Cuprins
- 1. Hipertensiunea arterială
- 2. Complicațiile HTA necontrolate sau netratate
- 3. Etiologia hipertensiunii arteriale
- 4. Evaluarea bolnavilor cu HTA
- 5. Tratamentul hipertensiunii arteriale
- 6. Bibliografie
1. Hipertensiunea arterială
1.1. Definiție
Hipertensiunea arterială (HTA) este definită ca valori crescute ale tensiunii arteriale. Este una dintre cele mai frecvente patologii cardiovasculare.
1.2. Provocare globală de sănătate
Hipertensiunea arterială rămâne principala cauză a bolilor cardiovasculare (BCV) și a decesului la nivel mondial și în Europa. Este o problemă de sănătate care poate fi prevenită. Prevalența generală a HTA la adulți este în jur de 30 - 45%, iar numărul persoanelor cu HTA este estimat să crească cu 15-20% până în 2025, ajungând aproape la 15 miliarde.
Date statistice importante:
- HTA necontrolată este responsabilă de 7.5 milioane decese la nivel global.
- Frecvența hipertensiunii arteriale crește cu înaintarea în vârstă, cu o prevalență >60% la persoanele >60 de ani.
1.3. Impactul global al hipertensiunii arteriale
În 2015, hipertensiunea arterială a fost responsabilă pentru:
- 10 milioane de decese
- Peste 200 milioane de ani de viață ajustați pentru dizabilitate (DALY)
Impactul hipertensiunii arteriale:
- 4.9 milioane decese prin boală coronariană ischemică (BCI)
- 2 milioane decese prin accident vascular cerebral (AVC) hemoragic
- 1.5 milioane decese prin AVC ischemic
2. Complicațiile HTA necontrolate sau netratate
Complicațiile hipertensiunii arteriale necontrolate includ:
- AVC
- Hipertrofie ventriculară stângă (HVS)
- Insuficiență renală
- Retinopatie
- Insuficiență cardiacă
- Infarct miocardic acut (IMA)
- Ateroscleroză
- Anevrism
- Disecție de aortă
3. Etiologia hipertensiunii arteriale
3.1. HTA esențială
HTA esențială reprezintă 95% din cazuri și nu are o cauză identificabilă. Restul de 5% sunt cazuri de HTA secundară.
3.2. Mecanisme implicate în HTA
Mecanismele implicate în dezvoltarea hipertensiunii arteriale includ:
- Sistemul nervos simpatic (SNS)
- Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)
- Funcția cardiacă
- Funcția endotelială
- Retenția de sodiu și apă
Factori implicați în patogeneza HTA:
- Disfuncții ale SNS și SRAA
- Inflamație
- Rezistență la insulină
- Vasoconstricție și creșterea rezistenței periferice
- Creșterea volumului sangvin
4. Evaluarea bolnavilor cu HTA
4.1. Măsurarea tensiunii arteriale
Măsurarea corectă a tensiunii arteriale este esențială pentru evaluarea și managementul hipertensiunii arteriale. Se recomandă utilizarea unei manșete adecvate și respectarea tehnicilor corecte de măsurare.
4.2. Factori care influențează riscul cardiovascular
Factorii care influențează riscul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune includ:
- Vârsta
- Sexul
- Istoricul familial de boli cardiovasculare
- Fumatul
- Dislipidemia
- Diabetul zaharat
- Obezitatea
4.3. Hipertensiunea de halat alb
Hipertensiunea de halat alb poate fi prezentă la 30-40% dintre pacienții cu o tensiune arterială crescută în cabinetul medical. Este mai frecventă la femei, la pacienții mai vârstnici și la nefumători.
4.4. Examinarea clinică și evaluarea afectării de organ țintă
Evaluarea clinică include anamneza detaliată și examenul fizic. Se va acorda atenție semnelor de afectare a organelor țintă (creier, inimă, rinichi, ochi).
4.5. Examene paraclinice
Examenele paraclinice recomandate pentru evaluarea HTA includ:
- ECG
- Ecocardiografie
- Fund de ochi
- Analize de sânge (creatinină, potasiu, lipide, glicemie)
- Analize de urină (proteinurie, microalbuminurie)
5. Tratamentul hipertensiunii arteriale
5.1. Modificarea stilului de viață
Modificarea stilului de viață este esențială în managementul HTA. Intervențiile includ:
- Pierderea în greutate
- Dietă sănătoasă (DASH)
- Reducerea aportului de sodiu
- Creșterea aportului de potasiu
- Activitate fizică regulată
- Reducerea consumului de alcool
Impactul modificării stilului de viață:
- Scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 5-10 mmHg
5.2. Medicația antihipertensivă
Clasificarea medicației antihipertensive include:
- Diuretice
- Beta-blocante
- Blocante ale canalelor de calciu (BCC)
- Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
- Antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (sartani)
- Alte clase (ex. vasodilatatoare directe, medicație cu acțiune centrală)
5.3. Urgențele hipertensive
Urgențele hipertensive includ:
- Crize hipertensive (TAS >220 mmHg, TAD >130 mmHg)
- Afectarea acută a organelor țintă (creier, rinichi, inimă)
5.4. Hipertensiunea rezistentă
Hipertensiunea rezistentă este definită ca tensiunea arterială necontrolată în ciuda administrării a trei clase de medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic.
5.5. Hipertensiunea secundară
Hipertensiunea secundară este cauzată de o afecțiune specifică și tratabilă, cum ar fi:
- Feocromocitom
- Hipertensiune renovasculară
- Apnee obstructivă de somn
- Boli endocrine
5.6. Tratamentul HTA în situații speciale
Tratamentul HTA poate varia în funcție de situațiile speciale, cum ar fi:
- HTA în sarcină
- HTA și boala coronariană ischemică
- HTA și insuficiența renală cronică
- HTA și insuficiența cardiacă
6. Bibliografie
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
- Delacroix S et al. Hypertension: Pathophysiology and Treatment. J Neurol Neurophysiol 2014
- Dorobantu M. et al. J Hypertens. 2018
- Esler et al. The Sympathetic System and Hypertension. AJH 2000
- Grassi G. The ‘neuroadrenergic hypothesis’ in hypertension: current evidence. Exp Physiol 2010
- Hall JE. Am J Hypertens 1997
- Landsberg L. J Cardiovasc Pharmacol 1994
- Manolis et al. Current Vascular Pharmacology 2014
- Mancia G, Grassi G. The Autonomic Nervous System and Hypertension. Circ Res 2014
- Pop Dana. Rolul sistemului renina angiotensina – aldosteron in patogeneza bolilor cardiovasculare. ed. Clusium 2007
- Tuck ML et al. N Engl J Med 1981
- Van Wijk BLG et al. J Hypertens 2005
Factori care influențează riscul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune
| Categorie | Factor |
|---|---|
| AOTMH asimptomatică | |
| Rigiditate arterială | Presiunea pulsului (la vârstnici) >60 mmHg |
| PWV carotido-femural >10 m/s | |
| HVS ECG | indice Sokolow-Lyon >35 mm, sau R în aVL ≥11 mm; durata produsului voltajului Cornell >2440 mm.ms, sau voltaj Cornell >28 mm la bărbați sau >20 mm la femei |
| HVS ecocardiografic | index masă VS: bărbați >50 g/m².7; femei >47 g/m².7 (înălțime în m².7); indexarea pentru SC poate fi folosită în cazul pacienților cu greutate normală; masă VS/SC g/m² >115 (bărbați) și >95 (femei) |
| Microalbuminurie | 30-300 mg/24 h, sau raport albumină/creatinină crescut (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferabil din urina de dimineață) |
| BCR moderată | eRFG >30-59 mL/min/1,73 m² (SC) sau BCR severă cu eRFG <30 mL/min/1,73 m² |
| Indice gleznă-braț | <0,9 |
| Retinopatie avansată | hemoragii sau exudate, edem papilar |
| Boală CV sau renală stabilită | |
| Boală cerebro-vasculară | accident vascular ischemic, hemoragie cerebrală, AIT |
| BCI | infarct miocardic, angină, revascularizare miocardică |
| Prezența plăcilor ateromatoase imagistic | |
| Insuficiență cardiacă | inclusiv ICFEp |
| Boală arterială periferică | |
| Fibrilație atrială |
Factori care influențează riscul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune
AOTMH asimptomatică
Rigiditate arterială:
- Presiunea pulsului (la vârstnici) >60 mmHg
- PWV carotido-femural >10 m/s
HVS ECG
- indice Sokolow-Lyon >35 mm, sau R în aVL ≥11 mm;
- durata produsului voltajului Cornell >2440 mm.ms
- voltaj Cornell >28 mm la bărbați sau >20 mm la femei
HVS ecocardiografic
- index masă VS:
- bărbați >50 g/m².7;
- femei >47 g/m².7 (înălțime în m².7);
- indexarea pentru SC poate fi folosită în cazul pacienților cu greutate normală;
- masă VS/SC g/m² >115 (bărbați) și >95 (femei))
Microalbuminurie (30-300 mg/24 h)
Raport albumină/creatinină crescut (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferabil din urina de dimineață)
BCR moderată cu eRFG >30-59 mL/min/1,73 m² (SC)
BCR severă cu eRFG <30 mL/min/1,73 m²
Indice gleznă-braț <0,9
Retinopatie avansată: hemoragii sau exudate, edem papilar
Boală CV sau renală stabilită
Boală cerebro-vasculară: accident vascular ischemic, hemoragie cerebrală, AIT
BCI: infarct miocardic, angină, revascularizare miocardică
Prezența plăcilor ateromatoase imagistic
Insuficiență cardiacă, inclusiv ICFEp
Boală arterială periferică
Fibrilație atrială
Factori care influențează riscul cardiovascular la pacienții cu hipertensiune
| AOTMH asimptomatică | |
| Rigiditate arterială: | |
| Presiunea pulsului (la vârstnici) >60 mmHg | |
| PWV carotido-femural >10 m/s | |
| HVS ECG (indice Sokolow-Lyon >35 mm, sau R în aVL ≥11 mm; durata produsului voltajului Cornell >2440 mm.ms, sau voltaj Cornell >28 mm la bărbați sau >20 mm la femei): | |
| HVS ecocardiografic (index masă VS: bărbați >50 g/m².7; femei >47 g/m².7 (înălțime în m².7); indexarea pentru SC poate fi folosită în cazul pacienților cu greutate normală; masă VS/SC g/m² >115 (bărbați) și >95 (femei)) | |
| Microalbuminurie (30-300 mg/24 h), sau raport albumină/creatinină crescut (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferabil din urina de dimineață) | |
| BCR moderată cu eRFG >30-59 mL/min/1,73 m² (SC) sau BCR severă cu eRFG <30 mL/min/1,73 m² | |
| Indice gleznă-braț <0,9 | |
| Retinopatie avansată: hemoragii sau exudate, edem papilar | |
| Boală CV sau renală stabilită | |
| Boală cerebro-vasculară: accident vascular ischemic, hemoragie cerebrală, AIT | |
| BCI: infarct miocardic, angină, revascularizare miocardică | |
| Prezența plăcilor ateromatoase imagistic | |
| Insuficiență cardiacă, inclusiv ICFEp | |
| Boală arterială periferică | |
| Fibrilație atrială |
Categoriile de risc cardiovascular pe 10 ani (Systematic COronary Risk Evaluation system)
| Risc foarte crescut | Persoane cu oricare din următoarele: |
|---|---|
| BCV documentată, clinic sau neechivocă imagistic: | |
| - BCV clinică include infarct miocardic acut, sindrom coronarian acut, revascularizare coronariană sau a altor artere, accident vascular cerebral ischemic, AIT, anevrism de aortă și BAP | |
| - BCV neechivocă documentată imagistic include placa semnificativă (adică stenoză ≥50%) la angiografie sau ecografic; nu include creșterea grosimii intimi-medie carotidiană | |
| - Diabet zaharat cu afectare de organ țintă sau cu cel puțin 3 factori de risc major | |
| - Hipertensiune arterială grad 3 sau hipercolesterolemie severă | |
| - BCR severă (eRFG <30 mL/min/1,73 m²) | |
| - Riscul SCORE calculat la 10 ani ≥10% |
| Risc crescut | Persoane cu oricare din următoarele: |
|---|---|
| - Creștere semnificativă a unui singur factor de risc, în particular colesterol >8 mmol/L (>310 mg/dL), ex. hiper-colesterolemie familială sau hipertensiune arterială grad III (TA ≥180/110 mmHg) | |
| - Majoritatea pacienților cu diabet zaharat (cu excepția persoanelor tinere cu diabet zaharat tip I și fără alți factori majori de risc, care s-ar putea încadra la risc moderat) | |
| - HVS hipertensivă | |
| - BCR moderată (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m²) | |
| - Riscul SCORE calculat la 10 ani 5-10% |
| Risc moderat | Persoane cu: |
|---|---|
| - Riscul SCORE calculat la 10 ani ≥1% și <5% | |
| - Hipertensiune arterială grad 2 | |
| - Multe persoane de vârstă medie aparțin acestei categorii |
| Risc scăzut | Persoane cu: |
|---|---|
| - Riscul SCORE calculat la 10 ani <1% |
Note:
- TA = tensiune arterială
- BCR = boală cronică de rinichi
- BCV = boală cardiovasculară
- eRFG = rata filtrării glomerulare estimată
- HVS = hipertrofie ventriculară stângă
- AIT = accident ischemic tranzitor
- BAP = boală arterială periferică
- SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation
ANTECEDENTELE BOLNAVULUI CU HTA
| Factori de risc | |
| Istoric familial și personal de HTA, BCV, AVC sau boală renală | |
| Istoric familial și personal de factori de risc asociați (ex. hipercolesterolemia familială) | |
| Fumatul | |
| Dieta și aportul de sare | |
| Consumul de alcool | |
| Lipsa efortului fizic/stil de viață sedentar | |
| Istoric de disfuncție erectilă | |
| Istoricul somnului, sforăit, apnee în somn (informații și de la partener) | |
| Hipertensiunea anterioară în sarcină / pre-eclampsie | |
| Istoric și simptome de AOTMH, BCV, accident vascular cerebral și boală renală | |
| Creier și ochi: cefalee, vertij, sincope, deteriorarea vederii, AIT, deficit motor sau senzorial, AVC, revascularizare carotidiană, deteriorare cognitivă, demență (vârstnici) | |
| Inimă: angina pectorală, dispnee, edeme, infarct miocardic, revascularizare coronariană, sincopă, istoric de palpitații, aritmii (în special FiA), insuficiență cardiacă | |
| Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie, infecții tract urinar | |
| Artere periferice: extremități reci, claudicație intermitentă, distanță de mers fără durere, durerea de repaus, revascularizare periferică | |
| Istoric personal sau familial de BCR (ex. rinichi polichistic) |