Cuprins
- 1. Introducere
- 2. Epidemiologie
- 3. Fiziopatologie
- 4. Manifestări clinice
- 5. Examinări paraclinice
- 6. Diagnostic
- 7. Tratament
- 8. Concluzii
1. Introducere
Definiție
Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie sistemică a țesutului conjunctiv datorată unui răspuns imunologic anormal la o infecție anterioară (faringită) cu un streptococ beta-hemolitic din grupa A.
Istoric
Descrisă încă din anul 1600 de Coreea Sydenham, RAA continuă să fie o problemă la nivel mondial, cu focare sporadice în țările dezvoltate și recurente frecvente în țările sărace sau în curs de dezvoltare.
Considerații actuale
Încă se încearcă înțelegerea completă a etiologiei RAA, în special legătura dintre predispoziția genetică și manifestările clinice. Aproximativ 0.3-3% dintre persoanele cu faringită vor dezvolta RAA. Pentru cardiologi, cardita este cea mai importantă manifestare, afectând inima doar până la vârsta de 25 de ani. Cea mai bună prevenire este utilizarea corectă a antibioticelor.
2. Epidemiologie
Vârsta
RAA afectează mai ales persoanele între 5 și 15 (35) ani.
Incidență
- Țări în curs de dezvoltare: 200 / 100.000
- SUA: <1 / 100.000
Prevalență
30 de milioane de oameni suferă de boli cardiace datorate RAA, 70% decedând în medie la 35 de ani. Este o cauză importantă de morbiditate și deces în lumea în curs de dezvoltare și încă subdiagnosticată în unele zone.
Factori de risc
RAA afectează ambele sexe în mod egal. Supraaglomerarea, sărăcia și lipsa accesului la îngrijiri medicale contribuie la transmitere. Virulența tulpinii este, de asemenea, importantă.
Epidemiologie
- Afectează mai ales persoanele între 5-15 ani
- Incidență mare în țările în curs de dezvoltare
- Ambele sexe afectate în mod egal
3. Fiziopatologie
Mecanisme
Infecția faringiană cu streptococ de grup A precede manifestările clinice ale RAA cu 2-6 săptămâni. Anticorpii produși împotriva streptococului de grupa A reacționează încrucișat cu țesutul uman, în special proteina M, care este reumatogenă.
Factori implicati
- Streptococi - Serotipuri reumatogene (tulpini virulente)
- Gazdă - Sensibilitate individuală (genetică)
- Mediu - Zonă geografică, supraaglomerare
Rezultatul
Leziuni inflamatorii, exudativ-degenerative și proliferativ-granulomatoase. Există două faze:
- Faza exudativă - Primele săptămâni după debutul RAA, cu edem al țesutului conjunctiv și infiltrat inflamator.
- Faza proliferativă - 1-6 luni de la debut, caracterizată prin noduli Aschoff.
Fiziopatologie
- Infecția cu streptococ de grup A precede RAA
- Anticorpii reacționează încrucișat cu țesutul uman
- Două faze: exudativă și proliferativă
4. Manifestări clinice
Manifestări majore (Criterii Jones)
- Artrită - Cea mai frecventă manifestare, dureroasă, migratorie, răspunde excelent la salicilați.
- Cardită - Cea mai gravă manifestare, poate duce la moarte, afectează orice țesut cardiac.
- Coreea Sydenham - Tulburare extrapiramidală, mișcări rapide clonice involuntare, apare la 30% dintre pacienți.
- Eritemul marginat - Leziuni cutanate roz-rosii, specifice RAA.
- Nodulii subcutanați - Fermi, nedureroși, apar pe suprafețele extensoare ale articulațiilor.
Alte manifestări
- Artralgii
- Epistaxis
- Serozită
- Afectare pulmonară, renală și a SNC
Manifestări clinice
- Artrită, cardită, coreea Sydenham
- Eritem marginat, noduli subcutanați
- Artralgii, epistaxis, serozită
5. Examinări paraclinice
Dovada infecției streptococice
- Exudat faringian
- Anticorpi antistreptolizina O (ASLO)
- Test streptococic rapid
Teste de laborator
- Hemoleucogramă - Nu este foarte utilă
- PCR, VSH - Indicatori nespecifici ai inflamației
- Factorul reumatoid - Autoanticorp nespecific
ECG
- Interval PR prelungit la 1/3 pacienți
- Prelungirea intervalului QT
- Modificări ST-T (pericardită)
Radiografie toracică
De obicei normală.
Ecocardiografie
Confirmă suflurile decelate auscultatoric (regurgitări valvulare), evoluția leziunilor valvulare, diagnostic diferențial.
Examinări paraclinice
- Exudat faringian, ASLO, test streptococic rapid
- Hemoleucogramă, PCR, VSH, factorul reumatoid
- ECG, radiografie toracică, ecocardiografie
6. Diagnostic
Criteriile Jones
Pentru prevenirea supradiagnosticării, probabilitatea de RAA este mare dacă sunt prezente:
- 2 criterii majore
- 1 criteriu major și 2 minore
Criterii majore
- Artrită
- Cardită
- Coreea Sydenham
- Eritemul marginat
- Nodulii subcutanați
Criterii minore
- Febra
- Artralgia
- Proteina C reactivă (CRP) crescută
- VSH crescut
- Interval PR prelungit pe ECG
Diagnostic diferențial
- Artrita reumatoidă juvenilă
- Lupusul eritematos sistemic
- Artrita reactivă
- Endocardită infecțioasă bacteriană
- Infecții: boala Lyme, febra mediteraneană familială
- Sindromul antifosfolipidic
- Leucemii
- Anemia macrocitară și alte afecțiuni hematologice
- Sarcoidoza
Diagnostic
- Criteriile Jones: 2 majore sau 1 major și 2 minore
- Diagnostic diferențial: artrita reumatoidă juvenilă, lupus, artrita reactivă, endocardită infecțioasă
7. Tratament
Profilaxie primară
Evitarea primului episod de RAA prin utilizarea corectă a antibioticelor și îmbunătățirea condițiilor de trai. Tratamentul prompt al faringitei streptococice este esențial.
Tratamentul episodului acut
Artrita
- Salicilați sau AINS timp de 3 săptămâni
Cardita
- Steroizi: Prednison 1-2 mg/kg/zi timp de 10-15 zile
- Tratamentul insuficienței cardiace dacă este prezentă
- Intervenție chirurgicală pentru regurgitări valvulare severe
Coreea Sydenham
- Haloperidol 0.5-1 mg/kg
- Alternativ: Valproat de sodiu 15-20 mg/kg/zi
Profilaxia secundară
Prevenția episoadelor viitoare de RAA se inițiază imediat ce episodul acut a remis.
Tratament
- Profilaxie primară: Utilizarea corectă a antibioticelor
- Tratament acut: Salicilați, AINS, steroizi, tratamentul insuficienței cardiace
- Coreea Sydenham: Haloperidol, Valproat de sodiu
8. Concluzii
Reumatismul articular acut poate produce afectare cardiacă importantă și este încă o problemă majoră la nivel mondial. Tratamentul adecvat al faringitei streptococice de grup A este necesar pentru prevenirea complicațiilor. Prevenirea recurențelor care provoacă sechele cardiace este simplă, la îndemână și cost-eficientă.
Explicații imagini
Figura 1: Leziuni ale valvei mitrale
Imaginea arată leziuni valvulare mitrale în contextul reumatismului articular acut.
Figura 2: Pericardita