TROMBOZA VENOASĂ CEREBRALĂ (TVC)
1. Date generale
- Tromboza venoasă cerebrală (TVC) este o afecțiune rară, reprezentând 0.5-1% din totalul accidentelor vasculare cerebrale.
- Este o cauză importantă de AVC în rândul tinerilor.
- Prevalență: 0.22-1.57/100.000/an.
- Afectează preponderent femeile (raport ♀:♂=3:1).
- Vârsta medie a pacienților: 37 ani.
2. Localizare
- Sinusurile venoase cerebrale:
- Sinus sagital superior (64%)
- Sinus transvers (45%)
- Vene profunde (1.3-1.7%)
- Sinus cavernos (18%)
3. Fiziopatologie
Două mecanisme contribuie la alcătuirea tabloului clinic:
- Obstrucția drenajului venos cu creșterea presiunii venoase și capilare, alterarea barierei hematoencefalice (BHE) și ruptura capilarelor → leziuni parenchimatoase.
- Alterarea funcției granulatiilor arahnoide → tulburarea resorbției LCR → sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC).
4. Factori de risc
4.1. Factori de risc tranzitorii
-
Infecții:
- SNC
- De vecinătate (sfera ORL)
- Sistemice
-
Reproductivi:
- Sarcina
- Lauzia
- Anticoncepționalele orale (ACO)
-
Deshidratare
-
Mecanici:
- Traumatisme cranio-cerebrale
- Intervenții neurochirurgicale
- Puncție lombară
- Catetere jugulare, intervenții endovasculare
- Post-radioterapie
-
Medicamente:
- Anabolizante
- Terapia de substituție hormonală
- Citostatice (L-asparaginază, tamoxifen)
- Glucocorticoizi
- Litiu
- Vitamina A
- Imunoglobuline IV
- Ecstasy
4.2. Factori de risc permanenți
-
Trombofilii:
- Genetice (deficit proteină C/S, deficit antitrombină, mutația factorului V Leiden, mutația G20210A a genei protrombinei, mutația MTHFR + hiperhomocisteinemie, rezistența la proteina C activată)
- Dobândite (sindrom antifosfolipidic)
-
Boli inflamatorii:
- Vasculite
- Boala Behçet
- Lupus eritematos sistemic
- Granulomatoza Wegener
- Boala inflamatorie intestinală
- Neurosarcoidoza
-
Cancer
-
Afecțiuni hematologice:
- Anemie feriprivă
- Sindroame mieloproliferative
- Policitemie
- Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
-
Alte afecțiuni:
- Hipertiroidism
- Afecțiuni cardiace congenitale
- Sindrom nefrotic
-
Anomalii vasculare:
- Fistule durale
- Malformații arterio-venoase
85% din pacienții cu TVC prezintă minim 1 factor de risc. 15% dintre tineri nu au factor de risc identificabil; la pacienții > 65 ani acest procentaj crește la 37%. Cel mai frecvent factor de risc este reprezentat de ACO, urmat de trombofilii. Polimorfismul MTHFR este prezent la 10% din populația sănătoasă; singur nu constituie factor de risc decât asocierea polimorfismului MTHFR + hiperhomocisteinemie. Obezitatea reprezintă un factor de risc mai ales la femei care iau ACO. La pacienții > 55 ani, cel mai frecvent factor de risc este cancerul (25%).
5. Simptome clinice
5.1. Tipuri de simptomatologie
-
Simptome cauzate de hipertensiunea intracraniană:
- Cefalee
- Edem papilar
- Tulburări de vedere
-
Semne de focar:
- Deficit motor
- Afazie
- Convulsii
- Tulburări de sensibilitate
- Ataxie
- Pareze nervi cranieni
-
Encefalopatie:
- Tulburări de conștiență
- Simptomatologie multifocală
5.2. Debut
- Acut: <48 ore (40% din cazuri)
- Subacut: 48 ore - 1 lună (50% din cazuri)
- Cronic: >1 lună (7% din cazuri)
5.3. Tablou clinic
-
Cefaleea:
- Prezentă la aproximativ 90% din pacienți; la 25% poate fi singurul simptom
- Mai frecventă în TVC decât în AVCi (25-30%)
- De cele mai multe ori difuză, cu caracter progresiv (sd HIC - sinus sagital superior)
- Poate lua forma unei migrene, a unei otodinii (sinus transvers), a unei dureri retroorbitare (sinus cavernos) sau poate fi de tip thunderclap (asociere cu HSA)
-
Convulsiile:
- Prezente mult mai frecvent decât în restul afecțiunilor cerebrovasculare
- 40% în TVC vs 6% în AVCi
- Focale (infarct/hemoragie localizată)
- Generalizate (sd HIC)
- Status epileptic: 1-11%
- De obicei apar ca simptom de debut sau în primele 2 săptămâni de la diagnosticare
- Risc de dezvoltare epilepsie post TVC redus: 4-6.3%
5.4. Factori de risc pentru apariția convulsiilor
- Leziuni supratentoriale
- Scor Rankin modificat ≥3 la internare
- Tromboza de sinus sagital
- Tromboza venelor corticale
- Componenta hemoragică
5.5. Tablou clinic în funcție de localizare
-
Sinus sagital superior:
- Sindrom HIC izolat (dacă evoluția e cronică)
- Simptome psihiatrice izolate: psihoză (rar)
- Simptome de focar: hemipareză, parapareză, hemihipoestezie, hemianopsie
- Convulsii
-
Sinus transvers:
- Asimptomatic/cefalee (dacă nu este însoțită de leziuni parenchimatoase)
- Convulsii
- Sindrom piramidal contralateral
- Afazie Wernicke (dacă este afectată vena Labbe stg)
- HIC, tulburări de conștiență, pareze de nervi cranieni (dacă există extensie în sinusurile vecine)
- Cefalee, vărsături, ataxie (dacă sunt atinse venele cerebeloase)
-
Sinus sigmoid:
- Durere în regiunea mastoidiană
- Pareze nervi cranieni (VI-VIII)
-
Sistem venos profund (vene cerebrale interne, venele Rosenthal, venele Galen, sinusul drept):
- Tulburări de conștiență (edem/hemoragie talamică bilateral)
- Encefalopatie
- Deficit motor bilateral/alternant
-
Vene corticale:
- Simptome de focar
- Convulsii
-
Sinus cavernos:
- Cefalee, durere retroorbitară, chemozis, exoftalmie
- Pareze nervi cranieni (III, IV, VI, ramura oftalmică a nervului V)
- Febră
6. Investigații paraclinice
-
Imagistică:
- CT nativ + angio (secvența venoasă): în urgență
- RM + angio (secvența venoasă): gold standard
- Angiografie digitală cu substracție: cazuri neclare
- Leziuni sugestive de TVC:
- Arii de ischemie ce nu respectă teritoriul arterial
- Hemoragii juxtacorticale de dimensiuni <2 cm
- Leziuni bilaterale
- Edem/hemoragie talamică bilaterală
-
Puncție lombară:
- Caracteristici nespecifice: limfocitoză, proteinorahie ↑
- Se efectuează în cazul suspiciunii de meningită/HSA
- Contraindicată în leziuni voluminoase cu risc de angajare
-
D-dimeri:
- Nespecifici, au valoare predictivă negativă (o valoare normală în faza acută infirmă suspiciunea de TVC)
- Crescuți în faza acută, scad în dinamică, pot fi fals negativi în cefaleea izolată
6.1. Diagnostic diferențial
-
Sindrom HIC:
- HIC idiopatică (pseudotumor cerebri)
- Meningită
-
Simptome de focar:
- Vascular (AVCi, AVCh, HSD)
- Infecții (meningită, abces)
- Encefalopatie
-
Cefalee thunderclap:
- HSA, sindrom de vasoconstricție cerebrală reversibilă
-
Gravide/lauze:
- Tumori, boli demielinizante (ADEM, neuromielită optică)
-
Toxice/metabolice:
- Disecție a. cervicală, criză hipertensivă, hipotensiune craniană spontană, PRES, apoplexie pituitară, chist coloid ventricul III
-
Eclampsie/preeclampsie
7. Tratament
7.1. Obiective
- Prevenirea extinderii trombului
- Scăderea ratei complicațiilor
- Reducerea mortalității și a dizabilității
7.2. Tratament în faza acută
-
Anticoagularea:
- Obiective:
- Recanalizarea ocluziei
- Prevenirea extinderii trombului
- Prevenirea altor evenimente trombotice venoase (TEP, TVP)
- Prevenirea recurențelor TVC
- Obiective:
-
Ghidul AHA/ASA (2011) și ESO (2017):
- Recomandă administrarea parenterală de heparină nefractionată/heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) chiar și în cazul prezenței hemoragiei intracerebrale – riscul apariției unei noi sângerări este redus (intracraniene <5% și sistemice <2%)
-
Endovascular:
- Tromboliza locală
- Trombectomie mecanică cu balon
- Trombectomie mecanică pe cateter (metoda reolitică)
-
Tratamentul HIC:
- Soluții hiperosmolare (Manitol 20%, Clorură de sodiu hipertona)
- Ridicarea capului la 35 grade
- Hiperventilație (cu menținerea PCO2 = 30-35 mmHg)
-
Craniectomia decompresivă:
- Indicații: presiune intracraniană >20 cm H2O; deviere linie mediană >5 mm, risc iminent de angajare, ischemie în fosa posterioară
- Rata de succes: 50%, mortalitate: 15-18%
- Replasare flap osos: 3-6 luni
7.3. Tratamentul și profilaxia convulsiilor
- Risc scăzut de crize recurente: 4-63%
- Ghidurile actuale recomandă tratarea crizelor în momentul apariției, însă nu recomandă profilaxia de durată a crizelor decât în cazul pacienților cu leziuni supratentoriale care au avut deja o criză.
- Antiepileptic ideal: Levetiracetam (spectru larg, profil farmaceutic bun, interacțiuni minime)
- Nu există consens în legătură cu durata tratamentului; în literatură variază între 6 luni - 1 an.
7.4. Managementul pe termen lung
-
Anticoagularea în faza cronică:
- Se face trecerea la anticoagulant oral
- Ghidurile recomandă terapia cu antivitaminice K (AVK)
- Alte alternative:
- NOAC: non-inferior față de AVK, nu necesită monitorizare sau restricții de dietă
- Aspirina: aplicabilă pacienților care au terminat o cură de anticoagulante sau celor care nu tolerează sau refuză anticoagulantul oral
-
Durata anticoagulării:
- 3-6 luni: pacienții care prezintă factori de risc de TVC tranzitorii
- 6-12 luni: pacienții care prezintă factori de risc permanenți
- Toată viața: TVC recurentă, TVP/TEP după TVC, trombofilie severă
-
Risc recurență:
- TVC: 2-7%
- TEP/TVP: 4-7%
-
Sindromul de HIC cronic:
- Acetazolamida (2x500 mg/zi), furosemid – prevenirea pierderii vederii și cefaleei persistente
- Puncție lombară terapeutică
- Sunt ventriculo-peritoneal
- Stentarea stenozelor de sinus
- Fenestrarea nervului optic – salvarea vederii
-
Cefalee cronică:
- 50% din pacienți
- Trebuie exclusă TVC recurentă, stenoza venoasă
- Dacă au imagistică normală, se face puncție lombară pentru diagnostic de HIC cronic
- Topiramat - pentru cazurile care nu cedează la analgezicele obișnuite
7.5. Screeningul de trombofilie
- Nu se face în faza acută – scad tranzitor nivelele de antitrombină, proteină C și S
- Se efectuează la 2 săptămâni după sistarea tratamentului anticoagulant (AVK cresc nivelele de antitrombină și scad cele de proteină C și S)
- Nu se efectuează de rutină, ci doar la persoanele cu suspiciune înaltă: AHC de trombofilie/evenimente trombotice, APP de evenimente trombotice
7.6. Screeningul de malignitate
- Nu se recomandă efectuarea de rutină
7.7. Imagistică de control
- La 3-6 luni pentru evaluarea recanalizării
- Pentru sindromul antifosfolipidic se repetă dozarea la 12 săptămâni (necesită 2 dozări pentru confirmarea diagnosticului)
8. Prognostic
- În general este bun; 80% din pacienți se recuperează complet
- Mortalitate: 5% în faza acută, 10% pe termen lung
- Predictori de mortalitate la 30 de zile:
- Tulburări de conștiență
- Tromboza în teritoriul venos profund
- Factori ce indică un prognostic rău pe termen lung:
- Infecții SNC
- Cancer
- Hemoragie în lobul drept
- Leziuni de fosa posterioară
- Tromboza în teritoriul venos profund
- Hemoragie
- Scor Glasgow <9
- Vârsta >37 ani
- Sex masculin
- Leziuni extinse
- Convulsii
8.1. Complicații
- Cefalee persistentă
- Tulburări de vedere
- Tulburări cognitive (afectarea venelor profunde duce la abulie, deficit al funcțiilor executive, amnezie și tulburări de comportament)
- Afecțiuni psihiatrice (50% fac tulburări anxios-depresive)
8.2. Mortalitatea
- Principala cauză de deces este reprezentată de angajare cu compresia trunchiului cerebral
- Alte cauze de deces: status epileptic, infecții, TEP (foarte rar)
9. Noutăți
9.1. TVC la femei
-
Anticoncepționalele orale (ACO):
- Cea mai comună cauză de TVC la femei
- Asociate cu un risc mai mare de TVC decât de TVP, în special cele combinate
- ACO de generație nouă prezintă un risc mai scăzut, în special cele care conțin <50 mcg de etinil estradiol și o progestină de generația II (levonogestrel)
- Prezintă mai frecvent transformare hemoragică
-
Sarcina/lauzia:
- 1/3 din cazurile de TVC
- Risc de tromboză de 5x ↑ în sarcină (trimestrul III) și de 60x ↑ în lauzie (6-8 săptămâni postpartum)
- Factori de risc: infecții în timpul sarcinii, vârsta mamei ↑, hiperemeza pe perioada sarcinii
- Prezintă mai frecvent convulsii
- Tratament anticoagulant pe perioada sarcinii/lauziei: HMGG
- AVK sunt teratogene, se secretă în laptele matern, predispun la avort, hemoragii fetale sau tulburări de dezvoltare neurologică – sunt contraindicate!
- Pacientele cu APP de TVC au risc de recurență în sarcină: se recomandă profilaxia cu HGMM pe perioada sarcinii/lauziei
9.2. TVC și SARS-CoV-2
- Infecția cu SARS-CoV-2 predispune la evenimente trombotice (31%) chiar și cu profilaxie
- Particularități pacienți de pe terapie intensivă:
- Simptomele TVC sunt mascate de sedare!
- Semne ce indică angajarea: comă, pupile dilatate, areactive, instabilitate hemodinamică
- Se recomandă doza crescută de anticoagulant la pacienții din terapie cu COVID-19
9.3. Markeri inflamatori în TVC
- Titrul IL-6, proteinei C reactive (CRP) și raportul neutrofile/limfocite (NLR) la internare pot prezice agravarea pacienților:
- IL-6 > 27 pg/mL
- CRP > 33 mg/dL
- NLR > 51
- Prognostic prost la 90 zile echivalând cu un scor Rankin modificat ≥2
9.4. Utilizarea NOAC în TVC
- Noile anticoagulante orale (NOAC) au fost intens studiate în tromboza venoasă profundă și fibrilația atrială, însă studiile în TVC sunt puține și pe eșantioane mici
- NOAC sunt la fel de eficiente ca AVK, heparina și HMGG în tratamentul TVC
- Precauții NOAC:
- Vârstnici (>80 ani): risc mai mare de sângerare, se recomandă reducerea dozelor
- Cancer în stadiul de metastaze: se recomandă HMGG
9.5. Tratament endovascular combinat
- Se practică trombectomie cu stent retractabil urmată de tromboliză locală continuă cu urokinază timp de 7 zile (cu ajutorul unui microcateter)
- Este rezervat cazurilor refractare care se deteriorează rapid în ciuda tratamentului anticoagulant convențional – terapie de salvare
- Rata de recanalizare completă: 50% și parțială de 50%, care se completează în aproximativ 3-6 luni – rata de succes 100%
- Nu crește riscul de sângerare