26. MIASTENIA GRAVIS

MIASTENIA GRAVIS ȘI ALTE BOLI DE JONCȚIUNE NEUROMUSCULARĂ

1. Definiție

Miastenia Gravis (MG) este o boală autoimună care afectează joncțiunea neuro-musculară, caracterizată prin slăbiciune musculară și fatigabilitate.

2. Epidemiologie

• Femeile dezvoltă mai frecvent boala și mai precoce decât bărbații (20-30 de ani versus 50-60 de ani la bărbați).

3. Fiziopatologie

• Reducerea numărului de receptori pentru acetilcolină de pe membrana postsinaptică din cauza unui proces autoimun.
• Scăderea numărului de receptori și acțiunea competitivă a anticorpilor anti-AChR duc la potențiale postsinaptice care nu au amplitudinea necesară pentru a descărca unele fibre musculare.
• Activitatea persistentă a unui grup de mușchi epuizează forța contractilă, dar repausul restabilește forța musculară.
• Deficitul este observat inițial la nivelul mușchilor oculari și cranieni, care prezintă cea mai continuă activitate și cei mai puțini receptori pentru Ach per unitate motorie.

4. Manifestări Clinice

4.1. Simptome Oculare

• Ptoză palpebrală: căderea pleoapelor superioare.
• Diplopie: vedere dublă.
• O ptoză palpebrală fără oftalmoplegie sau anomalii pupilare este cel mai probabil rezultatul unei miastenii.

4.2. Deficitul de Forță Musculară (FM)

• Deficit fluctuant de FM a mușchilor scheletici.
• Deficit manifest în timpul activității continue.
• Restabilirea rapidă a FM în repaus.
• Ameliorare spectaculoasă a FM post administrare de medicamente anticolinesterazice.
• Slăbiciunea musculară fluctuantă este reflectată în variabilitatea manifestărilor clinice: absența sau discreția lor dimineața la trezire sau după o perioadă de repaus și accentuarea lor după efort fizic sau în a doua parte a zilei.

4.3. Mușchii Facial și Bulbari

• Slăbiciune la nivelul mușchilor faciali utilizați în expresia feței, masticație, înghițire, vorbit.
• Maxilarul poate cădea, mestecatul și înghițitul alimentelor se desfășoară cu dificultate, vocea devine nazonată după un discurs susținut.

4.4. Mușchii Proximali

• Deseori mai deficitari decât cei distali.
• Dificultăți în menținerea capului, ridicarea greutăților, urcarea scărilor, trecerea din clinostatism în ortostatism.
• Afectarea musculaturii centurilor scapulară și pelvină.

4.5. Mușchii Respiratori

• Afectarea musculaturii respiratorii determină dispnee.
• În cazurile generalizate, toți mușchii sunt implicați, inclusiv mușchii intercostali, abdominali și diafragma.
• Mușchii netezi cardiaci nu sunt implicați.

4.6. Variabilitatea Simptomelor

• Deficitul fluctuant de FM reflectat în variabilitatea manifestărilor clinice: absența sau discreția lor dimineața, accentuarea lor după efort fizic sau în a doua parte a zilei.
• Lumina soarelui agravează simptomatologia oculară, iar frigul o diminuează.
• Aplicarea unui cub de gheață pe pleoapa superioară determină diminuarea ptozei.

5. Forme Clinice

5.1. Forma Oculară

• Ptoză, diplopie, test Simpson pozitiv.

5.2. Forma Generalizată

• Simptomatologia oculară + afectarea musculaturii proximale a membrelor, musculaturii bulbare.

6. Stadializarea Clinică

Clasificarea Osserman

1. Forma oculară: slăbiciune limitată la mușchii oculari.
2. Forma generalizată: afectare musculară extinsă.

7. Diagnostic

7.1. Tabloul Clinic + Testul la Gheață

• Aplicarea unui cub de gheață timp de câteva minute determină ameliorarea ptozei palpebrale.

7.2. Testul Farmacologic cu Neostigmină/Edrofoniu

• Ameliorarea ptozei palpebrale și îmbunătățirea dizartriei sau a deglutiției după administrare de Neostigmină.
• Injectarea intramusculară lentă a 0.5-1 mg Miostin (Neostigmini Bromidium) + Atropină 0.1% 1 ml (administrată cu câteva minute înainte de Neostigmină).

7.3. Testare Electrofiziologică

• Stimularea repetitivă la frecvență joasă a unui nerv motor și culegerea răspunsului muscular corespondent.
• Rezultatul: bloc de conducere neuro-muscular, scădere progresivă a potențialului de acțiune.
• Decrement mai mare de 10% este considerat patologic.

7.4. Examen Biologic

• Măsurarea nivelului de anticorpi anti-receptor de acetilcolină, anti-Musk și anti-mușchi striat.
• Anticorpi anti-AchR: prezenți la 85% din pacienții cu MG generalizată și 50% din cei cu MG oculară.
• Anticorpi anti-Musk: prezenți la 40-70% din pacienții cu MG seronegativă pentru anticorpi anti-AchR.
• Anticorpi anti-mușchi striat: prezenți la 95% din pacienții cu MG și timom.

7.5. Explorarea Imagistică a Timusului

• CT torace pentru detectarea hiperplaziei de timus sau a timomului.
• În 75% din cazuri, timusul este macroscopic normal, însă la examenul histopatologic se evidențiază un limfoepiteliom timic.

7.6. Explorări Suplimentare

• Evaluarea funcției tiroidiene: tireotoxicoza poate determina o miopatie oculară caracteristică.
• IRM craniu și orbite pentru excluderea leziunilor compresive ale nervilor cranieni și mușchilor oculari.

8. Tratament

8.1. Medicamentos

• Anticolinesterazice: Piridostigmina (Mestinon) 60 mg (doză maximă 300 mg/zi), Neostigmina (oral/im/iv).
• Corticoizi: Prednison 1 mg/kg/zi cu reducerea treptată a dozelor.
• Imunosupresoare: Azatioprina, Micofenolat Mofetil.
• Imunoglobuline: utilizate în criza miastenică sau ca alternativă la plasmafereză.

8.2. Plasmafereză

• Utilizată în criza miastenică sau anterior timectomiei pentru scăderea nivelului seric de anticorpi și efect imediat.

8.3. Chirurgical (Timectomie)

• Determină ameliorarea/remisia simptomatologiei în cazul unei excizii complete, cu rezultate mai bune la tineri și în forma generalizată cu anticorpi anti-R.

9. Evoluție și Prognostic

9.1. Evoluție Fluctuantă și Imprevizibilă

• Agravarea în primii 5 ani de la diagnostic.

9.2. Criza Miastenică

• Exacerbarea acută a miasteniei, cauzată de infecții sau medicație nepotrivită.
• Tratament pe secție de terapie intensivă: anticolinesterazice, plasmafereză, imunoglobuline.

10. Alte Boli de Joncțiune Neuro-Musculară

10.1. Sindromul Eaton-Lambert (LEMS)

• Sindrom pseudo-miastenic datorat unui defect de eliberare presinaptică a acetilcolinei.
• Mecanism fiziopatologic: pierdere sau blocare a canalelor de calciu voltaj-dependente de la nivel presinaptic.
• Tablou clinic: deficit motor al musculaturii proximale, ptoză palpebrală, diplopie, dizartrie, disfuncție autonomică.
• Diagnostic: investigații neurofiziologice (stimulare repetitivă cu 30-50 Hz evidențiază incrementul răspunsului motor), dozarea anticorpilor anti-canale de calciu voltaj-dependente.
• Tratament: 3,4-diaminopiridină, neostigmină/piridostigmină (răspuns slab).

10.2. Miastenia Gravis Neo-Natală

• Transfer transplacentar pasiv de anticorpi anti-receptor de acetilcolină (20% din mamele MG+).
• Tablou clinic: hipotonie, plâns slab, supt cu greutate, artrogripoză.
• Tratament: imunoglobuline, plasmafereză (tranzitor - remite complet în ~2 luni).

10.3. Sindroame Miastenice Congenitale

• Mame sănătoase, fără anticorpi anti-AchR sau anti-Musk.
• Testarea cu anticolinesterazice este negativă în majoritatea cazurilor.
• Anomalia de transmitere neuromusculară poate fi presinaptică, sinaptică sau postsinaptică.
• Tablou clinic: deficit motor fluctuent și progresiv, atrofie musculară, ptoză palpebrală.

10.4. Sindroame Miastenice Cauzate de Toxice

• Antibiotice: aminoglicozide, chinolone.
• Toxina botulinică: blochează eliberarea de acetilcolină.
• Organofosforice: blochează ireversibil acetilcolinesteraza.
• Curarizante: se leagă de receptorii Ach.