele pulmonare sunt localizate mai frecvent in segmentul posterior al lobului superior drept sau in segmentul apical al lobului inferior al ambilor plămâni. 83

Radiografia toracica in doua incidente (postero-anterior si lateral) ajută la localizarea mai exact a abcesului pulmonar ABCESUL PULMONAR UNIC Abcesul pulmonar: inflamatie supurativa circumscrisa, Cu evolutie spre necroza si exacavare Imagine hidro-aericã unicã, cu diametru mai mare de 2 cm; Imagine cavitara cu contur gros, ax mare vertical si nivel lichidian orizontal, indicand comunicarea cu bronsia de drenaj

PNEUMOPATIILE NECROTIZANTE/SUPURATIVE Pneumonia necrotizanta: multiple focare mici, excavate, infiltrat pneumonic ce contine numeroase zone de hipertransparenta cu diametru sub 2 cm 85

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) poate fi utila in aprecirea formei si extensiei abcesului pulmonar/pneumopatiei necrotizante 2000 Григуни Ага. 86

Abces pulmonar unic Abces multiplu 87|

BRONHOSCOPIA este importanta pentru

• excluderea unei obstructii proximale a bronhiei printr-o tumora
• identificarea si extragerea corpilor straini in supuratiile primitive, rol si terapeutic
• pentru obtinerea unor aspirate endoscopice pentru cultura
• pentru urmarirea evolutiei sub tratament
• aspiratia puroiului care stagneaza in bronsii, ceea ce amelioreaza considerabil drenajul supuratiei • Cel putin 10% din abcesele pulmonare ale adultului sunt secundare cancerelor bronsice descoperite bronhoscopic. 88

• ECOGRAFIA TORACICĂ - utilizare crescută în detectarea si evaluarea unei efuziuni pleurale,

• ghideaza toracocenteza in colectille pleurale mici sau cloazonate
• utilizare limitată in evaluarea parenchimului pulmonar Gazometria arteriala = Hipoxemie Functional respirator = disfunctie ventilatorie (in functie de extinderea lezionala si patologia de baza) 89

Diagnosticul pozitiv Este sustinut de prezenta • simptomatologiei clinice, • modificărilor biologice, • prezenta imaginii hidro-aerice pe radiografia toracică si • identificarea unor factori favorizanti • Este necesar identificarea agentilor patogeni (bacterii, fungi, paraziti) precum si natura abcesului pulmonar (primitiv sau secundar). 90|

Diagnosticul diferential al abcesului pulmonar Diagnosticul diferential depinde de etapa in care examinăm pacientul. Este important atat pt conduita terapeutica cat si pt prognostic

• Astfel, in faza de constituire abcesul pulmonar trebuie diferentiat de afectiunile care determina opacitati de tip pneumonic (pneumonie, infiltrat eozinofilic, tumori pulmonare).
• In faza de supuratie deschisa se face cu alte leziuni cavitare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Caverna tuberculoasa Prezinta forma ovoida cu marele ax transversal si se continua cu bronhia de dren care poate fi vizibila →imagine in racheta de tenis Situata obisnuit subclavicular nu are nivel de secretie sau nivelul este foarte coborat Evolutie mai lenta decat abcesul pulmonar si in parenchimul din jurul cavernei sunt si alte leziuni care pledeaza pentru TB In sputa este prezenta bacilul Koch 92

2. Cancerul pulmonar excavat Pacientii cu tumori bronsice nu au istoric de aspiratie si leziunile nu sunt situate neaparat in segmentele de electie pentru abcesul pulmonar. Sputa purulenta si febra sunt mai frecvent intalnite in abcesul pulmonar si raspund la tratamentul antibiotic. • Pe radiografia pulmonara cavitatea se dezvolta excentric, are pereti grosi, neregulati. • Cand persista dubii asupra diagnosticului diferential intre carcinom si abces este necesara toracotomia. RiT. 93

3. Chistul hidatic supra- infectat Este mai net conturat decat abcesul pulmonar, si parenchimul din jurul chistului este respectat la inceput si umbrit ulterior, in timp ce in abcesul pulmonar lucrurile se petrec invers. Membrana flotanta in interiorul cavitatii Diagnosticul trebuie suspectat la crescatorii de animale. Toracotomia exploratorie

4. Aspergilomul intracavitar (micetomul) Prezinta aspectul distinctiv de “calota clara” apicala a opacitatii Frecvent hemoptizie. Flora fungica aspergilara - de obicei prezenta Alte imagini cavitare : leziunile pneumoconiotice excavate, hernia hiatala… 95

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC • Odata cu introducerea tratamentului antibiotic evolutia si prognosticul acestei boli s-au schimbat. • Administrarea corecta a tratamentului poate determina

• vindecarea în 75-80% din cazuri
• cronicizare în 5% din cazuri
• deces in aproximativ 10% din cazuri • Vindecarea se poate face far sechele, insă depinde de mai multi factori: cauza supuratiei, virulenta germenilor implicati, rezistenta organismului, stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului. 96|

Cronicizarea este determinata in prezent de

• depistarea tardiva
• datorita obstructiei de drenaj
• de diagnostice eronate si
• tratamente incorecte 97|

Factorii pentru un prognostic rezervat al abcesului pulmonar sunt: • abces pulmonar gigant (> 6 cm), • varsta avansata, • starea confuzionala, • neoplazia, • malnutritia si • infectia bacteriană cu Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Staphylococcus spp. 98

Abcesul pulmonar poate prezenta următoarele complicatii • hemoptizie (in faza acuta de supuratie), • empiem, • pericardită purulenta, • mediastinită, • vindecare cu fibroza retractilă care determină in evolutie aparitia bronsiectazilor, • persistenta unei cavitati reziduale cu grefare de fungi, • diseminare septică hematogenă (cerebral, hepatic, renal, artrite supurate). 99

Profilaxie Profilaxia dezvoltarii abcesului pulmonar se face prin • tratarea corecta a infectiilor pulmonare si a infectiilor din stera ORL, • prin igienă dentară, • prin evitarea epuizarii, frigului, umezelii, expunerii in zone poluate si • prin tratamentul bolilor de fond (diabet zaharat, alcoolism). 100

TRATAMENT obiectivele principale

• distrugerea florei bacteriene patogene prin tratament medical
• drenajul focarului supurativ pulmonar/ empiemului
• ablatia chirurgicala a leziunii cronicizate
• inlaturarea cauzelor primare ale supuratillor pulmonare secundare 101

Tratament antiinfectios - principii • antibioterapia reprezint elementul central al tratamentului abcesului pulmonar. • Initierea tratamentului antibiotic trebuie orietata pe cât posibil după rezultatele examenului bacteriologic. • Deoarece acest lucru nu este posibil de cele mai multe ori, se administreaza tratament empiric cu antibiotice cu spectru larg datorita prezentei florei polimicrobiene. • Durata optimă de administrare a tratamentului nu a fost stabilită cu exactitate, in mod uzual acesta mentinandu-se pe o perioada de 4-6/8 săptămâni. 102

• Tratamentul standard pentru infectiile cu germeni anaerobi - clindamicină (600 mg i.v/8 h), care s-a dovedit a fi superioarà penicilinei administrată in monoterapie. • Unele specii bacteriene anaerobe (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) produc B-lactamaze devenind astfel rezistente la penicilină →recomandarea este de asociere cu acid clavulanic sau metronidazol/Metronidazolul singur se asociazã cu o rată mare de esec terapeutic. • Orice combinatie de ß-lactam/inhibitor de B-lactamaza (ticarcilin-clavulanat, ampicilină-sulbactam, amoxicilină-clavulanat, piperacilin-tazobactam) reprezintă o alternativa de tratament. • De asemenea pot fi folosite carbapenemele (imipenem sau meropenem), fluorochinolone (moxifloxacina), cloramfenicolul sau cefalosporine de generatia a doua (cefoxitin, cefotetan), eficacitatea acestora fiind comparabila cu cea a ampicilinei-sulbactam.

• Pentru stafilococii meticilino-rezistenti (MRSA) se recomanda administrarea de linezolid600 mg i.v/12 h sau vancomicină 15 mg/kgcorp/12 h • Aminoglicozidele nu sunt recomandate in tratamentul abcesului pulmonar, deoarece au penetrare slab prin membrana piogenă fibroasã a abcesului cronic. • Documentarea infectiei cu Actinomyces sau Nocardia necesită o perioadã mai lunga de tratament (6 luni). • Tratamentul antibiotic poate fi ineficient la pacientii cu imunodeficiente, in cazul infectiei cu Pseudomonas aeruginosa sau Staphylococcus aureus, precum si in cazul abceselor de dimensiuni mari (> 8 cm). • Açadar, se recomandã tratarea abcesului pulmonar cu antibiotice cu spectru larg, cum ar fi Clindamicina (600 mg i.v/8 h), apoi 300 mg p.o/6 h (imediat ce pacientul devine afebril, cu stare generala ameliorata) sau combinatie ampicilina/sulbactam (1,5-3 gr. i.v/6 h). Ca alternativa se poate administra piperacilin/tazobactam 3,375 gr. i.v/6 h sau meropenem 1 gr. i.v/ 8 h.

Recomandat

1. CLINDAMICINA
2. BETALACTINE + INHIBITORI BETALACTAMARE AMPICILINA + SULBACTAM (UNASYN) AMOXICILINA + CLAVULANATI PIPERACILINA + TAZOBACT AM S. CARGAPENE MI IMIPENEM + CILASTATIN (TIENAM) MEROPENEM ERTARENEM A. CHEMI CEFALOSPORINE (CS), （CEFAMICINE） CEFOXITIN (MEFOXIN) CEFOFETAN
3. PENICILINA G (P)
4. AMINOPENICILINE AMPICILINA AMOXICILINA
5. METRONIDAZOLUL (MZ) Doza/zi 1200.4800 mg i.m., i.v 1200-1800 mg p.o. Cale de admin is trare Nr. Doza Mentiuni 2-3.4 (egale) MT - SP primitive anaerobe si mixte, aerobe Gran

• (Str., SAHS) 4 MTC - SP mixte, aerobe Gram - 6-12 g 11,5 g 58 g 11,8 - 2 g 12 - 19 g 8-12-16 2 - 4 g 3 - 4 g 1 g 3 - 6 g i.m., i.v p.o. iv i.m., i.v i.m., i.v i.m., I.v iv 4-6 g 8- 12 mil. ui. 5 mil. ui. P.O. 8 g (12) im, iv, po 15- 2 - $4 g 1,5 (2) g p.o. 3- 4 MT - SP primitive anaerobe gi mixte, aerobe Gram

• (Str., SAHS) 2 (la 12 ore) Gram - (KLEBSIELLA, E COLI, PROTEUS) 2- 3 3 - 4 (6) infecti mixte gram + gi -, inclusiv Pseudomos. SP nosocomiale. la imunodeprimati 2- 3 - 4 infecti mixte gram + si -, inclusiv Pseudomos. SP noso comiale, la imunodeprimati 3- 4| Mi infecti mixte gram + gi -, inclusiv Pseudomos 3 SP nosocomiale, la imunodeprimati 1 - 2

3. 4 2:A
4. 4 MT - SP primitive anaerobe gi mixte, aerobe Gram (Nu Ps.) 2 ITC - MZ/CLINDAMICINA Nu MT. TC + Mz Re zistentà crescuta (40•50) 8. Fr. Prevotella TC + M2 1 (5) Rezistentà crescuta (40-60): B. Fr., Prevotella TC - NU MT. Rezistentá crescuta: propionib., unil pepto stre) P+M2 105

Un raspuns eficient la terapia cu antibiotice se poate observa dupa 3-4 zile, cu starea general care se va imbunătäti după 4-7 zile, • dar vindecarea complet, cu normalizarea radiografică se poate observa dupa doua luni. Dacă nu exist o imbunătatire a starii generale sau febra persistă după 7-14 zile de tratament, • se efectueazã o bronhoscopie sau alte teste diagnostice pentru a reevalua modificarile anatomice si caracteristicile microbiene.

• Procedurile de drenaj includ percutia si pozitionarea pentru a creste drenajul la nivelul cailor respiratorii. Drenajul postural are scopul sa

• previna retentia secretiilor
• reduca fenomenele septice si
• faciliteaza actiunea antibioticelor Se incepe cu localizarea abceselor - se identifica pe radiografia postero-anteriora si laterala Ulterior, pacientul este pozitionat astfel incat segmentele pulmonare afectate sa fie mai sus situate pentru a ajuta drenajul 107

NON SOLUS TER- 108

Măsurile generale • repaus la pat in conditii de spitalizare, • dieta normocalorica (hipercalorica la pacientii subnutriti), • reechilibrare hidroelectrolitică si • reabilitare respiratorie cu drenaj postural. • Tratamentul simptomelor cu

• antipiretice, antalgice, expectorante
• bronhodilatatoarele
• oxigenoterapia 109

CRITERIILE DE EFICACITATE ALE TRATAMENTULUI IN AP

• disparitia bronhoreei purulente/ fetiditatii sputei
• clarificarea opacitatilor radiologice
• reducerea cavitatilor pulmonare
• inchiderea cvasicompleta a cavitatilor poate intarzia 1 - 2 luni/ sau chiar mai mult

Care este momentul optim pentru interventia chirurgicala? • Absenta fenomenelor clinice acute; • Stabilizarea bronhoreei purulente la un nivel cat mai redus; • Functia cardiorespiratorie compatibila cu interventia proiectata si absenta tarelor organice. 111

Tratamentul chirurgical trebuie luat in considerare

• în cazul abceselor pulmonare mai mari de 6 cm în diametru in cazul în care nu raspund la tratament antibiotic
• sau dacă simptomele persista mai mult de 12 saptamâni cu terapia adevata, precum si
• dacă se suspicioneazã o etiologie neinfectioasă. Optiunile pentru interventie chirurgical sunt:
• drenarea colectiei prin intermediul unui tub toracic sau
• rezectia chirurgical a abcesului pulmonar 1121

Lal! 113|

Bibliografia selectiva • Kumar si Clark. Medicina Clinica. Editia a 10 a aniversara. 2021 Editura Hipocrate Cap.28 Pneumologie, Veronica White si Prina Ruparelia, pag 927 - 999 • Tratat de Pneumologie. Editura Medical Universitar “luliu Hatieganu”, 2023 coordonator Doina Adina Todea ISBN 978- 606-075-074-1