1. Date anatomo-funcționale
1.1. Receptorii pentru sensibilitate
Receptorii sunt specializați în primirea unor anumite categorii de excitații:
- Simțul tactil: corpusculii Meissner, discurile Merkel, terminațiile peripiloase în paner
- Simțul termic: corpusculii Ruffini (pentru cald) și corpusculii Krause (pentru rece)
- Percepția pozițiilor și mișcărilor segmentelor corporale: corpusculii Vater-Pacini, organele tendinoase Golgi, fusurile neuromusculare
- Simțul dureros: terminațiile nervoase libere
- Sensibilitatea viscerală: baroreceptorii, chemoreceptorii, algoreceptorii, termoreceptorii
1.2. Clasificarea sensibilității
În funcție de dispoziția în organism a receptorilor:
- Sensibilitatea exteroceptivă (superficială): receptori cutanați pentru simțul tactil, dureros, termic
- Sensibilitatea profundă proprioceptivă (mioatrokinetică, simțul atitudinilor segmentare): receptori la nivelul mușchilor, tendoanelor și suprafețelor articulare
- Sensibilitatea profundă conștientă: proiecție centrală în cortexul parietal
- Sensibilitatea profundă inconștientă: proiecție centrală în cerebel
- Sensibilitatea interoceptivă (viscerală): receptori în diverse viscere și în arborele vascular
1.3. Căile sensibilității
Primul neuron senzitiv
- Primul neuron senzitiv este situat în ganglionul spinal (“protoneuronul senzitiv”).
- Prelungirea sa dendritică face legătura cu receptorul, iar prelungirea sa axonică intră în constituirea rădăcinilor posterioare prin care ajung la măduvă toate formele sensibilității.
- La nivel medular, rădăcinile posterioare se împart după categoria de sensibilitate pe care o transmit și după destinația lor în fibre lungi, mijlocii și scurte.
Fibre senzitive
- Cele trei categorii de fibre se dispun diferențiat în grupe de fibre ce poartă numele de fascicule
Fibre scurte
Sunt celulele senzitive din coarnele posterioare ale măduvei.
- Fasciculele spino-talamice (paleo spino-talamic și neo spino-talamic)
- sensibilitatea termică, dureroasă și sensibilitatea tactilă protopatică
- Fasciculul spino-cerebelos încrucișat al lui Gowers
- sensibilitatea profundă inconștientă
Fibre mijlocii
Sunt celulele coloanei lui Clarke.
- Fasciculul spino-cerebelos direct al lui Flechsig
- sensibilitatea profundă inconștientă
Fibre lungi
Trec în constituția cordoanelor posterioare ale măduvei spinării formând
- Fasciculele Goll și Burdach care se termină în bulb în nucleii lui Goll și Burdach
- În bulb se formează panglica lui Reil care, după încrucișare, străbate trunchiul cerebral și ajunge la nucleul latero-ventral posterior specific al talamusului
- transmite sensibilitatea discriminativă profundă conștientă
- sensibilitatea tactilă epicritică.
1.4. Proiecția corticală
Sensibilitatea superficială
Transmisă prin fasciculul spino-talamic.
Sensibilitatea profundă conștientă
- Transmisă prin panglica lui Reil.
- Pleacă de la talamus prin intermediul fibrelor talamo-corticale și se proiectează în ariile 3, 1, 2, 5 și 7 Brodmann din lobul parietal.
Sensibilitatea profundă inconștientă
Transmisă prin fasciculele spino-cerebeloase și se proiectează prin intermediul căilor spino-cerebelo-talamo-corticale în ariile 4 și 6 Brodmann.
2. Explorarea clinică a sensibilității
- Explorarea corectă a sensibilității impune multă răbdare din partea examinatorului și trebuie repetată de mai multe ori pentru veridicitatea datelor.
- Examinarea se va desfășura într-o cameră încălzită și liniștită. Pacientul este dezbrăcat și excitațiile se vor aplica succesiv în puncte simetrice, pacientul stând de preferință în decubit dorsal cu ochii închiși.
2.1. Clasificarea tulburărilor de sensibilitate
- Tulburări de sensibilitate subiectivă: simptomele pe care pacientul le percepe și le descrie.
- Tulburări de sensibilitate obiectivă: constatate de medic în urma examinării.
3. Tulburări de sensibilitate subiectivă
3.1. Parestezii și disestezii
- Amorțeli
- Furnicături
- Cârcei
- Senzații de cald sau rece
- Impresia de înțepătură într-un anumit teritoriu
3.2. Cenestopatii
Parestezii viscerale care apar în diferite afecțiuni ale organelor interne și sunt percepute ca senzații de mișcare/frământare a diferitelor segmente ale tubului digestiv, palpitații sau senzația de oprire a inimii.
3.3. Durerea
Senzație neplăcută de intensitate mult mai mare decât paresteziile. Se va preciza întotdeauna modul de debut, localizare, felul în care survine (continuu, periodic sau continuu cu exacerbări), durată, intensitate, teritoriul de distribuție al durerii, caracterul, fenomene motorii sau vegetative care însoțesc durerea. Conform celor menționate, durerea se împarte în:
- Nevralgii
- Dureri radiculare
- Dureri cordonale
- Dureri talamice
- Dureri viscerale
4. Sensibilitatea superficială
4.1. Examinarea sensibilității tactile
Se va aplica pe tegumente un stimul tactil (bucată de vată). Excitațiile se aplică simetric, iar pacientul este întrebat dacă le simte și dacă le percepe egal. Se va testa de mai multe ori. Se va aprecia normoestezia, hiperestezia, hipoestezia sau anestezia în zona examinată.
4.2. Examinarea sensibilității termice
Se vor utiliza două eprubete: una cu apă caldă și alta cu apă rece, care se vor aplica pe tegumentul pacientului sistematic și comparativ. Pacientul va indica care dintre cele două eprubete a fost folosită. Se va evalua astfel normoestezia, hiperestezia, hipoestezia, anestezia termică sau pervertirea simțului termic.
4.3. Examinarea sensibilității dureroase
Se va înțepa ușor pacientul cu un obiect ascuțit (ac de seringă, spin etc.) și se va urmări cum percepe acesta durerea. Se poate constata normoestezie dureroasă (normoalgezie), hiperestezie dureroasă (hiperalgezie), hipoestezie dureroasă (hipoalgezie) sau anestezie dureroasă (analgezie).
5. Sensibilitatea profundă
5.1. Sensibilitatea proprioceptivă
Simțul mio-artrokinetic, simțul articulo-muscular sau simțul atitudinilor segmentare. Simțul poate fi diminuat sau abolit.
5.2. Sensibilitatea vibratorie
Se va aplica un diapazon pus în vibrație pe proeminențele osoase ale pacientului (creasta tibiei, rotula, maleolele, creasta iliacă, clavicula, olecranul etc.). În cazuri patologice, putem constata diminuarea sau abolirea simțului vibrator.
5.3. Sensibilitatea barestezică
Se vor așeza diverse obiecte (de aceeași formă și mărime, dar de greutate diferită) în mâinile pacientului și se va solicita acestuia să indice obiectul mai greu sau pe cel mai ușor.
6. Funcții senzitive complexe
- Topognozia: capacitatea de localizare a excitanților superficiali cu ochii închiși. Incapacitatea de a localiza o excitație superficială se numește atopognozie.
- Discriminarea tactilă: posibilitatea de a deosebi doi excitanți superficiali similari aplicați simultan pe tegumente în două locuri diferite (2-3 mm la pulpa degetelor, 4-5 cm pe coapsă). În cazuri patologice, distanțele cresc.
- Dermolexia: capacitatea de a recunoaște fără a privi cifrele, literele sau desenele trasate pe tegumente. Incapacitatea de recunoaștere se numește dermoalexie.
- Stereognozia: capacitatea de a recunoaște numai prin pipăit obiecte cunoscute. Incapacitatea de recunoaștere se numește astereognozie.
- Somatognozia: simțul schemei corporale.
- Asomatognozia: nerecunoașterea unei părți a corpului.
- Auto-topo-agnozie: imposibilitatea de a indica o anumită parte a corpului.
- Anosognozie: nerecunoașterea existenței unor deficite.
- Anosodiaforie: negarea existenței segmentului de corp îmbolnăvit.
7. Sensibilitate provocată
Se va aprecia dacă apar dureri la anumite manevre:
- Punctele Arnold
- Punctele de emergență a ramurilor terminale a nervului trigemen (supraorbitar, suborbitar, mentonier)
- Punctele Valleix sciatice și intercostale
- Semnul Lasegue
8. Modificările patologice ale sensibilității
Sunt hiperestezia, hipoestezia și anestezia; globale sau disociate. Cele mai importante modificări disociate de sensibilitate sunt:
- Disociația siringomielică: sensibilitatea termo-algezică dispare, dar rămâne cea tactilă și profundă. Apare în siringomielie, sindroame siringomielice.
- Disociația tabetică: sensibilitatea profundă și sensibilitatea tactilă epicritică este afectată, dar rămâne cea termoalgezică și tactilă protopatică. Apare în tabes sau în sindroamele pseudotabetice prin lezarea cordoanelor posterioare.
9. Sindroame senzitive
9.1. Sindroamele tronculare
Consecința lezării nervilor periferici:
- Dispoziția topografică a tulburărilor de sensibilitate obiectivă se limitează la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv.
- Survin și tulburările subiective de sensibilitate (parestezii, dureri, nevralgii).
- Cauze: traumatice, toxice și infecțioase.
9.2. Sindromul polineuropatic
Sindrom senzitiv pluritroncular determinat de lezarea concomitentă și simetrică a tuturor nervilor periferici:
- Caracterizat prin diminuarea globală a tuturor modurilor de sensibilitate, diminuare accentuată la periferia membrelor (caracter ectromielic al deficitului senzitiv).
- Se însoțește de dureri mari la presiunea maselor musculare și de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
- Tulburări vegetative (extremități reci, tegumente marmorate), forța musculară diminuată, atrofii musculare, mers stepat.
9.3. Sindromul radicular
Sindrom senzitiv manifestat prin dureri în teritoriul rădăcinilor nervoase afectate:
- Tulburările de sensibilitate au distribuție net radiculară, dermatomerică, poate avea un traiect ascendent.
- Cauze: infecțioase (virotice).
Poliradiculopatii: implică mai multe rădăcini nervoase. Poliradiculoneuropatii: interesează și nervii periferici. Meningo-mielo-poliradiculonevrite: infecția va cuprinde atât măduva spinării cât și meningele.
9.4. Sindroame senzitive medulare
Sindromul secțiunii totale
- Anestezie globală subiectivă și obiectivă („cu nivel”) dedesubtul leziunii medulare.
- Deficit motor la nivelul ambelor membre inferioare (paraplegie) sau a celor patru membre (tetraplegie); tulburări ale reflexelor, tulburări trofice și vegetative.
- Nivelul tulburării de sensibilitate depinde de nivelul leziunii medulare.
- Foarte important în diagnosticul topografic al leziunii.
Sindromul de hemisecțiune medulară “Brown-Sequard”
- Deficit motor al membrului inferior de aceeași parte cu leziunea.
- Disociație tabetică omolaterală leziunii.
- Disociație siringomielică contralaterală leziunii.
- Bandă de anestezie globală deasupra zonei de anestezie unilaterală.
9.5. Sindroame senzitive encefalice
Sindroame senzitive ale trunchiului cerebral
-
Leziunile bulbare și protuberanțiale inferioare: interesează căile sensibilității trunchiului și membrelor după încrucișarea lor, iar căile sensibilității feței înainte de încrucișare.
- Sindroame senzitive alterne: tulburări de sensibilitate globală a feței de aceeași parte cu leziunea și hemianestezie contralaterală, frecvent cu caracter disociat siringomielic. Apare și în sindromul Wallenberg.
-
Leziunile protuberanțiale superioare și pedunculare: dau tulburări contralaterale ale feței, trunchiului și membrelor.
- În leziunile interolivare: hemiplegie contralaterală și paralizia cu atrofia hemilimbii ipsilaterale (afectare nerv hipoglos); hemianestezie contralaterală pentru sensibilitatea profundă cu respectarea sensibilității feței (lezarea panglicii Reil mediană).
Sindrom senzitiv talamic
- Apare în leziuni ale talamusului și interesează jumătatea contralaterală a corpului.
- Caracteristic: durerea talamică, hiperpatia talamică, tulburări de sensibilitate obiectivă (mai ales pentru sensibilitatea profundă).
- Durerile pot fi determinate de aplicarea directă a excitanților, fie de excitanți vizuali/auditivi, psihici.
- Răsunetul afectiv este puternic negativ.
Sindrom senzitiv cortical parietal
- Tulburări de sensibilitate complexă: tulburări de schemă corporală, astereognozia, atopognozia, dermoalexia.
- Tulburările de sensibilitate pot fi globale sau predomină asupra sensibilității profunde.
- Dispoziția pe hemicorp, inclusiv față, este excepțională; mai frecvent cuprinde membrul superior predominant ectromelic; alteori cuprinde doar 1-2 degete; pot să apară și tulburări de sensibilitate cu dispoziție pseudopoliradiculară.
- Dispoziție în „ciorap” sau „mănușă”, dispoziție cheiro-orală și la nivelul degetelor 1-2.
- Aproximativ 10% din leziunile parietale pot fi însoțite de dureri asemănătoare durerilor talamice.
- De cele mai multe ori, tulburările de sensibilitate sunt acompaniate de tulburări motorii.
- Leziunile parietale iritative pot determina crize Jacksoniene senzitive (parestezii ce survin paroxistic pe anumite segmente ale corpului).
Sindromul răspântiei “hipotalamice” Guillain și Alajouanine
- Determinat de tromboza uneia dintre arterele pediculului retro-mamilar (ramuri ale arterelor cerebrale posterioare) din regiunea subtalamică.
- Caracteristici: hemiplegie contralaterală, hemisindrom cerebelos contralateral; hemianopsie omonimă contralaterală, hemianestezie contralaterală predominant profundă și astereognozie.
Aceasta este restructurarea completă a cursului 2 în format Markdown. Te rog să confirmi dacă este conform așteptărilor tale sau dacă sunt necesare ajustări suplimentare.