CURS 1

APARAT RESPIRATOR

1. Notiuni de anatomie radio-imagistica
2. Imaginea toracia normala (radiologie)
3. Semiologia peretelui toracic si a diafragmei
4. Sindromul parietal
5. Semiologie radiologica in PA pentru opacitatile pleuro-pulmonare
6. Hipertransparente pulmonare circumscrise

Obiective

1. Recunoasterea unei imagini radiologice toraco-pulmonare normale
2. Identificarea modificarilor patologice parietale și diafragmatice

1. Notiuni de anatomie radio-imagistica

Terminologie radiologica toraco-pulmonara

• Opacitate: structură cu densitate ↑; Rx: negru, Rgr: alb
• Transparenţă: structură cu densitate ↓ (aer); Rx: alb, Rgr: negru
• Imagine mixtă: asocierea celor două

Terminologie imagistica CT toraco-pulmonara

• Densitati normale: de parti moi, lichidiene, osoase, aerice de tip pulmonar

Cutia toracica

• Căile respiratorii inferioare cuprind traheea, arborele bronşic și parenchimul pulmonar, cu structurile aferente: pleurele, vasele pulmonare, vasele limfatice și inervaţia acestor structuri.
• Din punct de vedere didactic toracele este format din conţinător (cutia toracică, diafragma și mediastinul care separă cei doi plămâni) și conţinut (cei doi plămâni).

Torace anatomie

• Peretele toracic este format din scheletul osos (opacitati osoase caracteristice), musculatura intercostală, musculatura toracică anterioară și posterioară și tegumentul cu stratul grăsos subcutanat (opacitati de parti moi, grasimea transparenta redusa).
• Examinările radio-imagistice pulmonare uzuale (radiografia, radioscopia, CT) se efectuează cu pacientul în apnee după inspir profund.

Structura parietala: 2,3,4,5 nu se vad radiologic iar la CT 3,4,5, daca sunt normale

1. M. Intercostali
2. Fascia endotoracică
3. Grasimea endotoracică
4. Pleura parietală
5. Pleura viscerală

Raportul hemidiafragmului drept cu arcurile costale anterioare radiologic

• În expir: la nivelul arc costal anterior IV-VI
• În inspir: la nivelul arc costal anterior VI-VII

Pleura

• Înveleşte cei doi plămâni, având o componentă parietală şi o componentă viscerală.
• Cavitatea pleurală normală conţine o fină lamă de lichid, cu grosime de 0,02mm (invizibilă la explorările imagistice).

Cavitatea pleurala

• Radiologic scizurile în PA: Este vizibila numai scizura orizontala
• Uneori se vede scizura lobului azigos (scizura suplimentara)

CT fereastra de plaman (reformatari in plan sagital)

• Scizurile la CT: plan axial reformat in plan coronal
• Cavitatea pleurală normală conţine o fină lamă de lichid, cu grosime de 0,02mm (invizibilă la explorările imagistice).

Proiecţia sinusurilor costo-diafragmatice si a plamanilor

• Profil Dr, profil Stg, frontală

Plămânii

• Constituiţi din parenchimul pulmonar, arborele bronşic, vasele pulmonare (artere, vene, limfatice) şi nervi, toate susţinute de interstiţiul pulmonar.

Lobi pulmonari

• Plamanul drept radiologic: lobii sunt formaţi din segmente şi subsegmente
• Plamanul stang radiologic: 4,5 = LINGULA, 1/2 +3 = CULMEN

Traheea şi arborele bronşic

• Asigură circulaţia aerului în dublu sens, spre/şi dinspre zonele de schimb gazos.
• Bifurcaţia traheei (carina) în cele două bronhii principale se proiectează la nivelul articulaţiei condrosternale a arcului costal anterior II.

Generatiile diviziunii bronsice

• Arborele bronşic: Denumirea diferă în funcţie de generaţii
  • Bronhii (generaţiile 2-4), bronhiole (generaţiile 5-8, 9-15), bronhiola terminală (generaţia 16), bronhiola respiratorie (generaţiile 17-19), ductele alveolare (generaţiile 20-22), sacii alveolari cu alveolele (generaţia 23).

Lobulul pulmonar (primar) normal la CT

• Artera centrilobulara: sageata alba
• Vene perilobulare: varfuri de sageata

Diametre ale parenchimului pulmonar

• Alveola: 0,1- 0,3 mm
• Acinul: 5- 8 mm (lobulul primar Miller)
• Lobulul secundar Miller: 10- 20 mm / 20-30mm (se vede radiologic)

Comunicări normale

• Între sacii alveolari = porii Kohn
• Între sacii alveolari şi bronsiolele respiratorii = canalele Lambert
• Între bronsiolele respiratorii

Zonele funcţionale pulmonare

• Traheea … bronșiola terminală = zona conductoare
• Bronsiolele respiratorii = zona de tranziţie
• Canale alveolare, saci alveolari, alveolele = zone de schimb gazos

Vascularizaţia funcţională

• Arterele pulmonare: hil arterial > parabronsice > membrana alveolo-capilară
• Venele pulmonare: perilobular > septe interlobulare > parabronsic subsegmentar > hil venos > atriul stâng

Vascularizaţia nutritivă şi limfatică

• Arterele: aorta toracică (D5-D6), artere bronșice (stg: 2, dr: 1)
• Venele: vena bronsică stg, vena brahiocefalică, vena bronsică dr, vena azigos
• Limfaticele: reţea subpleurală, septe perilobulare, septe intersegmentare, ganglionii hilului

Interstitiul pulmonar

• In mod NORMAL NU SE VEDE nici pe radiografie nici la CT

2. Imaginea radiologica toracia normala

Terminologie radiologica toraco-pulmonara

• Opacitate: structură cu densitate ↑; Rx: negru, Rgr: alb
• Transparenţă: structură cu densitate ↓ (aer); Rx: alb, Rgr: negru
• Imagine mixtă: asocierea celor două

Opacitati normale-terminologie

• Opacitate hidrica (opacitate de parti moi): aspectul normal al mediastinului si organelor subdiafragmatice; prin ea se vad structurile osoase.
• Opacitate osoasa sau calcara: opacitatea scheletului toracic (cea mai intensa opacitate din corpul uman)
• Opacitate metalica: obiecte metalice de pe filmul radiografic

Imagine radiologica

• Radioscopie: imagine in miscare (dinamica)
• Radiografie: imagine statica

Radioscopia toracică (Rx normala)

• Transparenta aerica
• Transparenta pulmonara
• Transparenta aerica (bula de gaz a stomacului)
• Opacitate hidrica sau de parti moi
• Opacitate hidrica
• Transparenta aerica traheala
• Opacitate costala

Radiografia toracica normala (Rgr)

• Aceeasi terminologie ca si la radioscopie

Aspectul toraco-pulmonar normal radiologic

• Imaginea Toracica Normala

Imaginea toracică normală

1. Torace frontal, incidenţă PA (standard)
2. Torace frontal incidenţă AP (la pacienti in decubit dorsal sau pt fracturi costale pe arcuri posterioare), dar iradiaza sanul si maduva hematogena a sternului
3. Torace de profil: TD, TS
4. Torace oblic: OAD, OAS (in general pentru cord)

Frontal PA-sex masculin

• Evaluam:
  1. Cutia toracica (schelet + partile moi), diafragma
  2. Campurile pulmonare (transparenta + desenul pulmonar + sinusuri costo-diafragmatice laterale)
  3. Silueta mediastinului

Frontal PA- sex feminin

• Sumatie cu proiectia sanilor
• Camera de gaz a stomacului sub diafragm = pozitie de ortostatism

Analiza rgr. PA

1. Configuraţia și simetria toracelui
2. Scheletul și părţile moi toracice
3. Opacitatea cordului (silueta mediastinala)
4. Diafragma și camera de gaz a stomacului
5. Sinusurile costo-diafragmatice laterale (sa fie la fel de adanci)
6. Transparenţa pulmonară (sa fie simetrica)
7. Vascularizaţia pulmonară (pozitia hilurilor si desenul pulmonar)
8. Pleura și scizurile (pleura nu se vede, scizura orizontala DA)

Rgr. PA

• PA în inspir profund: Diafragmul drept la nivelul arc costal anterior V-VI
• PA în expir: Diafragma proiectata în inspir profund la arcul costal anterior VI- VII

Rgr in expir de fata, PA

• Transparenta pulmonara este mai redusă
• Silueta mediastinala este mai larga
• Vasele pulmonare sunt mai accentuate (arterele)
• Hemidiafragma dreapta este la nivel mai inalt (arc costal anterior IV-V-VI)
• Volumul pulmonar si toracic mai reduse

Regiunile pulmonare PA-terminologie

• Opacitatea mediastinala = Silueta mediastinala
  • Doua arcuri (contururi) in dreapta: arc I format de conturul venei cave superioare, arc II format de conturul atriului drept
  • Trei arcuri in stanga: arc I format de butonul aortic, arc II format de conul arterei pulmonare si urechiusa atriului stang, arc III format de conturul ventriculului stang

Anatomie radiologica PA: silueta mediastinala

• arc I: VCS
• arc II: AD
• arc I: buton aortic
• arc II: a. pulm + urechiusa AS
• arc III: VS

Indici, repere și măsurători în PA

• Traheea: 15-18 mm pe 3-4 vertebre
• Butonul aortic: 1,5 - 2 cm, sub extremitatea int. a claviculei stg.
• Cordul: 1 / 3 din hemidiafragmul dr. și 1 / 2 din hemidiafragmul st.
• Bifurcaţia traheei: 70º (rgr. cu raze dure) la D5
• Hemidiafragma dreapta: mai sus cu 1,5-2 cm decât cea stângă
• Sinusurile costo-vertebrale laterale: unghiuri ascuţite

Profil TD

• Structuri cu opacitate: Coloana vertebrala dorsala, Cordul si hilul pulmonar, Hemidiafragmele
  • drept (nu este acoperit de cord, se vede pe toata lungimea antero-posterioara)
  • stang (este acoperit de cord anterior)
• Structuri cu transparenta: Spatiul retrocardiac = dreptunghiular, Spatiul retrosternal = triunghiular, Sinusurile costo-diafragmatice anterioare si posterioare = unghiuri ascutite

Analiza rgr. de profil

• Scheletul toracic
• Diferenţierea celor două cupole diafragmatice
• Sinusurile posterioare și anterioare
• Opacitatea cordului
• Spaţiul retrosternal
• Spaţiul retrocardiac
• Hilurile
• Traheea, bronsiile lobare superioare și scizurile

Măsurători și repere pe rgr. profil

• Diametrul antero-posterior toracic: 22-25 cm
• Aorta descendentă proximal: 2,5 - 3 cm
• Scizura oblică: D3 partea cea mai anterioară a diafragmului
• Scizura orizontală: de la mijlocul scizurii oblice dreapta peretele toracic anterior

Opacitati patologice-terminologie

• Opacitatile sau transparentele patologice pot fi localizate (sau cu apartenenta la): peretele toracic, pleura si cavitatea pleurala, plaman, mediastin

Opacitati patologice-terminologie

• Opacitate toracica: se localizeaza in plaman, sau pleurala sau peretele toracic si se compara cu intensitatea mediastinului
• Opacitate osoasa sau calcara: opacitatea se compara cu intensitatea costelor si inseamna o structura cu depuneri calcare
• Opacitate metalica: obiecte metalice din corp (corp strain inghitit sau aspirat) sau de pe suprafata corpului
• Opacitate sistematizata: opacitate localizata in plaman, care respecta un teritoriu anatomic (lob, segment, subsegment)

Opacităţi patologice - descriere

• Localizare: plaman dr /stg, lobi, segmente sau cavitate pleurala sau perete toracic
• Număr: unica, multiple, uni/bilaterale
• Formă: sistematizata sau nesistematizata (in plamani), cele nesistematizate: nodulara, polilobulata
• Dimensiuni: se masoara pe filmul radiografic sau pe imaginea digitala
• Contur/delimitare: neta, neta și lineara (delimitata de pleura sau scizura), difuza, slab delimitata, invadanta, cu prelungiri radiare in jur, regulat, neregulat, policiclic

Opacităţi patologice- descriere

• Structură: omogenă / inomogenă
• Natura: grasoasa, hidrică (sau de parti moi), calcară
• Intensitatea: >, <, = cordul sau cele calcare se compara cu coastele
• Raporturi: cu structurile din jur (impingere sau tranctiune)
• Dinamică: cresc, se micsoreaza, dispar

Raporturi cu elementele învecinate

• Nemodificate
• Modificate prin: Tracţiune (aderenţe fibrocicatriciale), Aspiraţie (atelectazia), Dislocare (impinse in partea opusa)

Volumul pulmonar și toracic

1. Nemodificat în pneumonie
2. Micșorat (atelectazie)
3. Mărit în emfizemul pulmonar sau tumori masive pulmonare

Transparente patologice -terminologie

• se compara intensitatea ei cu transparenta plamanului normal si se evalueaza desenul pulmonar de la nivelul transparentei patologice; poate fi:
  • hipertransparenta (transparenta mai mare decat plamanul normal in inspir)
  • imagine mixtă: transparenta +opacitate (hidro-aerice)
  • hipotransparenta /voalare: transparenta pulmonara mai redusa = opacitate slaba

Transparente patologice-terminologie

• Hipertransparenta pulmonara difuza (prea mult aer retinut in plaman) = emfizemul pulmonar: are desen pulmonar
• Hipertransparenta circumscrisa (localizata): fara desen pulmonar, Cauze: in plaman (cavitate cu aer, bronsii dilatate cu aer), in pleura (pneumotorace), in mediastin (pneumomediastin)

Transparente patologice-terminologie

• Hipotransparenta pulmonara difuza: transparenta pulmonara normala este redusa (are desen pulmonar dar este patologic sau interstitiul pulmonar devine vizibil)

Transparente patologice (hipertransparente) - descriere

• Localizare: circumscrisa sau difuza
• Număr de leziuni circumscrise
• Dimensiuni la cele circumscrise
• Contur sau Delimitare la cele circumscrise: perete subtire/gros
• Structură: cu sau fara desen pulmonar
• Raporturi: cu structurile din jur
• Dinamică: comportament (se mareste/ se reduce/ se modifica continutul)

3. Semiologia peretelui toracic si a diafragmei

RGR PATOLOGIC AL CUTIEI TORACICE:

• structurile osoase cu forma si structura modificate
• musculatura +/- tesut subcutanat cu grosime anormala (abcese, tumori)
• diafragma ascensionata prea mult, sau imobil/hipomobil cu fazele respiratorii; colectii lichidiene inchistate in pleura diafragmatica aparent ascensioneaza diafragma
• mediastinul poate avea contururi anormale si dimensiuni crescute focal (patologie mediastinala si cardio-vasculara, colectii pericardice)

Modificări de formă a toracelui

• Normal: normostenic, astenic (longilin), hiperstenic (picnic)
• Patologic: cifo-scoliotic, cifotic, emfizematos, paralitic, torace excavat, torace în carenă (opusul celui excavat), postchirurgical (toracoplastie, pneumectomie)

Torace patologic

• Cifo-scoliotic: Modificari ale coloanei toracale, torace asimetric, mediastin repozitionat variabil, sinusuri costo-diafragmatice asimetrice
• Torace emfizematos- rgr: Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta), Cresc toate diam. cutiei toracice (rgr de fata si profil), Orizontalizarea arcurilor costale posterioare (rgr de fata), Lărgirea spaţiilor intercostale (rgr de fata), Aplatizarea diafragmelor (rgr de fata), Cord verticalizat (rgr de fata), Marirea transparentei si a spatiului retrosternal si retrocardiac (pe rgr de profil)
• Torace emfizematos: Diafragmul sub arcul costal ant.7, normal 7

Modificări costale diverse

• Spina ventosa, sinostoza, oedostoza, fractura, coasta cervicala, hipoplazie, coasta bifida

Semiologie costala

• Coasta cervicala: atasata de vertebra C7, unilaterala de obicei
• Hipoplazie costala: atasata de vertebra D1, unilaterala, ii lipseste arcul anterior
• Coasta bifida: capatul anterior se bifurca
• Sinostoza coastala: doua coaste unite prin structura osoasa (de obicei arcuri anterioare)
• Oedostoza costala: balonizarea osului la nivel focal
• Fractura costala: intreruperea continuitatii osoase(traiect transparent)
• Spina ventosa: os balonizat cu centru transparent (tbc osos)

Semiologie diafragmatica

• Modificari de forma a diafragmului: Festoane pleuro diafragmatice = linii opace intre pleura diafragmatica si plamanul adiacent (de obicei inflamatorii vechi), Relaxare diafragmatica partiala = contur ondulat, Eventratie partiala (aspect de cocoasa de dromader) sau totala = nu se intrerupe diafragmul, Hernii diafragmatice hiatale dobandite sau congenitale = prin orificii preexistente respectiv perete slabit, Rupturi diafragmatice = intreruperea traumatica a continuitatii cu ascensionarea organelor subdiafragmatice in torace

Modificări diafragmatice frecvente

• feston, Relaxare focala partiala, Eventratii partiale(cocoasa de dromader), sau totale frecvent pe stg, Hernii diafragmatice dobandite sau congenitale, Ruptura diafragmatica

Hernii hiatale gastrice

• prin alunecare, prin rostogolire

hernia diafragmatica prin alunecare

• Hernia diafragmatica gastrica = Opacitate proiectata in opacitatea mediastinala, fara bula de gaz subdiafragmatic

Profil TS

• Hernia hiatala = Opacitate retrocardiaca

Hernie hiatala gastrica perforata

• • pneumomediastin

Hernii congenitale

• hernie prin spaţiul Bochdalek (frecvent postero-laterală stângă, congenitală, poate conţine oment, grăsime, splină sau rinichi)
• hernia prin spaţiile Morgagni sau Larrey (retroxifoidiene paramediane, frecvent în dreapta, manifestate radiografic ca opacitate în unghiul cardio-frenic cu conţinut de grăsime sau intestinal)

DEFECT DIAFRAGMATIC congenital LARG IN STG

• stomac si anse intestinale herniate in hemitoracele stg, mediastinul dislocat spre dreapta, asociaza hipoplazie pulmonara stg

Ruptura traumatica de diafragm stg (accident de motocicleta)

• Stomac deplasat in hemitoracele stg

Diafragm patologic

• mult ascensionat: peste 2 cm diferenta dr-stg
• Normal: diferenta dreapta – stanga este de 1,5cm-2cm

Ascensiunea unui hemidiafragm

• Cauze:
  1. Paralizie unilaterala de nerv frenic (semnul Balanţei)
  2. Colecţie închistată în pleura diafragmatică → ecografie
  3. Hepatomegalie tumorală sau nu, splenomegalie → ecografie

Paralizia unilaterala de nerv frenic

• Semnul balantei = in inspir hemidiafragma normala coboara si cea patologica urca
• Examinare radioscopica in inspir

Semnul balantei

• In inspir: hemidiafragma normala coboara si hemidiafragma paralizata urca
• In expir: in expir hemidiafragma normala urca si cea patologica revine la pozitia initiala
• Mecanismul fiziopatologic = in inspir creste presiunea intraabdominala care impinge diafragma patologică spre cranial

Mobilitate redusă a unui hemidiafragm

• Diagnostic radioscopic: excursia diafragmului este prea mica,
• Două radiografii: în inspir și în expir (excursia diafragmului redusa)
  • cauze: aderenţe masive pleurale, inflamaţii supra sau sub diafragmatice, simfiza costo-diafragmatică
  • semnul mișcării în balama

Simfiza costo-diafragmatică

• Mişcarea în balama: unghiul costodiafragmatic se deschide cu miscare rigida in inspir asemeni unei carti sau balamale si la fel rigid se inchide in expir
  • inspir
  • expir
  • Simfiza costo-diafragmatica = aderenta intre foita pleurala laterotoracica si cea diafragmatica

4. Sindromul parietal

Sindrom parietal

• Semne radiologice pentru un proces expansiv în peretele toracic,
• in afara foiţelor pleurale.
• Cauze: abces parietal, hematom, tumori benigne sau maligne

Proces expansiv parietal: Nu depaseste grasimea endotoracica dar o disloca

1. Pleura parietala si viscerala
2. Grasimea endotoracica
3. Procesul expansiv

Procese tumorale parietale

• Radiologic:
  1. Dezvoltare spre interiorul cutiei toracice
  2. Dezvoltare spre exterior
  3. În toate incidenţele nu poate fi disociată de peretele toracic
  4. Opacitate net sau fluu delimitată în funcţie de incidenţă
  5. Afectare costală (osteoliza) = proces malign
  6. Se mişcă cu coastele (radioscopic)
  7. Nu au bronhogramă aerica

Aspectul radiologic dupa localizare

• In Incidenta PA opacitatea se proiecteaza in campul pulmonar sau latero-toracic

Tumoră parietală

• Pe rgr profil se vede ca apartine de peretele anterior sau posterior
• Radiografie de fata

Procese tumorale parietale

• Ecografic: aspect parenchimatos ecogen si/sau necrotic central (hipoecogen) cu vascularizatie prezenta/redusa/absenta.
• CT +S.C: densitate de parenchim, cu priza de contrast variabila cu histopatologia +/- distructii costale
• IRM +S.C: detalii in plus de CT privind partile moi si delimitarea spre pleura

Tumoră parietală

• CT +S.C. fereastra de mediastin, la nivel toracal superior:
  • Condrosarcom de perete toracic anterior drept: formatiune parietala toracica anterioara dreapta, hipo/izodensa cu musculatura, cu priza de contrast inomogena, ce protruzioneaza in cavitatea toracica

Osteosarcom sternal cu invazie mediastinala

• CT +S.C, achizitie initiala (plan axial), sectiune la nivelul crosei aortice, fereastra de mediastin
• CT + S.C., reformatare in plan sagital la nivel sternal, fereastra de mediastin

Osteosarcom sternal cu invazie mediastinala

• Formatiune parenchimatoasa izo si hipodensa cu priza de contrast inomogena localizata sternal; formatiunea se extinde in mediastinul anterior (superior, mijlociu si inferior) si in partile moi musculare si subcutanate anterioare. Fara invazia vaselor si a cordului

5. Semiologie radiologica in PA pentru opacitatile pleuro-pulmonare

SEMNE RADIOLOGICE in PA pentru opacitatile pulmonare

• Semnul siluetei
• Semnul unghiului de racordaj (Bernou)
• Semnul bronhogramei aerice
• Semnul alveologramei

Opacităţi pulmonare

• Semne radiologice în PA:
  1. Semnul siluetei: două opacităţi cu intensitati asemanatoare aflate in contact isi sterg conturul la locul de contact (se va forma o opacitate cu siluetă comuna celor doua)
  2. Semnul unghiului de racordaj (Bernou): O opacitate in contact cu peretele latero-toracic sau cu opacitatea mediastinala și care formeaza un unghi ascutit la locul de contact, semnifica apartenenta opacitatii la plaman; daca unghiul format este obtuz apartenenta opacitatii este la pleura sau peretele toracic

Semne radiologice -opacităţi

• s. Bernou
• s. siluetei

Opacităţi pulmonare

• 3. Semnul bronhogramei aerice: sunt vizibile bronhiile cu aer (sindrom de umplere alveolara, ex pneumonia)
• 4. Semnul alveologramei: sunt vizibile arii transparete mici cu forme rotunde (pneumonie în resorbţie)

Opacităţi pneumonice

• S. bronhogramei aerice
• S. alveologramei

Opacitate de lob superior stang cu bronhograma aerica

6. Hipertransparente pulmonare circumscrise

Hipertransparenţe pulmonare circumscrise (localizate)

Prezentarea cazurilor pentru examen

Imaginea Radiografica

1. Tehnica de examinare folosita in imagine
   • Ex: radiografie toracica de fata incidenta PA, sau profil dr sau stg
2. Aprecieri asupra tehnicii radiografice
   • Ex: imagine centrata sau descentrata, sinusurile costodiafragmatice nu sunt prinse in imagine, etc
3. Descrierea patologiei + diagnostic

Imaginea CT

1. Tehnica de examinare folosita in imagine
   • Ex: CT toracic + S.C, CT toracic nativ, CT cerebral nativ, CT cerebral + S.C, etc
2. Fereastra utilizata (plaman, mediastin, creer, os)
3. Nivelul sectiunii
   • Ex. CT toracic, sectiune la nivelul crosei aortice, la nivelul bifurcatiei traheale, la nivel pulmonar bazal, etc
   • in plan axial sau reformatari in plan coronal sau sagital sau reconstructii 3D
4. Descrierea patologiei + diagnostic
5. Ceva ceva