SOMNUL, CONȘTIENȚA ȘI TULBURĂRILE EI. COMA^toc
- SOMNUL, CONȘTIENȚA ȘI TULBURĂRILE EI. COMA
- 1. SOMNUL
- 2. CONȘTIENȚA
- 3. FORMAȚIUNI IMPLICATE ÎN SISTEMUL SOMN-VEGHE
- 4. TULBURĂRILE STĂRII DE CONȘTIENȚĂ
- 4.1. COMA
- 4.2. ETIOLOGIA COMELOR
- 4.3. EVALUAREA PACIENTULUI COMATOS
- 4.4. EVALUAREA NEUROLOGICĂ
- 4.5. EXPLORĂRI PARACLINICE
- 4.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
- 4.7. MANAGEMENTUL ÎN URGENȚĂ AL COMEI
- 4.8. TRATAMENTUL CAUZELOR REVERSIBILE
- 4.9. MĂSURI DE PREVENIRE A COMPLICAȚIILOR
- 4.10. CHECKLIST DE MANAGEMENT AL COMEI ÎN PRIMA ORĂ
- 4.11. PROGNOSTIC
- 4.12. Referințe
1. SOMNUL
1.1. Definiție
Somnul este o stare fiziologică rapid reversibilă în care reactivitatea, perceptivitatea, activitatea motorie și metabolismul unei persoane sunt diminuate.
1.2. Scopul somnului
- Refacere
- Conservarea energiei
- Consolidarea memoriei
- Clearance-ul metabolitilor
1.3. Stadiile somnului
A. Starea de veghe calmă
- Activitatea cerebrală se încetinește pe EEG apare ritmul alfa.
- Puntea dintre veghe și somn
B. Somnul non-REM (lent):
- Conține 3 stadii:
- Stadiul N1:
- Somnul cel mai superficial, reprezintă 5-10% din perioada totală de somn.
- EEG: unde teta de amplitudine redusă și frecvență 4-7 Hz.
- Mișcări oculare lente de rotație.
- Stadiul N2:
- Cea mai mare parte a somnului (45-55%).
- EEG: ritm teta cu prezența fusurilor de somn (unde cu durata 0.5 sec, frecvență 12-14 Hz prezente pe derivațiile centrale) și a complexelor K (unde negative ascuțite urmate de o componentă pozitivă, durata ≥0.5 sec, prezente mai ales în derivațiile frontale).
- Stadiul N3:
- Somnul adânc cu unde lente, mai frecvent în prima jumătate a nopții.
- 10-20% din perioada totală de somn, scade cu înaintarea în vârstă.
- EEG: unde delta (amplitudine ≥75μV, frecvență 0.5-2 Hz).
- În acest stadiu apar parasomniile non-REM.
- Stadiul N1:
C. Somnul REM
- 18-23% din perioada totală de somn.
- EEG - unde mixte de amplitudine redusă, unde “în dinte de fierăstrău” grupate în salve.
- Mișcări oculare rapide conjugate, neregulate.
- Două perioade:
- Fazic - salve de mișcări oculare rapide, variabilitate în frecvența respiratorie, fasciculații musculare.
- Tonic - activitate motorie limitată, reducerea mișcărilor oculare, hipotonie.
Somnul se desfășoară în cicluri de somn lent-somn REM, fiecare ciclu având durata de aproximativ 90-120 minute. Pe noapte (8 ore) se desfășoară 4-5 cicluri de somn.
2. CONȘTIENȚA
2.1. Definiție
Conștiința este starea permanentă de percepere și integrare a stimulilor externi (senzoriali) și interni (vegetativi) cu adaptarea la aceștia.
Prezintă două dimensiuni:
- Starea de trezire/reactivitatea (“wakefulness”) – se referă la gradul de profunzime a conștiinței.
- Starea de perceptivitate/vigilenta (“awareness”) – interacțiunea cu stimulii.
2.2. EEG și reacția de supresie
În lipsa oricărui stimul extern (de exemplu, persoana în repaus cu ochii închiși), cortexul cerebral prezintă o activitate electrică de fond numită activitate spontană = ritmul ALFA:
- Frecvență = 8-12 Hz
- Amplitudine = 50 μV
- Se observă cel mai bine în derivațiile posterioare occipitale
- Dispare în somn/la deschiderea ochilor
Atunci când o persoană este pusă să deschidă ochii sau să facă un efort de concentrare sau la orice stimulare externă observăm pe EEG dispariția undelor alfa și înlocuirea cu undele BETA:
- Amplitudine mai mică (2-20 μV)
- Frecvență mai mare (>13 Hz)
- Această trecere de la ritmul alfa la beta se numește reacție de supresie și este prezentă la persoanele sănătoase, reprezentând reactivitatea corticală.
3. FORMAȚIUNI IMPLICATE ÎN SISTEMUL SOMN-VEGHE
3.1. Sistemul reticulat ascendent activator (SRAA)
- Se află în formațiunea reticulată a trunchiului cerebral.
- Se proiectează în nucleii talamici care apoi trimit conexiuni difuze către cortex.
- Joacă un rol de stimulare a cortexului în sensul menținerii acestuia într-o stare de activare permanentă.
3.2. Nucleii din locus coeruleus
- Sunt situați în partea dorsală a punții, iar proiecțiile sale noradrenergice influențează structuri precum:
- Talamusul
- Hipocampul
- Cortexul
- Au activitate maximă în starea de veghe, redusă în somnul lent și abolită în somnul REM.
3.3. Nucleii rafeului anterior
- Prezintă conexiuni serotoninergice cu hipotalamusul și cortexul.
- Sunt activi în perioada de veghe.
- Efect paradoxal în lezarea acestora: vor produce o insomnie prelungită în loc de somnolență.
- Aceștia inervează hipotalamusul anterior din zona preoptică și ceasul circadian situat în nucleul suprachiasmatic și par să măsoare durata și intensitatea stării de veghe ⇒ starea de veghe are un efect de inhibiție a acestora prin feedback negativ.
3.4. Nucleii colinergici mezopontini
- Se proiectează în talamus.
- Prezintă o acțiune dublă:
- Inhibă activitatea nucleului reticulat talamic care stimulează somnul.
- Stimulează neuronii talamo-corticali implicați în starea de veghe.
O leziune situată la nivelul mezencefalului poate deconecta SRAA de cortexul cerebral și poate provoca o stare de somn permanent numită comă.
Există două tipuri de stare de veghe:
- Corticală = apariția de unde desincronizate pe EEG cu semnificația de activitate difuză la nivelul cortexului.
- Comportamentală = creșterea tonusului muscular, creșterea discretă a frecvenței cardiace, frecvenței respiratorii și a tensiunii arteriale.
4. TULBURĂRILE STĂRII DE CONȘTIENȚĂ
În funcție de gradul de afectare distingem trei entități:
-
Obnubilarea
- Orientare temporo-spațială păstrată.
- Timp de reacție mai lent și lipsa preciziei.
- Reactivitate la stimuli complexi păstrată.
-
Stupoarea
- Reactivitate păstrată la stimuli simpli cu răspuns limitat (un cuvânt/gest).
- Persoana nu mai poate reacționa la stimuli complexi.
- Somnolență greu trezibilă.
-
Coma
- Lipsa de reactivitate la stimuli.
4.1. COMA
Definiție
- Abolirea conștiinței reversibilă sau nu, adică a reactivității și a vigilenței persoanei cu durata > 1 oră.
- Ochi închiși, aresponsiv.
- Funcțiile vegetative sunt păstrate.
- Absența ritmului somn-veghe.
- Rata de metabolizare cerebrală a oxigenului este redusă.
- Activitatea EEG este progresiv încetinită și atenuată, lipsește reactivitatea corticală.
- Reprezintă o urgență medicală.
4.2. ETIOLOGIA COMELOR
Cauze neurologice:
-
Traumatice
- Hematom subdural.
- Leziune axonală difuză.
-
Vasculare
- AVC hemoragice, tromboze venoase cerebrale.
- AVC ischemice.
-
Infectioase
- Meningite.
- Encefalite.
-
Hematom epidural
-
Hemoragie intraparenchimatoasă
-
Hemoragie subarahnoidiană
-
Abcese intracerebrale
-
Inflamatorii
-
Cancer
-
Epilepsia
4.3. EVALUAREA PACIENTULUI COMATOS
-
Evaluarea funcțiilor vitale
- Airway, Breathing, Circulation, Cervical spine (ABC+C).
- TA, AV, temperatura, SpO2.
- Glicemia
- Prinderea unei linii venoase
-
Examen obiectiv general
- Dezbracarea bolnavului cu căutarea mărcilor traumatice, înțepături de ace, purpura etc.
- Auscultatie cardiacă și pulmonară.
- Palparea abdomenului.
- Căutarea semnelor meningiene (redoarea de ceafă).
4.4. EVALUAREA NEUROLOGICĂ
-
Evaluarea profunzimii comei
- Stabilirea necesității de intubare (GCS<7).
- Monitorizare.
- Se folosește Glasgow Coma Scale.
-
Evaluarea reflexelor de trunchi
- Evaluarea pupilelor (dimensiuni, simetrie, reactivitate).
- Reflexul cornean de apărare fronto-orbicular.
- Motricitatea oculară.
- Reflexul oculocefalic ± oculo-vestibular.
- Reflexul de tuse/vomă.
- Examenul fundului de ochi.
-
Evaluarea răspunsului motor
- Prezența mișcărilor spontane, reacția la stimuli verbali/dureroși.
- Atitudini particulare (decorticare/decerebrare/hemiplegie/tetraplegie).
- Simetrie facială?
- Evaluarea tonusului muscular.
- ROT semne piramidale.
-
Identificarea pattern-urilor respiratorii
4.5. EXPLORĂRI PARACLINICE
-
Biologic
- Glicemie, ionogramă, hemoleucogramă, funcția renală, hepatică, coagulogramă, ASTRUP, amoniemie, alcoolemie, dozare toxice, hemocultură (dacă pacientul are febră).
-
ECG
-
Rx toracic
-
CT cerebral
- În prezența oricărei come de cauză inexplicabilă.
-
RM cerebral
- Implicarea trunchiului cerebral/encefalită/leziuni axonale difuze.
-
AngioCT cerebral
- Suspiciune de tromboză venoasă cerebrală/tromboză de bazilara.
-
EEG
- Suspiciune status epileptic/coma metabolică.
-
Puncție lombară
- Suspiciune meningită/encefalită.
4.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
-
Sindromul confuziv
- Dezorganizarea globală a gândurilor cu debut brusc sau rapid progresiv, prezintă deficit sever de atenție.
- Factori favorizanți: vârsta înaintată, comorbidități, tulburări cognitive asociate.
-
Mutismul akinetic
- Lipsa limbajului, akinezie generală, neglijență motorie/senzitivă.
- Ochi deschiși, pacient conștient, nu poate executa ordine, dar poate urmări cu ochii.
- Tonus și reflexe păstrate.
- Ciclul somn-veghe este păstrat.
- Leziunea este situată în aria prefrontală, de obicei bilateral.
-
Sindromul “locked-in”
- Deaferentare motorie supranucleară dată de leziuni BILATERALE la nivel pontin care întrerup căile piramidale (corticobulbare și corticospinale).
- Pacientul este conștient, tetraplegic și prezintă paralizia n. cranieni V-XII.
- Singurele mișcări posibile sunt cele de clipire și de verticalitate a ochilor.
-
Narcolepsia
- Somn profund, lipsa tonusului muscular.
- EEG: traseu de somn, prezența reactivității corticale.
-
Lipsa de reactivitate psihogenă
- Tulburări de conversie, psihoze, catatonia.
- Pacient cu ochi închiși, imobil, se opune deschiderii ochilor, evită lovirea peste față cu mâna lăsată să cadă.
- Traseu EEG normal, reflexe de trunchi normale.
- Diagnosticul este de excludere!
-
Alte tulburări de conștiință
- Starea vegetativă (stare de veghe fără reactivitate): Pacient cu ochii deschiși, prezintă doar reflexe autonome (modularea TAAV).
- Starea de conștiință minimă (MCS): Pacientul răspunde inconsecvent la stimuli externi, dând dovadă de comportament voluntar. Pot executa anumite comenzi fără a putea comunica. MCS plus: pot executa comenzi, pot produce cuvinte inteligibile. MCS minus: localizează durerea, urmăresc cu privirea, nu pot comunica.
4.7. MANAGEMENTUL ÎN URGENȚĂ AL COMEI
-
Asigurarea ventilației
- Poziția laterală de siguranță, aspirare secreții, pipă Guedel/IOT, oxigenoterapie.
-
Monitorizare funcții vitale
- TA, AV, t, SpO2, ECG.
-
Abord venos adecvat
- Analize, hidratare, medicație.
-
Montare sondă urinară
- Monitorizare diureză + bilanț hidric/24 ore.
-
Montare sondă nazo-gastrică
- Aspirat gastric, administrare medicamente, alimentație.
-
Monitorizare neurologică în dinamică
4.8. TRATAMENTUL CAUZELOR REVERSIBILE
-
Hipoglicemie
- Dextroza 50% 20-50 mL iv sau Dextroza 10% 50-100 mL iv + vitamina B1 100 mg (dacă suspiciune de encefalopatie Wernicke).
-
Supradoză opioide
- Naloxona 0.04-0.4 mg iv/im sau 1-2 mg/nara intranasal cu repetare la 2-3 minute.
-
Supradoză benzodiazepine
- Flumazenil.
-
Intoxicație cu anticolinergice
- Fizostigmina (cu Atropina la îndemână în cazul apariției simptomatologiei colinergice).
-
Edem cerebral/HIC
- Clorura de sodiu 3% 5 ml/kgc iv în 5-20 min; Manitol 20% 1g/kgc la 4-6 ore.
-
Sepsis
- Antibioterapie.
-
Diselectrolitemii
- Corectarea dezechilibrelor electrolitice.
-
Epilepsie/status
- Diazepam iv.
4.9. MĂSURI DE PREVENIRE A COMPLICAȚIILOR
- Saltea anti-escara
- Mobilizarea deasă a pacientului
- Kinetoterapie și masaj
- Lacrimi artificiale
- Mentinerea ochilor închiși
- Profilaxia TVP cu heparină cu greutate moleculară mică
- Calcularea balanței azotului
- Stabilirea aportului caloric, alimentație enterală pe SNG, perfuzie cu oligoelemente.
4.10. CHECKLIST DE MANAGEMENT AL COMEI ÎN PRIMA ORĂ
- Evaluarea circulației, căii aeriene, respirației și a coloanei cervicale cu măsuri specifice de tratament și stabilizare.
- Evaluarea funcțiilor vitale.
- GCS, evaluare neurologică.
- Abordul venos + analize.
- Excluderea/tratamentul cauzelor reversibile (hipoglicemie, intoxicații etc).
- CT craniu nativ (suspiciune leziune cerebrală/coma de cauză neclară).
- AngioCT (suspiciune tromboză bazilară/venoasă cerebrală).
- Examinări suplimentare (RMEEG, puncție lombară).
4.11. PROGNOSTIC
Depinde de etiologia comei și de promptitudinea intervențiilor terapeutice. Există come rapid reversibile. În cazul în care coma persistă o perioadă îndelungată, evoluează către o stare vegetativă permanentă sau moarte cerebrală.
Factori de prognostic negativ:
- Scor FOUR mic.
- Comorbidități multiple.
- Vârsta înaintată.
- Leziuni extinse.
PUNCTE-CHEIE DE REȚINUT
- Coma reprezintă o urgență medicală.
- Necesită internarea și monitorizarea atentă.
- Cauzele unei come pot fi neurologice sau non-neurologice (metabolice, toxice, de mediu).
- Evaluarea neurologică nu respectă algoritmul clasic:
- Evaluarea nivelului de conștiență (GCS).
- Evaluarea reflexelor de trunchi cerebral.
- Evaluarea răspunsului motor.
- Identificarea pattern-urilor respiratorii.
- Identificarea și tratarea rapidă a cauzelor reversibile (hipoglicemie, intoxicații, diselectrolitemii etc).
- Prognosticul depinde de etiologia comei și promptitudinea intervențiilor terapeutice.
4.12. Referințe
- Sarwal A, Stern-Nezer S, Tran DS. Emergency Neurologic Life Support: Approach to the patient with coma. Neurocrit Care, 2019.
- Young GB. Stupor and coma in adults. UpToDate.
- Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol, 2020.
- Kirsch D. Stages and architecture of normal sleep. UpToDate.