AFECȚIUNILE GANGLIONILOR BAZALI
1. BOALA PARKINSON
1.1. Definiție
Tulburări ale motilității manifestate prin:
- Lentoarea sau lipsa mișcării (sindroame parkinsoniene)
- Apariția de mișcări involuntare anormale (tremorul, distonia, coreea, atetoza, balismul, ticurile, miocloniile)
1.2. Ganglionii bazali
Implică în patogeneza tuturor tulburărilor de motilitate:
- Boala Parkinson: pierderea neuronilor dopaminergici din substanța neagră
- Coreea: moartea neuronilor din nucleii caudat și putamen
- Hemibalism: lezarea nucleului subtalamic
Disfuncția ganglionilor bazali este confirmată prin studii de RMN funcțional.
1.3. Anatomie patologică
- Normal: degenerescența substanței negre
- Corpi Lewy: prezenți la microscopie
1.4. Circuitele de la nivelul ganglionilor bazali
- Neurotransmițători:
- Excitatori pentru striat: glutamatul (Glu)
- Inhibitori: GABA (acid gamma amino-butiric)
- Modulatori: dopamina (DA)
- Reglatori în striat: acetilcolina (Ach)
1.5. Simptome în afecțiunile extrapiramidale
- Simptome “-”:
- Akinezia
- Hipokinezia
- Bradikinezia
- Rigiditate
- Simptome “+”:
- Tremor
- Mișcări involuntare: coreea, atetoza, distonii
1.6. Sindroame extrapiramidale
- Hipertonico-hipokinetice (sindrom parkinsonian): leziuni ale globus pallidus și ale substanței negre
- Hipotonico-hiperkinetice: leziuni ale striatului (nucleul caudat, putamen)
- Combinații: sindroame distonic-diskinetice
1.7. Tipuri de sindrom parkinsonian
- Primar (idiopatic): boala Parkinson, cea mai frecventă cauză
- Sindrom parkinsonian secundar:
- Infecțios
- Iatrogen (medicamente)
- Toxic
- Vascular
- Post-traumatic
- Sindroame Parkinson-plus
1.8. Parkinsonism/sindrom parkinsonian
Sindrom complex manifestat prin bradikinezie ce asociază rigiditate sau tremor.
1.9. Cauze parkinsonism
- BP primară/idiopatică
- Sindroamele Parkinson-plus (parkinsonism atipic):
- Paralizia supranucleară progresivă
- Atrofia multisistemică – Sindromul Shy-Drager
- Degenerescența strio-nigrică
- Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
- Boala difuză cu corpi Lewy
- Degenerescența corticobazală
- Alte boli heredodegenerative:
- Demența frontotemporală cu parkinsonism
- Sindromul „overlap” Alzheimer-Parkinson
- Sindromul Parkinson-SLA-Demență Guam
- Boala Huntington – varianta rigidă
- Boala Hallervorden-Spatz
- Hemiparkinsonism-hemiatrofie
- Parkinsonism secundar (datorat unei leziuni cerebrale dobândite):
- Toxic (MPTP, mangan, mercur, metanol, CO)
- Indus medicamentos (neuroleptice, blocante ale receptorilor dopaminergici, valproat)
- Vascular (lacune multiple în ganglionii bazali, Boala Binswanger)
- Boli infecțioase (stare postencefalită letargică, Boala Creutzfeldt-Jakob, infecția HIV/SIDA)
- Hidrocefalii
- TCC (encefalopatia pugilistică)
- Tumori
- Afecțiuni metabolice (Degenerescența cronică hepatocerebrală, Boala Wilson, hipoparatiroidie)
2. TREMORUL ESENȚIAL
2.1. Caracteristici generale
- Cea mai comună patologie de mișcări involuntare, afectând aproximativ 5-10 milioane persoane în SUA.
- Poate apărea în copilărie, prevalența crește dramatic după vârsta de 70 de ani.
- Etiologia și fiziopatologia TE nu sunt cunoscute.
- În aproximativ 50% din cazuri - istoric familial pozitiv – transmitere autosomal dominantă.
2.2. Caracteristici clinice
- Frecvență înaltă (până la 11 Hz) care afectează predominant extremitățile superioare.
- Se manifestă cel mai frecvent ca un tremor postural sau kinetic, tipic bilateral și simetric dar poate debuta unilateral și rămâne asimetric.
- Poate afecta extremitatea cefalică (30% din cazuri), vocea (20%), limba (20%), fața/mandibula (10%) și membrele inferioare (10%).
- Ameliorat în mod caracteristic de alcool și accentuat de stres.
- De obicei examinarea neurologică este normală cu excepția tremorului.
2.3. Tratamentul
- Majoritatea cazurilor sunt de gravitate redusă și nu necesită tratament.
- Medicamentele standard utilizate: betablocantele și primidona – eficiente în ~ 50% din cazuri.
- Alte opțiuni: gabapentin, topiramat, injecții cu toxină botulinică, terapia chirurgicală.
3. BOALA PARKINSON
3.1. Generalități
- A doua boală neurodegenerativă ca frecvență, după boala Alzheimer.
- Cea mai frecventă afecțiune neurodegenerativă progresivă cu manifestare principală parkinsonismul, având ca trăsătură principală afectarea comportamentului motor (movement disorder).
- Varietate mare de simptome nonmotorii: autonome, senzoriale, tulburări de somn, simptome cognitive și alte tulburări psihiatrice.
3.2. Istoric
- Hipocrate (460-367 î.C.) și Galen (129-201): primele descrieri referitoare la pacienți cu tremor.
- James Parkinson (1755-1824): prima descriere a bolii.
- Jean-Marie Charcot (1825-1893): rigiditatea, semn cardinal al bolii.
3.3. Epidemiologie
- Vârsta de debut a bolii este între 45 și 70 ani, cu un vârf în decada a 6-a de vârstă.
- 1% din persoanele peste 65 de ani.
- BP idiopatică este implicată în etiologia a ~75% din totalul parkinsonismelor.
- Formele familiale de BP cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă - rare (~5% din cazuri - 16 forme diferite monogenice de BP).
- Răspândită pe întreg globul (în toate regiunile geografice, la toate populațiile).
3.4. Anatomie patologică
- Degenerare progresivă a neuronilor dopaminergici de la nivelul SN pars compacta.
- Microscopic: sărăcire a populației neuronale dopaminergice cu prezența corpilor Lewy în neuronii restanți.
- Modificări degenerative în alți nuclei din trunchi: locus coeruleus, nucleul motor dorsal al vagului.
3.5. Fiziopatologia BP
- La apariția primelor semne motorii de BP, populația neuronală este sărăcită la ~20% iar cantitatea de dopamină din striat scade la jumătate față de persoanele normale de aceeași vârstă.
- Scăderea concentrației de dopamină în ganglionii bazali duce la diminuarea activării căii directe mediată prin receptorii D1 dar și la o creștere a activării căii indirecte mediată prin receptorii D2.
- Scăderea activării cortexului motor cu apariția în plan clinic a semnelor motorii caracteristice bolii.
3.6. Patogeneza
Degenerarea și pierderea neuronilor dopaminergici din substanția nigra pars compacta (SNc) care se proiectează pe neuronii striatului (calea nigro-striatală), ducând la deficit dopaminergic în striat și funcționare anormală a circuitelor de control al motilității la nivelul ganglionilor bazali.
3.7. Simptome în boala Parkinson
Simptome motorii
- Tremor
- Rigiditate
- Bradikinezie
- Akinezie
- Instabilitate posturală
Alte simptome motorii
- Mers cu pași mici, lipsa balansului brațelor
- Fenomene de freezing
- Căderi frecvente
- Facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mișcărilor automate
Simptome non-motorii
- Tulburări de somn: insomnie, somnolență diurnă excesivă, coșmaruri, halucinații, RBD
- Disfuncții vegetative: hipotensiune ortostatică, constipație, disfuncții urinare și sexuale
- Tulburări cognitive și psihiatrice: sindrom disexecutiv, demență, depresie, anxietate, halucinații
- Pierderea mirosului
- Simptome senzitive: durere, parestezii
3.8. Diagnosticul pozitiv
- Clinic: anamneză atentă și examen clinic neurologic minuțios
- Criteriile clinice de diagnostic pentru BP: bradikinezie și cel puțin încă un simptom dintre rigiditate musculară, tremor postural, instabilitate posturală
Investigatii paraclinice
- Imagistica cerebrală convențională (IRM sau CT cerebral) recomandată de rutină pentru excluderea altor afecțiuni
- Explorări funcționale imagistice (PET, SPECT)
3.9. Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson
(UK Parkinson’s Disease Society brain bank diagnostic criteria)
- Diagnosticarea parkinsonismului: bradikinezie și cel puțin unul dintre simptomele următoare: rigiditate musculară, tremor postural, instabilitate posturală
- Trăsături ce exclud BP ca și cauza a Parkinsonismului: istoric de accidente vasculare cerebrale repetate, traumatisme cerebrale repetate, encefalită definită, terapie neuroleptică la debutul simptomelor, >1 rudă afectată, perioadă susținută de remisie, tulburări strict unilaterale la 3 ani de la debut, paralizia supranucleară a privirii, semne cerebeloase, afectare autonomă precoce severă, demență severă precoce, semnul Babinski, prezența la CT cerebral a unei tumori cerebrale sau hidrocefalii comunicante, răspuns negativ la doze mari de levodopa, expunerea la MPTP
- Trăsături ce susțin diagnosticul de BP: debut unilateral, tremor postural prezent, boală progresivă, asimetrie a simptomelor, răspuns excelent la levodopa, coree severă indusă de levodopa, răspuns favorabil la levodopa de peste 5 ani, evoluție progresivă clinică de peste 10 ani
3.10. Diagnostic diferențial
- Parkinsonismul atipic/sindrom Parkinson-plus:
- Grup de afecțiuni neurodegenerative rare cu degenerare neuronală extinsă comparativ cu BP, implicând și SN pars compacta, striatum sau pallidum
- Afectare precoce a limbajului și a mersului, semne neurologice adiționale, absența tremorului de repaus, lipsa asimetriei, răspuns slab sau lipsă de răspuns la levodopa, evoluție clinică agresivă
- Parkinsonismul secundar:
- Medicamentos
- Vascular
- Infecțios
- Tumoral
- Toxic
3.11. Sindromul parkinsonian indus de medicamente
- Cauzat de medicamentele blocante ale receptorilor de dopamină
- Poate fi cauzat de neuroleptice (și cele noi), ISRS, acidul valproic, blocantele canalelor de calciu
- Apare după un interval de săptămâni sau luni de tratament, este reversibil dar cu recuperare lentă
- Necesită tratament dopaminergic
3.12. Sindromul parkinsonian toxic
- MPTP (aditiv la heroina sintetică)
- Intoxicația cu CO
- Mangan
3.13. Sindromul parkinsonian vascular
- Sindrom parkinsonian predominant la membrele inferioare: mers cu pași mici, freezing, instabilitate posturală, căderi
- Cauze: leziuni mici multiple la nivelul ganglionilor bazali
3.14. Alte boli neurodegenerative
- Boala Wilson
- Boala Huntington (varianta rigidă)
- Distonia responsivă la levodopa
- Afecțiuni neurodegenerative cu acumulare de fier la nivelul creierului (ex: boala Hallervorden-Spatz)
3.15. Stadializarea severității bolii
- Scala UPDRS (United Parkinson Disease Rating Scale): măsurare cantitativă a modificărilor neurologice
- Scala Hoehn & Yahr modificată: evaluare globală funcțională a gradului de severitate a bolii (0 = fără semne de boală; 5 = imobilizat în scaun rulant)
Stadializarea Hoehn & Yahr
- Stadiul 0: Nu există semne ale bolii
- Stadiul 1: Simptomatologie unilaterală fără sau cu foarte mici prejudicii
- Stadiul 1.5: Simptomatologie unilaterală plus implicare axială
- Stadiul 2: Simptomatologie bilaterală fără instabilitate posturală
- Stadiul 2.5: Simptomatologie bilaterală cu redresare la testul de tragere
- Stadiul 3: Simptomatologie bilaterală, afectare ușoară până la moderată, anumit grad de instabilitate posturală, independent fizic
- Stadiul 4: Invaliditate gravă; poate merge sau sta în picioare fără ajutor
- Stadiul 5: Imobilizat în scaun cu rotile sau la pat; necesită ajutor din partea altei persoane
3.16. Evoluția BP
- Neurodegenerarea este un proces continuu în BP, deficitul dopaminergic se agravează în timp, progresia sindromului parkinsonian și a simptomelor non-motorii.
- Semnele motorii (akinezia, rigiditatea, tremorul) sunt ameliorate de tratamentul dopaminergic.
- Semnele non-motorii sunt dopa-rezistente și pot deveni invalidante.
3.17. Tratamentul în BP
Principii tratament
- BP este o boală neurodegenerativă care nu poate fi vindecată, nu există tratament etiologic care să stopeze evoluția bolii.
- Tratamentul este patogenic și simptomatic.
- Scopul terapiei: ameliorarea invalidității motorii și a calității vieții zilnice, întârzierea complicațiilor motorii, menținerea pacientului funcțional cât mai mult timp posibil.
Tratament medicamentos
- Levodopa:
- Cel mai eficient medicament disponibil, standardul de aur în terapia BP.
- Ameliorează simptomele motorii și prelungă perioada de efectuare a activităților zilnice.
- Poate fi asociată cu complicații motorii și reacții adverse pe termen lung.
- Agoniști dopaminergici:
- Efect mai modest comparativ cu levodopa, dar cu mai puține diskinezii.
- Utilizați ca terapie inițială pentru a controla simptomele și a amâna introducerea levodopei.
- Reprezentanți: ropinirol, pramipexol, rotigotină, apomorfina.
- Inhibitori MAO-B:
- Blochează metabolizarea centrală a dopaminei, crescând concentrația acesteia la nivel sinaptic.
- Utilizați în BP la debut și în stadiile avansate în asociere cu alte medicații dopaminergice.
- Reprezentanți: selegilina, rasagilina.
- Inhibitori COMT:
- Cresc timpul de înjumătățire al levodopei și disponibilitatea de dopamină la nivel central.
- Utilizați pentru a reduce perioada “off” și fluctuațiile motorii.
- Reprezentanți: entacapone.
- Anticolinergice:
- Indicate în formele tremorigene de boală la pacienți tineri în stadiile incipiente.
- Reprezentanți: trihexifenidil, benztropine.
- Amantadina:
- Acțiune antagonistă asupra receptorilor NMDA, efecte simptomatice antiparkinsoniene pe rigiditate și bradikinezie.
- Utilizată în formele precoce de boală și pentru ameliorarea diskineziilor în formele avansate de BP.
Tratament non-farmacologic
- Educație: cunoașterea bolii, simptome, stadii, prognostic vital și funcțional.
- Servicii de asistență psiho-socială: evaluarea aspectelor emoțional-afective, consiliere psihologică.
- Servicii de recuperare și reabilitare motorie: kinetoterapie, fizioterapie, ergoterapie, logopedie, terapie ocupațională.
- Sprijin social: grupuri de suport, rețele sociale.
3.18. Tratamentul chirurgical
- Indicat în cazurile refractare la terapia medicamentoasă și la pacienți selectați.
- Stimulare cerebrală profundă (DBS):
- Electrozi implantați la nivelul nucleilor subtalamici sau al globului pallidus intern.
- Îmbunătățirea semnificativă a simptomatologiei motorii, reducerea perioadelor “off”, ameliorarea diskineziilor induse de levodopa.
- Terapie ablativă: palidotomie, talamotomie, subtalamotomie.
3.19. Complicații în evoluția BP
- Complicații motorii:
- Fluctuații motorii: fenomenul “on-off”, wearing-off.
- Diskinezii: involuntare coreo-atetoide induse de levodopa.
- Complicații non-motorii:
- Tulburări cognitive și psihiatrice: demență, depresie, anxietate, halucinații.
- Tulburări vegetative: disfuncție autonomă (hipotensiune ortostatică, disfuncții urinare, constipație).
- Tulburări senzitive și de somn: dureri, parestezii, insomnie, somnolență diurnă excesivă.
3.20. Prognostic
- Boala Parkinson este o afecțiune cronică progresivă, cu evoluție lentă, dar invalidantă.
- Speranța de viață poate fi normală cu tratament adecvat, însă calitatea vieții poate fi semnificativ afectată de simptomele motorii și non-motorii.
- Necesitatea unei abordări multidisciplinare și a unui management complex pe termen lung.