TONUSUL MUSCULAR
1. Definiție
- Tonusul muscular: Starea permanentă de contracție alternativă a aproximativ 25 – 30% din totalul fibrelor musculare ale unui mușchi (chiar și în repaus există un tonus de repaus).
- Este un servo-mecanism care facilitează inițierea unei mișcări rapide sau adoptarea/menținerea unei posturi particulare.
- Există grupe musculare implicate mai intens din punct de vedere al tonusului muscular (ex: musculatura antigravitațională, mușchii maseteri).
2. Mecanismele de control ale tonusului muscular
2.1. Controlul spinal
- Fusul neuro-muscular: Principalul reglator al tonusului muscular.
- Receptor proprioceptiv specializat pentru detectarea întinderii musculare, paralel cu fibrele musculare striate.
- Compus din aproximativ 10 fibre musculare numite fibre intrafusale, cu caracter embrionar și caractere striate (contractile) numai la capete, învelite într-o capsulă conjunctivă care se inserează pe endomisiumul fibrelor musculare obișnuite (extrafusale).
- Fibrele intrafusale sunt de două tipuri:
- Fibre în sac nuclear: Nucleii sunt adunați în zona centrală a fibrei.
- Fibre în lanț nuclear: Nucleii sunt înșirați în lanț de-a lungul fibrei.
2.2. Inervația fusului muscular
- Inervația senzitivă:
- Fibre senzitive primare, anulo-spiralate, care înfășoară regiunea centrală a ambelor tipuri de fibre intrafusale; de tip Ia, cu viteză mare de conducere; detectează variația în lungime și viteza întinderii mușchiului adiacent.
- Fibre senzitive secundare, în buchet, localizate la nivelul capetelor contractile ale fibrelor intrafusale; de tip II; sesizează alungirea instantanee a fibrelor musculare.
- Inervația motorie:
- Prin fibre motorii gamma, subțiri (diam. = 3-6 microni), destinate exclusiv fusurilor neuro-musculare și care se termină în placă neuro-motorie distinctă la nivelul porțiunii contractile a fibrelor intrafusale în sac nuclear și ca terminații mai puțin distincte la nivelul capetelor striate ale fibrelor intrafusale în lanț nuclear.
3. Reflexul miotatic (tonigen sau de întindere)
- Are scopul de a menține constantă lungimea mușchiului fiind suportul controlului spinal al tonusului muscular.
- Fibrele senzitive de la nivelul fusului neuro-muscular transmit potențiale de acțiune generate de întinderea activă sau pasivă a mușchiului spre măduvă (motoneuronul alfa corespunzător mușchiului respectiv) 🡪 determinând ajustarea lungimii mușchiului.
- Lezarea arcului reflex miotatic la oricare nivel determină hipotonie.
- Reflex miotatic pozitiv: Întinderea mușchiului determină o rată crescută de descărcare a potențialelor de acțiune prin fibrele senzitive inducând prin motoneuronul alfa contracția mușchiului cu scurtarea lui.
- Reflex miotatic negativ: Scurtarea (contracția) mușchiului determină o rată scăzută de potențiale de acțiune prin fibrele senzitive inducând relaxarea mușchiului cu alungirea lui.
4. Sistemul (bucla) gamma
- Sensibilitatea fusului ca receptor depinde de gradul de întindere al acestuia, grad de întindere care trebuie ajustat în permanență la gradul de întindere al mușchiului subiacent (ex: adoptarea unei posturi sau o mișcare voluntară).
- Acțiune facilitatoare: Activității tonice prin creșterea tensiunii intrafusale.
- Realizare: Prin motoneuronii gamma din cornul medular anterior (destinați capetelor contractile ale fusurilor neuro-musculare) 🡪 ajustarea lungimii fusurilor în funcție de necesități.
5. Circuitul Renshaw (inhibiție recurentă)
- Alcătuit dintr-o colaterală recurentă desprinsă din axonul motoneuronului alfa imediat după ieșirea din cornul anterior care face sinapsă cu un neuron intercalar inhibitor care la rândul lui face sinapsă inhibitorie cu respectivul motoneuron, limitând descărcările excesive ale impulsurilor la nivelul acestuia (acțiune inhibitoare asupra activității tonigene reflexe).
6. Aparatul Golgi
- Receptor proprioceptiv (terminații nervoase încapsulate) localizat în tendoanele mușchilor.
- Deservește aproximativ 10-15 fibre musculare.
- Detectează variațiile de tensiune în tendon și implicit în mușchi (spre deosebire de fusurile neuromusculare care detectează variațiile în lungime ale mușchiului).
- Mult mai puțin sensibil decât fusul neuromuscular.
- Fibrele sezitive aferente de la acești receptori sunt de tip Ib (cu viteză de trasmitere mare) ce fac sinapsă cu neuroni intercalari inhibitori ai motoneuronilor alfa destinați mușchiului respectiv.
- Creșterea tensiunii la nivelul tendonului unui mușchi în cadrul unei contracții izometrice duce la relaxarea mușchiului respectiv tensionat, în cadrul unui reflex protectiv (reflex de întindere inversat) pentru evitarea ruperii musculare sau a dezinserției tendinoase.
7. Controlul supraspinal al tonusului muscular
7.1. Facilitator
- Formațiunea reticulată bulbară medio-ventrală.
- Nucleii vestibulari.
- Olivele bulbare.
- Nucleii bazali.
- Neocerebelul.
7.2. Inhibitor
- Formațiunea reticulată bulbară dorso-laterală.
- Nucleul roșu.
- Paleocerebelul.
- Neocortexul motor (ariile 4 și 6).
8. Examinarea tonusului muscular
8.1. Factori de subiectivism
- Experiența și judecata clinică a examinatorului.
- Gradul de cooperare (incluzând gradul de relaxare) al pacientului.
8.2. Metode
- Inspecția: Evaluarea stării de contracție a unui mușchi sau grup muscular, simetric, bilateral; modul în care mușchii “îmbracă” structura osoasă (ex: în hipotonie crestele osoase devin foarte evidente).
- Palparea: Evaluarea consistenței musculare.
- Mobilizarea pasivă: La nivelul marilor articulații permite evaluarea stării de tonus muscular prin aprecierea amplitudinii mișcării:
- Articulația cotului: Pumnul nu trebuie să atingă umărul la flexia maximală.
- Articulația genunchiului: Călcâiul nu trebuie să atingă fesa la flexia maximală.
- Proba lui Negro (semnul roții dințate, the cogwheel sign): Flexia/extensia pasivă la nivelul articulației cotului (cu palparea tendonului bicipital) se face sacadat, ca o roată dințată în loc să fie o mișcare continuă, fluentă.
- Proba lui Noica (the cogwheel sign): Flexie și extensie pasivă la nivelul articulației radio-carpiene și ulterior se cere pacientului să miște concomitent membrul inferior homolateral (ridicare-coborâre): se observă o mișcare sacadată a tendoanelor 🡪 blocare a mișcării pasive la acest nivel.
9. Modificările patologice ale tonusului muscular
9.1. Hipotonia
Obiectiv
- Inspecție: Musculatura apare flască, cu proeminențele osoase evidente, pare că atârnă pe membre, poate avea impact asupra posturii.
- Palpare: Consistența musculaturii e diminuată.
- Mobilizare pasivă: Amplitudinea mișcărilor membrelor e crescută, neapărând rezistență normal când flexia/extensia e dusă la extrem; pumnul atinge cu ușurință umărul și călcâiul atinge fesa.
- Lăsate să cadă în timpul examinării, membrele interesate cad abrupt.
Tipuri
- Generalizată:
- Sindroame extrapiramidale bilaterale de tip hipoton-hiperkinetic (sindroame coreice: chorea Huntington, chorea Sydenham - lezarea nucleului caudat și a nucleului putaminal).
- Leziuni cerebeloase bilaterale (ex. atrofie cerebeloasă, ataxia spinocerebeloasă ereditară).
- Sindromul Floppy Baby.
- Miopatii.
- Hipotonie generalizată tranzitorie și bruscă: crizele epileptice atone, cataplexie (în cadrul narcolepsiei).
- Extinsă hemicorporal:
- Leziuni ale emisferelor neocerebeloase - homolateral leziunii (infarct cerebelos, hematom cerebelos intra-emisferic, posttraumatic, tumoră cerebeloasă, etc).
- Leziuni ale căilor sensibilității proprioceptive conștiente (sindromul tabetic – tabesul dorsal, posttraumatic).
- Leziuni distructive acute de cale piramidală (diaschizis), cu caracter tranzitor (infarct cerebral, TCC).
- Extinsă zonal:
- Leziuni de neuron motor periferic.
- Orice întrerupere a arcului reflex tonigen.
Hipotonia prin lezarea neuronului motor
- NMP (neuron motor periferic): Asociază amiotrofii, ROT abolite și eventual fasciculații (în cazul lezării pericarionale a motoneuronului periferic din cornul anterior medular).
- NMC (neuron motor central): Tranzitorie (pe perioada de diaschizis), asociază ROT abolite dar semnul Babinski apare în primele zile.
Hipotonia prin lezarea cerebeloasă, extrapiramidală, proprioceptivă
- Nu e însoțită de deficit motor.
- Leziuni cerebeloase: ROT păstrate dar pendulare și prezentă ataxia cerebeloasă.
- Leziuni proprioceptive: ROT abolite și poate fi prezentă ataxia proprioceptivă și tulburări obiective de sensibilitate proprioceptivă.
- Leziuni extrapiramidale de tip hipoton-hiperkinetic: Prezența mișcărilor specifice coreo-atetozice.
9.2. Hipertonia
Obiectiv
- Inspecție: Musculatura apare fermă, contractată.
- Palpare: Consistența musculaturii e crescută.
- Mobilizare pasivă: Amplitudinea mișcărilor membrelor e scăzută, se caută semnul lamei de briceag, semnele Negro și Noica.
Tipuri
- Extinsă:
- Piramidală (Spasticitatea): Din sindromul piramidal (neuron motor central).
- Extrapiramidală (Rigiditatea): Din sindromul extrapiramidal.
- Zonală:
- Hipertonia paravertebrală: Din iritația radiculară (ex: hernia de disc).
- Hipertonia nucală (la nivelul cefei): Din sindromul de iritație meningeană.
Spasticitatea (Hipertonia de tip piramidal)
- Consecința lezării neuronului motor central (piramidal) cu diferite localizări.
- Predomină la nivelul musculaturii flexoare la nivelul membrelor superioare și al musculaturii extensoare la nivelul membrelor inferioare (musculatura antigravitațională).
- De tip elastic: Semnul lamei de briceag (“la deschidere” (extensie) pentru membrele superioare și “la închidere” (flexie) pentru membrele inferioare).
- Predomină în distalitate pe membre.
- Creștere a tonusului muscular dependentă de viteza mișcării (direct proporțional): cu cât viteza mișcării e mai mare, cu atât rezistența opusă e mai mare.
Complicații ale spasticității
- Dureri musculare.
- Deformări la nivelul extremităților.
- Tulburări de statică a coloanei prin atitudini vicioase.
- Modificări degenerative la nivel articular.
- Modificări ale biomecanicii corpului.
- Încărcare pe anumite puncte de presiune.
- Pierderea funcției.
Fenomene asociate spasticității
- ROT abolite, semnul Babinski prezent, clonus.
- Abolirea mișcărilor voluntare și automate (deficit motor).
- Mișcări involuntare: sincineziile (mișcări involuntare care apar la unele mișcări voluntare sau însoțesc unele mișcări automate).
Mecanisme posibile ale spasticității
- Cortical și supraspinal: Pierderea influențelor corticale inhibitoare (exercitate prin intermediul substanței reticulate dorsale) care duc la eliberarea reflexului tonigen.
- Spinal: Pierderea inhibiției recurente (alterarea circuitului Renshaw), pierderea inhibiției reciproce, diminuarea reflexului de întindere inversat.
Rigiditatea (Hipertonia de tip extrapiramidal)
- Interesare globală, dar predomină la musculatura axială și rizomelică (paravertebrală și proximală la nivelul membrelor); deși debutează de obicei pe o parte în 1-2 ani se bilateralizează.
- Interesare preponderent a musculaturii flexoare a membrelor, gâtului și trunchiului, cu adoptarea caracteristică a posturii în anteflexie.
- De tip plastic: Rezistență constantă la mișcarea pasivă, interesând simultan atât mușchii agoniști cât și cei antagoniști, segmentul mobilizat tinzând să păstreze noua poziție imprimată.
Fenomene asociate rigidității
- Abolirea mișcărilor automate, cele voluntare fiind prezente (lipsa deficitului motor).
- Tremorul de repaus - posibil.
- Semnele Negro (semnul roții dințate) și Noica prezente.
- Reflexele de postură locale exagerate (semnul halucelui).
- Reflexele de redresare posturală diminuate (semnul propulsiei și retropulsiei).
- Hipokinezie și bradikinezie.
Mecanismul rigidității
- Degenerarea substanței negre mezencefalice.
- Dezinhibarea consecutivă a paleostriatului (nucleul palid).
- Stimularea substanței reticulate facilitatoare tonusului muscular.
Alte hipertonii
- Rigiditatea de decerebrare: Postură în extensie la nivelul tuturor membrelor, produsă prin leziune sub nucleul roșu.
- Rigiditatea de decorticare: Postură cu membrele superioare în flexie și adducție și cu membrele inferioare în extensie, prin leziune deasupra nucleului roșu.
- Sindromul Stiffman (sindromul omului rigid): Afecțiune de natură autoimună având ca rezultat blocada GABA-ergică în SNC; apare o hipertonie predominant la nivelul trunchiului, peste care se suprapun spasme dureroase declanșate de stimuli neașteptați sau emoții.
10. Observații
10.1. Cauze de falsă hipotonie
- Boli ale țesutului conjunctiv care pot da laxitate articulară (sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Marfan).
10.2. Cauze de falsă hipertonie
- Edem (inclusiv inflamator).
- Pseudohipertrofie.
- Spasm produs de durere.
- Redori articulare.
- Retracții tendinoase.
Aceasta este restructurarea completă a cursului 4 în format Markdown. Te rog să confirmi dacă este conform așteptărilor tale sau dacă sunt necesare ajustări suplimentare.