Index Curs 5: Reuma, Autoimunitate, Colagenoze
1. Introducere
1.1 Cunoștințe necesare
1.2 Obiectivele învățării
2. Colagenoze (connective tissue disease)
2.1 Definire și Clasificare
2.2 Limite ale criteriilor
3. Bolile Autoimune
3.1 Sistemul imun și răspunsul imun adaptiv
3.2 Manifestări generale și sindrom inflamator
4. Tipuri de Colagenoze
4.1 Lupus Eritematos Sistemic (LES)
4.2 Poliartrita Reumatoidă (PAR)
4.3 Sclerodermie Sistemică (ScS)
4.4 Dermato/Polimiozită (DM/PM)
4.5 Sindrom Sjogren (SSj)
4.6 Policondrita recidivantă
4.7 Boala mixtă de țesut conjunctiv (BMTC)
4.8 Colagenoza nediferențiată
4.9 Sindromul suprapunere
5. Manifestări Clinice Comune
5.1 Artralgii/artrite
5.2 Fenomen Raynaud
5.3 Mialgii
5.4 Eruptii cutanate/rash
5.5 Sindrom sicca
5.6 Serozite
5.7 Manifestări generale
6. Anticorpii Antinucleari (AAN)
6.1 Semnificația clinică a pozitivității AAN
6.2 Tipare de AAN în IF
6.3 Subtipuri de AAN în ELISA
6.4 AAN în alte boli autoimune
6.5 Asocieri clinice boli - subtipuri AAN
7. Lupus Eritematos Sistemic (LES)
7.1 Ce știm despre LES
7.2 Etiologie
7.2.1 Factori genetici
7.2.2 Factori hormonali
7.2.3 Factori de mediu
7.3 Patogeneză
7.4 Criteria for classification of SLE
7.4.1 1982 ACR Criteria
7.4.2 2013 SLICC Criteria
7.4.3 2019 EULAR/ACR Criteria
8. Manifestări Clinic în LES
8.1 Manifestări musculoscheletale
8.2 Manifestări cutanate
8.3 Manifestări cardiovasculare
8.4 Manifestări pleuropulmonare
8.5 Afectarea renală
8.6 Afectarea neuropsihiatrică
9. Teste de Laborator pentru LES
9.1 Anomalii hematologice
9.2 Reactanții de fază acută
9.3 Autoanticorpi
10. Recomandări pentru Diagnosticul de LES
11. Evoluție și Prognostic în LES
12. Tratamentul LES
12.1 Recomandări generale
12.2 Tratament medicamentos
12.2.1 Antimalarice și steroizi
12.2.2 Imunodepresoare
12.2.3 Terapii biologice
12.3 Principii de tratament medicamentos în LES
13. Quiz și Exemple de Imunologie
Curs 5: Reuma, Autoimunitate, Colagenoze
1. Introducere
1.1 Cunoștințe necesare
- Baze de imunologie
- Mecanismele răspunsului imun
1.2 Obiectivele învățării
- Definirea spectrului bolilor și identificarea tipurilor de prezentare clinică a bolilor reumatice sistemice (colagenoze)
- Înțelegerea mecanismelor patogenetice fundamentale ale bolilor autoimune
- Solicitarea și interpretarea corectă a rezultatelor testului anticorpilor antinucleari (AAN) în IF și ELISA
- Formularea corectă a diagnosticului de lupus eritematos sistemic din datele unui caz clinic (anamneză, examen obiectiv și investigații paraclinice)
- Formularea unui plan terapeutic adecvat
- Evaluarea corectă a indicației și riscurilor tratamentului cu corticosteroizi pentru pacientul cu lupus eritematos sistemic
2. Colagenoze (connective tissue disease)
2.1 Definire și Clasificare
- Definirea colagenozelor este o mare provocare
- Criterii clinice sugestive cu specificitate și sensibilitate înaltă
- Standardizarea populațiilor pentru studii clinice și încadrarea populațională, nu pentru diagnosticul individual al pacienților
- Criterii de clasificare, nu de diagnostic
2.2 Limite ale criteriilor
- Diagnostic foarte dificil în fazele precoce
-
50% nu îndeplinesc condițiile de încadrare într-o colagenoză la primele vizite
- Uneori este nevoie de 10-20 ani pentru întrunirea tuturor condițiilor
- Limite legate de experiență și frecvență
3. Bolile Autoimune
3.1 Sistemul imun și răspunsul imun adaptiv
- Sistemul imun atacă și distruge structuri proprii
- Mai ales răspunsul imun adaptiv este afectat (răspuns lent, specific, memorie)
- Atât căi ale imunității celulare cât și căi ale imunității umorale sunt implicate
3.2 Manifestări generale și sindrom inflamator
- Răspunsuri imune exagerate sau insuficiente
- Sistemul imun folosește toate mijloacele de luptă împotriva structurilor proprii
- Manifestări generale: sindrom inflamator (VSH, CRP, HLG), autoanticorpi (AAN, anti-etc.), asocieri genetice (HLA), asocierea cu alte boli autoimune, răspuns la imunosupresie
4. Tipuri de Colagenoze
4.1 Lupus Eritematos Sistemic (LES)
- Sistemic, afectează multiple organe
- Cea mai cunoscută și frecventă dintre bolile de țesut conjunctiv
- Prototipul bolilor autoimune
4.2 Poliartrita Reumatoidă (PAR)
4.3 Sclerodermie Sistemică (ScS)
4.4 Dermato/Polimiozită (DM/PM)
4.5 Sindrom Sjogren (SSj)
4.6 Policondrita recidivantă
4.7 Boala mixtă de țesut conjunctiv (BMTC)
4.8 Colagenoza nediferențiată
- Elemente de colagenoza, dar nu îndeplinesc criteriile specifice, diagnostic de trimitere sau de așteptare
4.9 Sindromul suprapunere
- Îndeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe boli (ex. Rhupus RA + LES, sclerodermie & miozită)
5. Manifestări Clinice Comune
5.1 Artralgii/artrite
5.2 Fenomen Raynaud
5.3 Mialgii
5.4 Eruptii cutanate/rash
5.5 Sindrom sicca
5.6 Serozite
5.7 Manifestări generale
- Febra, oboseala, astenie
- Sindrom inflamator
- Sindrom disimunitar (AAN)
6. Anticorpii Antinucleari (AAN)
6.1 Semnificația clinică a pozitivității AAN
- Anticorpi îndreptați împotriva unor structuri nucleice (acizi nucleici și nucleoproteine)
- Depinde de contextul clinic
- Prezența izolată a AAN nu stabilește un diagnostic de colagenoza
- Negativitatea AAN nu exclude absolut o boală autoimună și nici măcar un LES
6.2 Tipare de AAN în IF
- Tipare: periferic (inelar), difuz (omogen), nucleolar (pătat cu max 6 pete), pătat
- Clasificare a subtipurilor AAN în IF cu 29 pattern-uri (ICAP)
6.3 Subtipuri de AAN în ELISA
6.4 AAN în alte boli autoimune
- Prezenți în diverse boli autoimune și alte situații: infecții cronice, medicamente, boli pulmonare, persoane sănătoase
6.5 Asocieri clinice boli - subtipuri AAN
- Diverse asocieri între subtipuri de AAN și manifestări clinice specifice (ex. anti-Ro în sindromul Sjogren, anti-La în lupusul neonatal)
7. Lupus Eritematos Sistemic (LES)
7.1 Ce știm despre LES
- Boală inflamatorie sistemică care afectează multiple organe
- Evoluție cu recăderi și remisiuni
- Terapii imunodepresoare utilizate cu succes
7.2 Etiologie
7.2.1 Factori genetici
- Genele și regiunile genice implicate în susceptibilitatea pentru LES
- Asocierea cu diverse alele HLA
7.2.2 Factori hormonali
- Predominanța feminină
- Rolul hormonilor sexuali asupra autoimunității
7.2.3 Factori de mediu
- Expunerea la UV, medicamente, virusuri
7.3 Patogeneză
- Leziuni mediate prin CIC, activarea complementului, producerea de mediatori solubili, eliberarea enzimelor hidrolitice, secreția citokine
- Leziuni produse de anticorpi anti-celulari
7.4 Criteria for classification of SLE
7.4.1 1982 ACR Criteria
7.4.2 2013 SLICC Criteria
7.4.3 2019 EULAR/ACR Criteria
8. Manifestări Clinic în LES
8.1 Manifestări musculoscheletale
- Artrite/artralgii, artropatia cronică nonerozivă (artrita Jaccoud), osteonecroză avasculară, mialgii/miozită, fibromialgie
8.2 Manifestări cutanate
- Leziuni lupus-specifice: rash malar, eritem generalizat, leziuni buloase, lupus subacut, lupus cronic (pur cutanat), rash discoid
- Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
8.3 Manifestări cardiovasculare
- Pericardita, miocardita, endocardita Libman-Sachs, coronarita, ateroscleroza coronariană precoce
8.4 Manifestări pleuropulmonare
- Pleurita/pleurezia, pneumonita acută lupică, hemoragia intraalveolară, boala interstițială pulmonară cronică, HT pulmonară, embolia pulmonară - SAPL, shrinking lung syndrome
8.5 Afectarea renală
- Nefrita lupică, glomerulonefrita lupică
8.6 Afectarea neuropsihiatrică
- Meningită aseptică, psihoză, convulsii, stări confuzionale acute, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intracraniană, alterarea stării de conștiență, comă, cefalee “refractară”, disfuncții cognitive, modificări de dispoziție și afectivitate, AVC, AIT, tromboza sinusurilor venoase, tulburări motorii, mielopatie, plexopatie, polineuropatie, mononeuropatie, sindrom Guillain-Barre, pseudoscleroză multiplă
9. Teste de Laborator pentru LES
9.1 Anomalii hematologice
- Anemia, leucopenia, trombocitopenia
9.2 Reactanții de fază acută
- VSH, CRP
9.3 Autoanticorpi
- AAN, ADN ds, anti-Sm, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-ribosomal P proteina, anti-CCP, anti-SCL 70
10. Recomandări pentru Diagnosticul de LES
- Testarea ANA se recomandă doar dacă pacientul se prezintă cu artralgii inflamatorii/artrite, serozită, rash fotosensibil, citopenii, fenomen Raynaud, sindrom cerebral acut
- Teste suportive: antiADNds, ENA, C3, C4, antifosfolipidici, test Coombs direct
- ANA și ENA nu trebuie repetați pentru monitorizare, doar dacă manifestările clinice se schimbă
11. Evoluție și Prognostic în LES
- Spectrul clinic larg de la forme ușoare și benigne la manifestări amenințătoare de viață
- Recăderi/remisiuni
- Rata de supraviețuire la 10 ani – 90%, la 20 ani – 70%
- Deces: infecții, evenimente vasculare acute, rar boală activă, vasculită SNC, hemoragie intraalveolară, insuficiențe terminale de organ
12. Tratamentul LES
12.1 Recomandări generale
- Fotoprotecția, controlul infecțiilor, evitarea factorilor hormonali și cardiovasculari
12.2 Tratament medicamentos
12.2.1 Antimalarice și steroizi
- Hidroxiclorochină, clorochină, corticosteroizi
12.2.2 Imunodepresoare
- Ciclofosfamidă, micofenolat mofetil, azathioprină, methotrexat, ciclosporina A, terapii biologice (Belimumab, Anifrolumab, Rituximab)
12.2.3 Terapii biologice
- Imunglobuline iv, hormoni sexuali (DHEA), alte terapii nemedicamentoase (chimioterapie mieloablativă, transplant autolog de celule stem, plasmafereză)
12.3 Principii de tratament medicamentos în LES
- Tratament precoce, principiul inducție - întreținere, evitarea steroizilor pe termen lung, utilizarea agenților “economizatori” de cortizon, monitorizarea toxicității
13. Quiz și Exemple de Imunologie
- Exemple de cazuri clinice pentru consolidarea cunoștințelor și evaluarea înțelegerii tratamentului și diagnosticului bolilor autoimune.