Pleurezii

Cuprins

• 1. Definiție și mecanisme
  • 1.1. Definiție
  • 1.2. Mecanisme
• 2. Clasificarea pleureziilor
  • 2.1. Transudate
  • 2.2. Exudate
• 3. Tabloul clinic
• 4. Investigații paraclinice
  • 4.1. Ecografie
  • 4.2. Radiografie toracică
  • 4.3. CT
  • 4.4. Toracocenteza
  • 4.5. Biopsia pleurală
  • 4.6. Analiza lichidului pleural
• 5. Complicații
• 6. Tratament
  • 6.1. Pleurezii parapneumonice
  • 6.2. Pleurezii maligne
  • 6.3. Tuberculoza
  • 6.4. Pleureziile din colagenoze
  • 6.5. Hemotoracele
  • 6.6. Chilotoracele
  • 6.7. Pneumotoracele
• 7. Bibliografie

---

1. Definiție și mecanisme

1.1. Definiție

Pleurezia reprezintă acumularea anormală de fluid în spațiul pleural. În mod normal, în spațiul pleural există până la 25 ml de lichid.

1.2. Mecanisme

Echilibrul hidric intra- vs. extracapilar pulmonar, dezechilibrul dintre formarea și absorbția lichidului pleural, acumularea anormală de fluid pleural.

Mecanisme de acumulare a lichidului pleural:

• Creșterea presiunii hidrostatice capilare pulmonare (insuficiență cardiacă)
• Scăderea presiunii oncotice în circulația pulmonară (hipoalbuminemie)
• Scăderea presiunii în spațiul pleural (atelectazie)
• Creșterea permeabilității microcirculației (pneumonie, infarct pulmonar)
• Alterarea drenajului limfatic pleural (pleurezii maligne, limfoame)
• Transvazarea lichidului peritoneal (ascită)

2. Clasificarea pleureziilor

2.1. Transudate

Etiologie

• Insuficiență cardiacă congestivă (ICC)
• Ciroză hepatică
• Sindrom nefrotic
• Dializă peritoneală
• Hipotiroidism

Criteriile Light pentru transudate:

• Lichid pleural cu proteine < 3 g/dl
• Raportul proteine lichid pleural/proteine serice < 0.5
• LDH lichid pleural/LDH seric < 0.6

2.2. Exudate

Etiologie

• Infecții: pleurezie parapneumonică, empiem pleural, pleurezie TBC
• Procese maligne: pulmonare, limfoame, metastaze (sân, ovar, rinichi)
• Boli inflamatorii: colagenoze (PAR, LES)
• TEP (infarct pulmonar)
• Procese intra-abdominale: pancreatite, abces subfrenic, perforare esofagiană, sindrom Meigs’
• Post-chirurgie toracică, post-traumatic (chilotorax, hemotorax, pneumotorax)

Criteriile Light pentru exudate:

• Lichid pleural cu proteine > 3 g/dl
• Raportul proteine lichid pleural/proteine serice > 0.5
• LDH lichid pleural/LDH seric > 0.6

3. Tabloul clinic

Semne și simptome

• Asimptomatic (în funcție de boala de bază)
• Durere toracică pleuritică
• Dispnee (depinde de statusul respirator preexistent)
• Diminuarea murmurului vezicular
• Freamăt pectoral (rar), matitate bazală
• Frecătura pleurală

4. Investigații paraclinice

4.1. Ecografie

Utilitate și avantaje în evaluarea pleureziilor, ghidarea toracocentezei.

4.2. Radiografie toracică

• Vizualizare a >200 ml lichid pleural
• Decubit lateral: >50 ml lichid pleural
• Lichidul își modifică poziția în decubit
• Opacifiere difuză a hemicampului pulmonar în decubit dorsal

4.3. CT

Diferentiere între opacitățile pulmonare și pleurale, caracterizarea pleureziilor maligne, procese mediastinale/pulmonare de fond (infarct pulmonar, cancer pulmonar, adenopatii).

4.4. Toracocenteza

• Indicații: pleurezie nou diagnosticată, pleurezie voluminoasă, simptomatică
• Risc de edem pulmonar de expansiune dacă se evacuează >1.5 L lichid

4.5. Biopsia pleurală

• Indicații: suspiciune TBC, suspiciune mezoteliom, suspiciune alte malignități

4.6. Analiza lichidului pleural

• Culoare, caracter, miros
• Analiză biochimică
• Determinări specifice (pH, Glucoză, ADA, IFN-γ, PCR pentru ADN-TB)

5. Complicații

• Pahipleurită
• Empiem cronic, șoc toxic
• Fistula bronho-pleurală (tuberculoză)

6. Tratament

6.1. Pleurezii parapneumonice

• Semne de persistență a germenilor în fluidul pleural (non-purulent)
• Tratament: antibiotice 4-6 săptămâni, drenaj pleural percutan, drenaj chirurgical dacă este multilocular

6.2. Pleurezii maligne

• Frecvent hemoragice, rapid recidivante
• Tratament: toracocenteze repetate, pleurodeza chimică (doxiciclină, talc, bleomicină)

6.3. Tuberculoza

• Context clinic: alterarea stării generale, febră, transpirații nocturne, pierdere ponderală
• Tratament: toracocenteza și tratament tuberculostatic

6.4. Pleureziile din colagenoze

• Tratament: AINS și corticosteroizi

6.5. Hemotoracele

• Cauze: traumatisme, ruptură aortică, boli hematologice, infarct pulmonar, pleurezii maligne, TBC
• Tratament: drenaj, corecție chirurgicală dacă sângerarea persistă

6.6. Chilotoracele

• Cauze: tumori mediastinale, chirurgie toracică, traumă
• Diagnostic: trigliceride > 110 mg/dL
• Complicații majore: malnutriție, imunodepresie

6.7. Pneumotoracele

• Simptome: durere acută pleuritică, dispnee
• Tratament: resorbție spontană pentru pneumotorax mic, aspirație continuă pentru pneumotorax mare, pleurodeza cu agenți sclerozanți pentru episoade recurente

7. Bibliografie

• Toronto Notes 2016