Index Curs 3 Reumatologie
1. Algoritm de Diagnostic în Monoartrita Acută
2. Istoric & Examen Obiectiv
3. Articular vs. Periarticular
4. Bursita Prepatelară
5. Q&A
6. Artrocenteza
6.1 Indicații
6.2 Terapie Intra-articulară
6.3 Contraindicații
6.4 Complicații Potențiale
6.5 Tehnica
6.6 Control Ecografic
7. Analiza Lichidului Sinovial (LS)
7.1 Celularitate/Cristale LS
7.2 Biopsia Sinovială/Osoasă
8. Monoartrita
8.1 Cauze Comune
8.2 Cauze Rare
9. Artroza
9.1 Criterii Radiologice și Clinice
9.2 Gonartroza
9.3 Artroza de Șold
10. Artrita Septică Non-Gonococică (AS-NG)
10.1 Factori de Risc
10.2 Tablou Clinic
10.3 Diagnostic
10.4 Diagnostic Diferențial
10.5 Management
10.6 Tratament
10.7 Situații Speciale
10.8 Imagistica
11. Artrita Gonococică
11.1 Generalități
11.2 Tablou Clinic
11.3 Diagnostic
11.4 Management
12. Guta
12.1 Hiperuricemia (HU)
12.2 Consecințele HU
12.3 Factori de Risc
12.4 Evoluția Naturală a Bolii
12.5 Atacul Acut de Guta
12.6 Guta Intercritică
12.7 Guta Cronică Tofacee
12.8 Metode Imagistice de Diagnostic și Monitorizare
12.9 Diagnostic (Standard de Aur)
12.10 Analize de Laborator
12.11 Tratament Non-Farmacologic
12.12 Tratamentul Atacului Acut
12.13 Terapia Hipouricemiantă
12.14 Modalități de Prevenire a Atacurilor de Mobilizare
12.15 Medicamente Hipouricemiante Disponibile
13. Pseudoguta (Artropatia prin Depunere de CPPD)
13.1 Istoric
13.2 Examen Obiectiv
13.3 Analiza Lichidului Sinovial
13.4 Imagistica
14. Artrita Paucisimptomatică (Infecții Torpide)
14.1 Tuberculoza Articulară
14.2 Diagnostic
15. Artrita Reactivă (SpA)
15.1 Istoric
15.2 Examen Obiectiv
15.3 Diagnostic
16. Metastaze Intra-Articulare și Sarcom Sinovial
17. Sindromul RS3PE
17.1 Istoric
17.2 Examen Obiectiv
17.3 Diagnostic
18. Q&A
3. Reumatologie
1. Algoritm de Diagnostic în Monoartrita Acută
Conf. Dr. Simon Siao-pin
Clinica de Reumatologie
UMF Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca
2. Istoric & Examen Obiectiv
Cauze extra/periarticulare
- Traumatism/durere osoasă focală
- Radiografie convențională: artroză, condrocalcinoză
- HLG, VSH/CRP, acid uric
- Fractură
- Inflamație/revărsat
Artrocenteza
- Revărsat/simptome severe
- Ecografie (aspirație)
- CT sau RM (diagnostic)
- Ortopedie
3. Articular vs. Periarticular
Articular
- Structură anatomică: sinovie, cartilaj, capsulă, os subcondral
- Durere difuză/profundă
- Durere la mobilizare: activă și pasivă în toate planurile
- Tumefiere comună
Periarticular
- Structură anatomică: tendon, bursă, ligament, mușchi
- Durere focală/punctiformă
- Durere la mobilizare: activă în câteva planuri
- Tumefiere rară
4. Bursita Prepatelară
- Inflamație post-traumatică a bursei prepatelare
- Tumefiere marcată a genunchiului (fața anterioară)
- Durere surprinzător de puțin intensă
- Mobilitate articulară păstrată (± disconfort la flexia maximală)
Diagnostic
- Ecografie
- Puncție/evacuare → colorare Gram/culturi (pentru excluderea infecției)
5. Q&A
6. Artrocenteza
6.1 Indicații
- Artrită nediagnosticată cu revărsat: caracterizarea tipului de artrită (noninflamator, inflamator, septic)
- Diagnostice definitive: guta (cristale de urat), pseudoguta (cristale de pirofosfat de calciu), septic (Gram sau cultură)
- Artrită nediagnosticată fără revărsat: diagnostic definit în guta (genunchi, articulația MTP I)
- Pacienți cu diagnostic cunoscut: artrită septică (repetarea puncțiilor pentru drenaj adecvat), alte tipuri de artrită pentru ameliorarea simptomelor (cu sau fără injecție)
6.2 Terapie Intra-articulară
- Artrite inflamatorii: artrita reumatoidă, artrite induse de cristale, oligoartrite inflamatorii precoce, spondiloartropatii
- Artrite noninflamatorii: osteoartrită
- Condiții nonarticulare: tendinită, bursită, durere miofascială, injecții în punctele de declanșare, durerea umărului, epicondilită laterală (cotul tenismenului), sindromul de tunel carpian, tenosinovita de Quervain, durerea trohanterică a șoldului, bursita anserină, chistul popliteal, fasciita plantară, neuroma Morton, tendinita și bursita lui Ahile
6.3 Contraindicații
- Infecții stabilite în structuri adiacente (celulită, bursită septică)
- Septicemie
- Bariera cutanată ruptă (psoriazis)
- Tulburări de sângerare
- Artrită septică (injecția cu steroizi este contraindicată)
- Articulații greu accesibile (contraindicație relativă fără ajutor imagistic)
6.4 Complicații Potențiale
- Infecție iatrogenică (0.01%-0.05%)
- Flaring post-injecție (1-6%, durează 48 h)
- Ruptură sau slăbire a tendonului (risc mai mare în tendonul lui Ahile și fascia plantară)
- Leziuni nervoase locale
- Leziuni ale țesuturilor moi locale
- Absorbție sistemică a steroizilor (înroșire, căldură facială, transpirație)
6.5 Tehnica
- Plasarea acului la 1 cm deasupra și la 1 cm lateral de marginea superolaterală a patelei
- Acul este plasat sub patelă la un unghi de 45 de grade
6.6 Control Ecografic
7. Analiza Lichidului Sinovial (LS)
7.1 Celularitate/Cristale LS
7.2 Biopsia Sinovială/Osoasă
- Biopsia artroscopică sinovială, rareori necesară:
- Tuberculoză
- Sarcoidoză
- Amiloidoză
- Sinovită pigmentară vilonodulară
8. Monoartrita
8.1 Cauze Comune
- Artrita septică non-gonococică
- Artrita gonococică
- Guta
- Pseudoguta
- Artroza
8.2 Cauze Rare
- Artrita paucisimptomatică
- Boala Lyme
- Sarcoidoza
- Artrita reactivă
- Metastazele intraarticulare
- Sarcomul sinovial
- Sindromul RS3PE
9. Artroza
9.1 Criterii Radiologice și Clinice pentru Osteoartrită (OA)
Mâna
- Durere, dureri sau rigiditate la nivelul mâinii pentru majoritatea zilelor din ultima lună
- Îngroșare tisulară a cel puțin 2 din 10 articulații selectate
- Mai puțin de 3 articulații MCP umflate
- Îngroșare tisulară dură a cel puțin 2 articulații DIP
- Deformarea a cel puțin 2 din 10 articulații selectate
Genunchiul
Clinic
- Durere la nivelul genunchiului pentru majoritatea zilelor din ultima lună
- Crepitații la mișcarea activă a articulației
- Rigiditate matinală ≤30 min
- Îngroșare osoasă a genunchiului la examinare
- Vârsta ≥39 ani
Clinic și Radiografic
- Durere la nivelul genunchiului pentru majoritatea zilelor din ultima lună
- Osteofite la marginile articulare
- Lichid sinovial tipic pentru osteoartrită
- Vârsta ≥40 ani
- Rigiditate matinală ≤30 min
- Crepitații la mișcarea activă a articulației
Șold
Clinic și Radiografic
- Durere la nivelul șoldului pentru majoritatea zilelor din ultima lună
- ESR ≤20 mm/h
- Osteofite femurale și/sau acetabulare radiografice
- Îngustarea spațiului articular al șoldului pe radiografie
10. Artrita Septică Non-Gonococică (AS-NG)
10.1 Factori de Risc (FR)
10.2 Tablou Clinic
Istoric
- Debut acut, durere severă, febră, stare generală alterată
- Factori de risc
Examen Obiectiv
- Durere, tumefiere, căldură și roșeață
10.3 Diagnostic
Examinarea de Primă Intenție
- Artrocenteză:
- Colorare Gram, culturi
- Examen citologic (leucocite > 50.000/mm³, > 75% PMN)
- (± cristale MSU, CPPD)
- PCR pentru diverse infecții
Alte Examinări
- Hemoculturi (pozitive în 90%)
- Artrocenteză eco-ghidată
- Artrocenteză CT-ghidată
- Reacția în lanț a polimerazei (PCR) sinovială
10.4 Diagnostic Diferențial
- Alte artrite inflamatorii (ex. poliartrita reumatoidă)
- Guta/pseudoguta
- Artrite virale (ex. rubeolă, hepatită B și C, infecție cu parvovirus)
- Boala Lyme
- Artrita reactivă – spondiloartropatii
- Endocardita infecțioasă
10.5 Management Facultativ
10.6 Tratament Facultativ
10.7 Situații Speciale
- AS poliarticulară (10-19%)
- AS după artrocenteză
- AS și artrite microcristaline
- AS/HIV
- AS/abuz de droguri intravenoase
10.8 Imagistica
Radiografia Convențională (RC)
- Tumefiere a părților moi
- Lărgirea spațiului articular
- Pierderea pe segmente lungi/contigue a liniei corticale
- Prezervarea mineralizării
11. Artrita Gonococică
11.1 Generalități
- Neisseria gonorrhoeae
- Adulți tineri, mai ales femei (4:1), gravide și în perioada perimenstruală
- Infecții gonococice genitale, anale sau faringiene asimptomatice (F>B, uretrită)
- Manifestări clinice: monoarticulară, poliarticulară, sistemică (gonococemie sistemică)
- Diagnostic: clinic + Neisseria gonorrhoeae dintr-o sursă genitourinară
- Tratament de elecție: cefalosporine de generația a III-a (cefriaxonă)
11.2 Tablou Clinic
Istoric
- Febră, frison, stare generală alterată
- Artralgii/artrite/tenosinovite
- ± Uretrită
Examen Obiectiv
- Artralgii/artrite/tenosinovită migratorii
- Leziuni tegumentare pustulo/veziculare-necrotico-hemoragice
11.3 Diagnostic
Prima Examinare (de Elecție)
- Artrocenteză: colorare Gram și culturi pentru Neisseria gonorrhoeae
- Hemoculturi pentru Neisseria gonorrhoeae
- Secreție uretrală - colorare Gram: diplococi Gram negativi
- Culturi pentru Neisseria gonorrhoeae din leziunile tegumentare, uretrale, vaginale și rectale
Alte Examinări
- Screening: HIV, chlamydia
- Screening: partener
11.4 Management
12. Guta
12.1 Hiperuricemia (HU)
- Acidul uric: produs final al metabolismului purinelor
- La pH 7.4, 98% din acidul uric este sub formă de urat monosodic (UMS)
- Depășirea nivelului de saturație plasmatică (>6.8 mg/dl) favorizează precipitația cristalele de UMS
- HU: urat seric >6.8 mg/dl
- Majoritatea cazurilor de gută primară: excreție renală suboptimală a acidului uric (>80%)
12.2 Consecințele HU
- Artrită: atacuri recurente de inflamație articulară și/sau periarticulară ± tofi (depozite cristaline de UMS)
- Nefrolitiaza urică
- Nefropatia uratică cronică: depunerea cristalelor de UMS în interstițiul renal
- Nefropatia acută prin cristale de acid uric: insuficiență renală acută oligo-anurică prin precipitația cristalelor de acid uric și obstrucționarea fluxului urinar în tubii renali/colectori
12.3 Factori de Risc
- HU
- Genetici
- Sex masculin și vârstă
- Dietă
- Consumul excesiv de alcool
- Diuretice
- Insuficiență renală cronică
- Sindrom metabolic (HU, HTA, obezitate, dislipidemie, rezistență la insulină)
12.4 Evoluția Naturală a Bolii
HU Asimptomatică
- HU fără artrită, tofi sau nefrolitiaza urică
- Proporție redusă de pacienți cu HU vor dezvolta boala
- “Guta subclinică”: depozitele de UMS demonstrate imagistic (ecografie, DECT)
Atacul Acut de Guta
- Inflamație rapidă (sub 24 h) a articulațiilor
- Debut brusc, durere extrem de severă, monoarticular (85% la debut)
- Simptome generale: febră, frison, stare de rău
- Remite spontan în 3-10 zile
Guta Intercritică
- Intervalele asimptomatice dintre atacurile acute devin mai scurte în timp
- Cristalele de MUS pot fi prezente și în articulațiile asimptomatice
Guta Cronică Tofacee
- După ≥10 ani de gută acută intermitentă (la pacienți netratați)
- Fond dureros cronic, atacuri acute suprapuse
- Tendință de afectare a membrelor superioare
- Prezența tofilor
12.5 Metode Imagistice de Diagnostic și Monitorizare
Radiografia Convențională (RC)
- Eroziuni la distanță de articulație, aspect punched out, margini sclerotice
- Spatiu articular prezervat până în stadiile avansate
Ecografia
- Decelarea precoce a depozitelor tofacee, eroziunilor, sinovitei
- Semnul dublului contur
12.6 Diagnostic (Standard de Aur)
- Analiza LS: prezența cristalelor de MUS (aciculare, birefringenta negativă în lumina polarizată)
12.7 Analize de Laborator
- Acid uric seric: evaluare după rezoluția totală a atacului
- VSH crescut, leucocitoză, trombocitoză reactivă
12.8 Tratament Non-Farmacologic
- Scădere în greutate
- Evitarea alimentelor cu conținut purinic ridicat
- Reducerea alcoolului
- Managementul sindromului metabolic
12.9 Tratamentul Atacului Acut
- Colchicină, AINS, corticosteroizi (p.o. sau injecții intraarticulare)
- Molecule noi: canakinumab, anakinra, rilonacept
12.10 Terapia Hipouricemiantă
Indicație
- Atacuri recurente (≥2/an), tofi, artropatie cronică, litiaza renală urică
Obiectiv Terapeutic
- Urat seric ≤6 mg/dL (≤5 mg/dL pentru gută severă)
Precauții
- Începerea terapiei poate precipita un atac acut
12.11 Modalități de Prevenire a Atacurilor de Mobilizare
- Inițiere la 2-4 săptămâni după rezoluția completă a atacului
- Doze mici de început, creștere progresivă
- Profilaxia atacurilor: doze mici de colchicină sau AINS pentru 6 luni
12.12 Medicamente Hipouricemiante Disponibile
- Alopurinol (milurit): prima linie, doza maximă 900 mg
- Febuxostat: în caz de eșec cu alopurinol, doza maximă 120 mg
13. Pseudoguta (Artropatia prin Depunere de CPPD)
13.1 Istoric
- Debut acut mono- sau oligoarticular
- Precedat de traumatisme, chirurgie, IMA etc.
13.2 Examen Obiectiv
- Cel mai adesea genunchiul, dar și gâtul mâinii, articulații MCF, umeri, coate
13.3 Analiza Lichidului Sinovial (LS)
- L 15-30.000/mm³, PMN 90%
- Cristale CPPD (birefringență pozitivă slabă)
13.4 Imagistica
- Radiografie: condrocalcinoză
- Ecografie: semnul pseudo-dublului contur
14. Artrita Paucisimptomatică (Infecții Torpide)
14.1 Tuberculoza Articulară
- Infectie cronică, durere articulară
14.2 Diagnostic
Prima Examinare
- Artrocenteză: bacili acido-alcoolorezistenți, colorare Ziehl-Neelsen
- Hemoculturi
Alte Examinări
- Biopsie sinovială: cultura din material bioptic, granulom cazeos
15. Artrita Reactivă (SpA)
15.1 Istoric
- Interval de latență între episodul infecțios și debutul artritei
- Infectie enterală sau genito-urinară
15.2 Examen Obiectiv
- Mono-oligoartrită asimetrică
- Dactilită
- Conjunctivită, uveită anterioară
- Keratoderma blennorrhagica
- Balanita circinată
15.3 Diagnostic
Prima Examinare
- Screening urinar pentru Chlamydia
- Coproculturi
- Serologie pentru Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Chlamydia
Alte Examinări
- Testare HLA-B27
16. Metastaze Intra-Articulare și Sarcom Sinovial
17. Sindromul RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema)
17.1 Istoric
- Poliartrită/monoartrită cu debut acut la bărbați ≥50 ani
17.2 Examen Obiectiv
- Sinovită
- Edem important al dorsului mâinii și/sau piciorului
- Biologic: sindrom inflamator pozitiv, disimunitar absent
17.3 Diagnostic
Prima Examinare
- VSH și CRP crescute
- FR seric negativ
Management
- Corticoterapie în doze mici (prednison 10-15 mg/zi)
- Screening neoplazic
Alte Examinări
- Radiografie: fără eroziuni
18. Q&A
- Majoritatea pacienților cu gută sunt alcoolici.
- Majoritatea pacienților cu hiperuricemie vor suferi de gută.
- Orice cauză care determină o creștere/scădere rapidă a uricemiei poate declanșa un atac acut de gută.
- Pseudoguta apare îndeosebi la persoanele peste 65 ani.
- Artritele microcristaline sunt boli acute.
- Femeie tânără, 38 ani, durere și tumefiere la nivelul încheieturii mâinii după curățarea zăpezii, diagnostic?
- Crizele acute de gută și pseudogută pot fi mono- și/sau poliarticulare.
- Pacient cu artrită acută de genunchi, examenul piciorului sugerează diagnostic de?
- Femeie vârstnică, durere cronică la nivelul umerilor, revărsat hemoragic, diagnostic?
- Cel mai bun test diagnostic pentru gută este artrocenteza/examinarea lichidului sinovial.
- Fără analiza lichidului sinovial diagnosticul de gută nu se poate stabili.
- Identificarea cristalelor de CPPD (extraleucocitare) în lichidul sinovial sugerează diagnostic de pseudogută.
- Localizarea anatomică a unei monoartrite este un predictor pentru tipul de microcristale (MSU/CPPD).
- Radiografia convențională permite identificarea pacienților cu gută cronică.
- Condrocalcinoza este localizată, în mod clasic, la nivelul simfizei pubiene.
- Dacă în cursul unei artrite acute uricemia este normală, diagnosticul de gută este exclus.
- Tratamentul unui atac acut este același pentru toate artritele microcristaline.
- În cursul unui atac acut de gută trebuie întreruptă administrarea de alopurinol.
- Tratamentul hipertensiunii arteriale poate ajuta la controlul hiperuricemiei.
- Colchicina (în doze mici) este medicamentul de primă linie în profilaxia atacurilor acute.
- Terapia hipouricemiantă trebuie inițiată după un prim atac acut.
- Ținta terapeutică a terapiei hipouricemiante este urat seric ≤6 mg/dL.
- Tratamentul hipouricemiant poate duce la dispariția tofilor gutoși.