10. SEMIOLOGIA NERVILOR CRANIENI

1. NERVUL OLFACTIV

1.1. DATE ANATOMICE

El este format din trei segmente:

Periferic: unde are loc recepția stimulilor specifici
Intermediar sau de conducere: unde se face transmisia excitației de la mucoasa receptoare până la cortexul cerebral
Central: unde au loc procesele de analiză și sinteză a senzațiilor și percepțiilor olfactive

Recepția are loc la nivelul epiteliului olfactiv care este situat în planșeul cornetelor nazale superioare. Acesta este format din patru tipuri de celule:
- Celulele bazale situate la nivelul membranei bazale
- Celulele de susținere care formează epiteliul columnar
- Celulele secretorii din glandele mucoase
- Celulele bipolare (protoneuronul) a căror dendrite au o veziculă sub formă de bulb cu 6-8 cili care se proiectează în stratul mucos. Axonii nemielinizați formează fibrele nervului olfactiv care străbat în mănunchiuri lama ciuruită a etmoidului și fac sinapsă cu dendritele celulelor mitrale (deutoneuronul) situate în bulbul olfactiv
Segmentul de conducere
- Axonii celulelor mitrale călătoresc prin bandeleta olfactivă, trigonul olfactiv și se împart în stria olfactivă laterală, medială și, inconstant, cea intermediară prin care se proiectează în ariile olfactive rinencefalice corticale.
Segmentul central – ariile olfactive rinencefalice corticale unde se dă naștere senzației olfactive sunt formate din:
- Cornul Ammon
- Circumvoluția și uncusul hipocampului
- Circumvoluția corpului calos
- Parte a feței orbitare a lobului frontal
- Nuclei și căi de asociație subcorticale: nucleul corticomedian al amigdalei, unele structuri hipotalamice, septum lucidum, comisura albă anterioară și trigonul cerebral

1.2. DATE FUNCȚIONALE

La nivelul mucusului sunt proteine fixatoare de substanțe odorante (OBP) care, după ce se cuplează, stimulează adenil-ciclaza, hidrolizează ATP în AMPc, apoi AMPc se leagă de poarta canalelor ionice și deschide canalele cationice determinând un influx de Na+ în celulele receptoare ce determină depolarizare și potențialul de receptor.

1.3. EXAMINAREA

Olfactometrie subiectivă:
- Calitativă: constă în identificarea diverselor substanțe cu un miros puternic precum mentă, lămâie, tutun la fiecare nară acoperindu-se nara contralaterală. Se evită substanțele iritante (amoniac, acid acetilsalicilic) deoarece acestea stimulează și nervul trigemen și poate da erori (acestea se folosesc doar la diagnosticul anosmiei funcționale).
- Cantitativă: în care se identifică cu ajutorul aparatelor de specialitate acuitatea olfactivă pentru mirosuri.
Olfactometrie obiectivă: în care senzația olfactivă este cuantificată după modificările reflexelor psihogalvanice și voltaice și după modificările apărute la EEG care este efectuat în timpul inhalației substanței odorante. În laboratorul de neurofiziologie se efectuează PEO - potențial evocat olfactiv.

1.4. Fiziologic

Acuitatea olfactivă – reprezintă capacitatea de a percepe mirosurile și este invers proporțională cu concentrația substanței odorante.
Acuitatea olfactivă poate să difere în cursul zilei fiind mai accentuată înainte de masă și mai scăzută după masă (cu rol în reglarea sațietății și apetitului).
Sensibilitatea olfactivă discriminativă este foarte redusă fiind necesar o variație a concentrației de circa 30%.
Fenomenul de acomodare - constă în incapacitatea de a percepe după un timp un miros puternic chiar dacă acesta persistă.

1.5. Patologic

Modificări cantitative:

Hiposmie
Anosmie
Hiperosmie

Modificări calitative:

Parosmia/disosmia
Cacosmia
Halucinații olfactive
Agnozia olfactivă

Hiposmie: diminuarea cantitativă a simțului olfactiv care poate fi ca fază de debut a unei anosmii. Fiziologic: apare în mica copilărie, a doua jumătate a sarcinii și la vârsta înaintată.
Anosmie: pierderea simțului olfactiv.
- Anosmia are valoare diagnostică când este unilaterală și se instalează progresiv. De exemplu, în sindromul Foster-Kennedy din cadrul meningioamelor de șanț olfactiv apare anosmie și atrofie optică omolaterală și edem sau stază papilară contralaterală.
- Cauze rinogene: leziuni ale mucoasei olfactive
- Cauze neurogene: survine unilateral mai ales în hipertrofia cornetelor nazale, polipoze, rinite atrofice, sinuzite acute și cronice, ozenă, deviații de sept, obstrucții nazale, tumori nazale, tumori de fosă cerebrală anterioară, tumori orbito-frontale, meningioame ale aripii mici a sfenoidului, anevrism de arteră carotidă internă, osteom frontal, meningom supraselar, meningite ale bazei craniului (TBC sau sifilis), traumatisme craniocerebrale, fracturi ale bazei craniului, intoxicații endogene cronice, tabagism, prizare de cocaină, hipovitaminoza A, viroze acute, gripă, difterie, parotidită epidemică, intoxicații endogene (uremie, diabet), boli sistemice (arterioscleroză, leucemie, anemii)
Hiperosmie: exagerarea simțului olfactiv. Apare în primele luni de sarcină, în timpul ciclului menstrual, în stări alergice, în migrenă.
Parosmia/Disosmia: perceperea greșită a unui miros drept alt miros. Apare în stări postgripale, intoxicații medicamentoase (efedrină, preludin, pervitin), intoxicații cu substanțe (saturnină), cure cu droguri & medicamente (aspirină, preparate de iod, sulf), în afecțiuni rinologice, boli psihice (paranoia, schizofrenie, psihastenie).
Cacosmia: perceperea ca senzație neplăcută a tuturor mirosurilor cu care individul intră în contact. Apare în stări postgripale, în afecțiuni rinologice (ozenă, secreții cazeoase și cavum, tumori nazale și sinusale, sinuzite cronice, corpi străini intranazali), boli psihice (psihopatii, neurastenie).
Halucinații olfactive: percepții olfactive fără cauză obiectivă generatoare. Existente în boli psihice (psihoza alcoolică, paranoia, schizofrenie) și criza epileptică olfactivă. Criza uncinantă cu aură olfactivă poate debuta prin perceperea unor mirosuri dezagreabile (în 2-3% din cazuri) care au o anumită ritmicitate și se asociază cu automatisme alimentare (de masticație, de salivație, simptome viscero-senzitive sau viscero-motorii) și cu stare de „dreamy state”.
Agnozia olfactivă: imposibilitatea recunoașterii mirosurilor datorită suferinței porțiunii centrale a analizatorului olfactiv (în leziuni ale cortexului temporal și/sau frontal).

2. NERVUL OPTIC

2.1. DATE ANATOMICE

Segmentul periferic:

Retina este formată din 10 straturi:
- Stratul celulelor pigmentare
- Stratul celulelor receptoare (celulele cu conuri și bastonașe)
- Membrana limitantă externă
- Stratul granular extern care se află la nivelul corpului celulelor receptoare
- Stratul plexiform extern aflat la nivelul sinapsei celulelor bipolare cu celulele receptoare
- Stratul granular intern
- Stratul plexiform intern aflat la nivelul sinapsei celulelor multipolare cu celulele bipolare
- Stratul celulelor ganglionare
- Stratul fibrelor nervului optic
- Membrana limitantă internă

Celulele cu conuri și bastonașe aflate în stratul II au eritroclorocianolab și purpur retinian care descompun stimulul luminos, eliberează energie transmisă ca influx nervos vizual până la celulele nervoase bipolare din stratul VI. Celulele cu conuri, dispuse în zona maculei, recepționează toate culorile spectrului și sunt folosite ziua. Celulele cu bastonașe, dispuse la periferia maculei, fac diferențierea alb-negru și sunt folosite în timpul serii sau noaptea. Axonii celulelor nervoase bipolare din stratul VI (protoneuronul) fac sinapsă cu dendritele celulelor multipolare din stratul VIII. Axonii celulelor nervoase multipolare converg înspre papilă și formează nervul optic (deutoneuronul senzitiv).

Segmentul de conducere:

Fibrele maculare se reunesc în fasciculul macular care perforează sclera și pătrund în craniu prin gaura optică. Acestea se încrucișează parțial la nivelul chiasmei optice ca apoi să se proiecteze la nivelul cortexului polului occipital. Fibrele hemiretinei nazale, dispuse în partea medială a nervului, se încrucișează la nivelul chiasmei optice ajungând contralateral, pe când fibrele hemiretinei temporale nu se încrucișează, ajungând omolateral.

De la nivelul unghiului postero-lateral al chiasmei optice, aceste fibre pornesc sub formă de bandelete optice care înconjoară pedunculul cerebral și se termină în corpul geniculat lateral (al III-lea neuron al căii vizuale). Radiațiile Gratiolet dispuse în substanța albă a lobului temporal, din care 80% converg spre fața medială a lobului occipital la nivelul scizurii calcarine, iar 20% se orientează spre pulvinar. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele inferioare se termină pe buza inferioară a scizurii calcarine, fibrele din cadranele superioare se termină pe buza superioară a scizurii calcarine, iar fibrele care sunt situate mai periferic la nivelul retinei se termină mai anterior pe scizura calcarină.

O parte din fibrele neuronilor multipolari, înainte de a pătrunde în corpul geniculat lateral, se îndreaptă spre nucleul pretectal și de aici spre nucleul Edinger-Westphall (de la nivelul calotei mezencefalice) precum și spre tuberculii cvadrigemeni superiori. Aceste colaterale formează brațul aferent al reflexului fotomotor și al reflexelor oculocefalogice și de orientare.

Segmentul central:

Câmpul 17 Brodmann, area striată (formată din neuronii celor două buze ale scizurii calcarine) este locul în care impulsurile vizuale se transformă în senzație de văz. Câmpul 18 și 19 Brodmann, respectiv area parastriată și area peristriată, sunt ariile vizuognozice și vizuopsihice. Fibrele geniculocalcarine se proiectează exclusiv pe aria 17, ariile 18 și 19 au doar conexiuni asociative corticale și corticosubcorticale.

2.2. EXAMINAREA

Acuitatea vizuală (AV)
- Se cere pacientului să citească cu fiecare ochi literele sau semnele din tabelul optotip care este situat la 5 m de acesta. Pacienții care au nevoie de ochelari pentru citit trebuie să poarte acești ochelari pentru acuratețea examinării.
- În lipsa optotipului, ar trebui să recunoască degetele examinatorului la 5 m sau să citească un text tipărit de la 50 cm. AV în limite normale este 5/5 unde numărătorul arată la câți metri se disting literele/cifrele iar numitorul – de la câți metri ar trebui să se distingă.

2.3. Modificările acuității vizuale

Ambliopie: scăderea acuității vizuale.
Amauroză: pierderea acută a acuității vizuale.
Nictalopie: scăderea acuității vizuale la lumină scăzută (noaptea sau pe înserate), numită și “orbul găinii” prin afectarea celulelor cu bastonașe.
Hemeralopie: scăderea acuității vizuale ziua prin afectarea celulelor cu conuri.

Patologic

Scăderea sau pierderea acuității vizuale poate apărea unilateral sau bilateral. Când apare bilateral sugerează o afecțiune sistemică, iar când este unilaterală se asociază cu lezarea nervului optic.

Proces - Boală - Cauze

Afecțiune inflamatorie:
- Nevrita optică
- TBC, sifilis
- Viroze acute sau cronice cu slow-virusuri
- Procese infecțioase – papilită (papilonevrită) acută/subacută
Intoxicații exogene și endogene:
- Neuropatia optică
- Intoxicații exogene: cu alcool etilic (cronic), accidentală cu alcool metilic sau nicotină, profesionale cu Pb, sulfură de carbon, medicamentoase (chinină, barbiturice, bromuri, salicilați)
- Intoxicații endogene: diabet zaharat
Boli demielinizante:
- Neuropatia optică retrobulbară
- Neuromielită optică (boala Devic)
- Encefalită periaxială difuză (boala Schilder)
- Encefalomielită acută diseminată (ADEM)
- Scleroză multiplă (SM)
Tumoral:
- Neuropatia optică tumorală
- Clinic: unilaterală – prin lezarea nervului în regiunea juxtabulbară sau posterioară intraorbitară
- Ambliopie + tulburări ale motilității oculare + modificări de FO (edem, stază, atrofie)
- Cauze: Tumori primitive ale nervului optic (rar – meningioame, sarcoame, glioame, melanoame), metastaze din cancer (bronhopulmonar, mamar, digestiv, ovarian)
- Neuropatia optică paraneoplazică: în cadrul polineuropatiei mixte senzitivo-motorii asociată tumorilor bronhopulmonare, digestive, mamare
Traumatic:
- Neuropatia optică traumatică
- Fractură de bază de craniu – cu lezarea nervului optic + edem + hemoragii perivenoase
Ischemic:
- Neuropatia optică vasculară
- Ocluzia definitivă sau tranzitorie a arterei centrale a retinei
- Asociată HTA sau arteriosclerozei
Diverse:
- Neuropatia optică din cadrul altor boli
- Avitaminoze – pelagra, beri-beri, anemii
- Boli digestive cu fenomene de malabsorbție
- Tulburări endocrine: tiroidiene și hipofizare
- Afecțiuni limfomatoase
- Boli de colagen (mai ales LES)
- Hidrocefalii grave

2.4. Câmpul vizual

Este spațiul ca o suprafață elipsoidă perceput de un ochi cu privirea îndreptată înainte. Se efectuează cu ajutorul campimetrului sau perimetrului. În clinică se acoperă un ochi al pacientului care este rugat să privească un punct fix înainte cu celălalt ochi, iar examinatorul mișcă un obiect la 50 cm venind dinspre exterior spre linia mediană. Pacientul trebuie să precizeze când percepe obiectul. Se repetă această manevră pe toate razele cercului.

2.5. Modificările câmpului vizual

Hemianopsiile - modificarea CV cu pierderea unei jumătăți de câmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile pot fi: omonimă, heteronimă, în cadran.
- a. Hemianopsia omonimă: pierderea vederii în jumătățile stângi sau drepte ale ambilor câmpuri vizuale.

2.6. Cauze ale hemianopsiei omonime

b. Hemianopsia heteronimă binazală: Imposibilitatea de a vedea în cele două hemicâmpuri nazale. Localizarea leziunii în părțile laterale ale chiasmei.

2.7. Cauze:

arahnoidite optochiasmatice
meningite bazale
ectazii ateromatoase ale arterelor carotide interne

c. Hemianopsia heteronimă bitemporală: Imposibilitatea de a vedea în cele două hemicâmpuri temporale. Localizarea leziunii în porțiunea mijlocie a chiasmei optice.

2.8. Cauze:

tumori hipofizare
meningioame supraselare
craniofaringioame
distensia ventriculului III

d. Hemianopsia în cadran:

2.9. Cauze:

leziune occipitală
leziunea radiațiilor optice
leziunea corpului geniculat
leziunea chiasmei optice.
Heminopsia în cadran omonimă superioară indică o leziune la nivelul lobului temporal, pe când cele inferioare indică o leziune la nivelul lobului parietal.

2.10. Ex. Leziunea buzei superioare a scizurii calcarine stângi:

cvadranopsie homonimă inferioară dreaptă
vedere maculară păstrată
amputarea CV congruentă
FO normal
RFM păstrat

Alte tulburări ale câmpului vizual

Metamorfopsii: tulburări ale percepției spațiale.
Vedere tubulară: mărimea câmpului vizual îngustat rămâne nemodificată indiferent de distanța față de ochi a obiectului folosit pentru testare.
Defect altitudinal: absența hemicâmpului vizual superior sau inferior.
Scotomul: o zonă oarbă în câmpul vizual.
Agnozii vizuale: bolnavul, deși vede, nu recunoaște obiectele din jur.
- Apare prin leziunea bilaterală a câmpului 18.
Alexia: incapacitatea de a citi și de a înțelege limbajul scris.
- Cauză: leziunea în câmpul 19 stâng și în rostrumul corpului calos (pentru informația venită din câmpul 19 drept)
Agnozia spațială: dificultatea sau imposibilitatea localizării obiectelor în spațiu în raport cu corpul bolnavului.
- Cauză: leziunea câmpului 19 și/sau ariilor 39-40 din emisfera non-dominantă
Leziunea proiecțiilor centrale ale căilor vizuale și/sau a ariilor 18 și 19 pot determina:
- scotoame sau hemianopsii paroxistice
- crize de epilepsie focală
- fosfene sau halucinații complexe
- fenomene halucinatorii care apar într-un câmp hemianopsic

Distincția culorilor (vederea cromatică)
- Se examinează cu ajutorul tabelelor policromatice ale lui Rabkin sau planșele Ishihara – în care pacientul trebuie să recunoască diferite cifre desenate pe un fundal de altă culoare.

2.11. Modificări patologice:

Discromatopsii: termen ce definește diferite tulburări ale percepției culorilor.
- Ex: Daltonismul - incapacitatea de a distinge culorile, cel mai frecvent culoarea roșie de verde. Aproape în toate cazurile este congenital.

Examenul fundului de ochi:
- Se face cu un oftalmoscop. După ce s-au instilat în sacul conjunctival 2-3 picături de homatropină 1% sau scopolamină 1%, pacientul este rugat să privească un punct fix înainte. Se examinează ochiul pacientului la 15 grade de la o distanță de aproximativ 30 cm. Normal: discul optic este în același plan cu macula și cu punctul de fixare iar vasele de sânge se ramifică când se îndepărtează de discul optic.

2.12. Fund de ochi (aspect normal)

2.13. MODIFICĂRILE FUNDULUI DE OCHI

Edemul papilar
- Apare deseori din cauza creșterii presiunii intracraniene. Se caracterizează prin:
  - papila tumefiată, proeminentă, cu margini șterse
  - venele sunt dilatate
  - arterele sunt filiforme
  - marginile papilei dispar complet, ea fiind localizată doar prin emergența vaselor
  - inițial vederea nu este afectată, dar edemul papilar cronic determină un scotom central mărit și pierderea câmpului vizual periferic.
Papilita
- Oftalmoscopic este similar, dar se asociază cu pierderea semnificativă a AV și dureri oculare spontane sau la mișcările globilor oculari. Este inflamația acută a porțiunii anterioare a nervului optic. Cauze: infecții virale, infecții generale (scarlatină, difterie, gripă), infecții locale sau de vecinătate (sinuzită sfenoidală, etmoidală)
Atrofia optică
- Indică o afectare a nervului optic. Cauze: nevrită optică, compresia nervului optic, edemul papilar, alte boli degenerative rare.
Glaucom cronic
- Presiunea intraoculară este crescută, deficit de câmp vizual periferic.
Retinopatie hipertensivă
- Arterele au un calibru îngustat pe când venele sunt adesea dilatate. Hemoragii de intensitate și de forme variabile; exsudate albe, pufoase și mari. Edem papilar.
Retinopatia diabetică
- Exudate importante, puncte, vase de neoformație, microanevrisme, țesut cicatricial (proliferativ)

3. NERVII OCULOMOTORI

Funcția nervilor oculomotori comuni III, trohleari IV, oculomotori externi (abducens) VI este de a inerva musculatura oculară.

3.1. Termenii:

Exotropie: devierea globului ocular spre exterior (temporal).
Esotropie: devierea globului ocular spre interior (nazal).
Hipertropie: devierea globului ocular în sus.
Hipotropie: devierea globului ocular în jos.

3.2. EXAMENUL CLINIC AL NERVILOR OCULOMOTORI

Static

Se invită pacientul să privească înainte timp în care se analizează: mărimea și poziția fantei palpebrale, simetria și poziția globilor oculari în raport cu rădăcina nasului, poziția capului, pupila ca formă, dimensiune, poziție, egalitate și „jocul pupilar”.

Dinamic

Pacientul este invitat să urmărească fără să își mobilizeze capul indexul examinatorului sau un obiect-țintă situat la 50 cm față de acesta care este mișcat în plan orizontal, vertical și oblic. În mod normal, aceste mișcări se pot efectua iar pacientul nu prezintă diplopie.
Mișcările conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examinează prin mișcarea pasivă în plan orizontal și vertical a capului pacientului în timp ce acesta urmărește un obiect fix. Se observă că ochii pacientului rămân fixați pe obiectul respectiv, dar globii oculari se mișcă în orbită. (reflexul vestibulo-ocular sau „manevra ochilor de păpușă”).

Examinarea mișcărilor oculare sacadate:

I se cere pacientului să privească în sus și jos, în stânga și dreapta. Se urmărește dacă mișcările globilor oculari se pot efectua, dacă sunt sau nu conjugate și se observă viteza mișcărilor de adducție.

Examinarea reflexelor:

Reflexul fotomotor direct: Examinatorul proiectează spre fiecare pupilă un fascicul luminos și se urmăresc modificările de la acest nivel. În mod normal, pupila sub stimul luminos se micșorează.
Reflexul fotomotor consensual: Examinatorul îndreaptă un fascicul de lumină spre un ochi și se observă îngustarea pupilei și la celălalt ochi, iar la îndepărtarea fasciculului aceasta se dilată.
Reflexul de acomodare-convergență: Pacientul urmărește ciocanul de reflexe care se apropie de la o distanță de 50-60 cm spre vârful nasului. În mod normal, globii oculari se apropie simetric spre rădăcina nasului (convergență) cu îngustarea concomitentă a pupilelor (acomodare) - sinergism.

Teste specifice:

Teste subiective de diplopie
- Testul cu sticla roșie: Se realizează în camera obscură. Pacientul stă pe scaunul de examinare și menține capul drept. Se așază o lentilă roșie în rama de probă în fața unuia din ochi. Se proiectează lumina unei lanterne de la distanța de 4-5 m. În mod normal (fixație bifoveală), pacientul vede doar o lumină roșie. Dacă există diplopie, o imagine se formează în foveea ochiului fixator, cealaltă imagine cade într-o zonă extra-foveolară a ochiului strabic și pacientul vede 2 lumini: una albă și una roșie. Dacă lumina roșie este de aceeași parte cu ochiul care are lentila roșie, diplopia este omonimă, dacă este la ochiul opus, diplopia este heteronimă. Diplopia omonimă este cauzată de paralizia mușchilor abductori (mușchiul drept extern, mușchiul oblic superior, mușchiul oblic inferior). Diplopia heteronimă este cauzată de paralizia mușchilor adductori (mușchiul drept intern, mușchiul drept superior, mușchiul drept inferior).
- Apoi se deplasează o lanternă în cele 9 poziții diagnostice ale privirii, iar pacientul relatează în care direcție a privirii se mărește distanța dintre cele 2 lumini. Aceasta este direcția de acțiune a mușchiului paralizat. Din schema câmpului de acțiune a mușchilor oculomotori se selectează cei 2 mușchi, unul de la fiecare ochi cu câmpul de acțiune comun, după care se închide alternativ fiecare ochi, stabilindu-se care din cei 2 mușchi este afectat. Ochiul care vede imaginea cea mai distală este ochiul afectat.
- Ex: Lentila roșie este în fața ochiului stâng, pacientul percepe lumina roșie în stânga, diplopia este omonimă. Dacă diplopia se accentuează în privirea la stânga, mușchii implicați pot fi MDE stâng și MDI drept. Dacă ochiul stâng vede imaginea cea mai distală, este paralizie a MDE stâng.
- Testul Hess: Pentru acest test este nevoie de ochelari cu o lentilă roșie la OD și una verde la OS pentru disociere și o lanternă cu spot sau fantă verde. Pacientul este rugat să stea la 50 cm față de ecran care este hașurat în pătrate și are 8 cerculețe roșii în partea interioară și 16 în exterior. Pacientul este rugat să proiecteze fanta verde peste cerculețele roșii succesiv. Se notează punctele în care pacientul a proiectat lumina, se unesc și se obține un grafic care este raportat la un grafic de referință. La a doua testare se inversează lentilele: lentila roșie la OS, verde la OD.
- Testul Lancaster: Se realizează similar cu testul Hess, doar că se folosesc 2 lanterne care produc o fantă de lumină în loc de spoturi: una roșie și alta verde. Ulterior se analizează graficele deoarece ochiul afectat are un grafic mai mic, pătratul fiind retractat în dreptul mușchiului paralizat. Deplasarea sa spre interior arată hipofuncția, iar deplasarea spre exterior – hiperfuncția.
Teste de identificare a parezei musculare
- Testul ductiilor forțate – pasive sau active și testul velocității sacadelor. Electrooculografia poate cuantifica velocitatea mișcărilor oculare. Valorile normale sunt între 200 și 700 °/s.
- Testul în trei trepte Parks-Helveston (descris la pareza de N IV). Toate aceste teste sunt efectuate de oftalmolog.

3.3. NERVUL OCULOMOTOR COMUN

Originea aparentă a nervului oculomotor comun se află aproape de șanțul pontopeduncular pe marginea medială a pedunculilor cerebrali.

3.4. Date anatomice:

Originea reală se află în calota mezencefalică la nivelul substanței cenușii periapeductale ventro-lateral de apeductul Sylvius. Nervul III este localizat deasupra nervului trohlear în dreptul coliculului cvadrigemen superior. Este format dintr-un complex nuclear destinat fiecărui mușchi inervat, având cel mai cranial grupul neuronal al nucleului Edinger – Westphall, care este o structură vegetativă parasimpatică atașată nervului III care inervează sfincterul irian și mușchiul ciliar prin intermediul nervilor ciliari scurți.
Între nucleii bilaterali se află un nucleu impar situat median – nucleul convergenței al lui Perlia care transmite fibre la subnucleul mușchilor drepți interni. Axonii grupelor neuronale descrise anterior se reunesc în fibre (10 – 15) și străbat antero-posterior și ventral calota mezencefalică, nucleul roșu, locus niger și porțiunea medială a piciorului peduncular. Ies apoi din trunchiul cerebral la nivelul cisternei interpedunculare unde formează un singur trunchi nervos care trece printre arterele cerebrală posterioară și cerebeloasă superioară lateral de artera comunicantă posterioară și ajunge în peretele extern al sinusului cavernos. Apoi intră în orbită prin fanta sfenoidală unde se împarte în ramuri terminale.

3.5. Ramuri terminale pentru:

Mușchiul ridicător al pleoapei superioare
Mușchiul drept superior
Mușchiul drept intern
Mușchiul oblic mic
Mușchiul drept inferior
Mușchiul ciliar și fibre circulare ale irisului (sfincterul irian).

3.6. Semiologia leziunilor nervului oculomotor comun

Ptoza palpebrală: căderea pleoapei superioare cu acoperirea globului ocular. Apare prin afectarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Ptoza poate fi totală sau parțială.
Strabismul divergent: globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei palpebrale sub acțiunea mușchiului drept extern care este indemn, mușchiul drept intern fiind paralizat. Mușchii drepți superiori și inferiori fiind paralizați în egală măsură nu determină devierea globului ocular pe verticală ci numai pe orizontală.
Diplopia: perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect când bolnavul privește cu ambii ochi, iar cele două imagini nu se mai suprapun deoarece cele două axe nu mai sunt paralele. Axul ochiului bolnav încrucișează axul ochiului sănătos determinând o imagine dublă homonimă. Diplopia este maximă în direcția de acțiune a mușchiului paralizat, în acest caz în adducție. Diplopia dispare la acoperirea unui ochi.
Midriaza paralitică: paralizia fibrele parasimpatice ce însoțesc nervul III determină abolirea reflexului fotomotor și a celui de convergență-acomodare. Dimensiunile pupilei sunt foarte mari.
Anizocoria: diferență de dimensiuni între cei doi ochi, în acest caz pupila ochiului bolnav este mai mare decât a celui sănătos.
Abolirea reflexelor pupilare fotomotor direct și consensual și al reflexului de convergență-acomodare: pupila ochiului bolnav nu își modifică dimensiunile nici în condițiile expunerii la un fascicul luminos nici în condițiile de convergență-acomodare.

3.7. NERVUL TROHLEAR

Are originea aparentă la nivelul valeculei dintre pedunculii cerebrali, la marginea postero-laterală a trunchiului cerebral. Originea reală a nervului IV se află în calota mezencefalică la nivelul substanței cenușii periacveductale ventro-lateral de apeductul Sylvius sub nucleul nervului III în dreptul coliculului cvadrigemen inferior. Este format dintr-o singură grupă de neuroni situată deasupra nucleului lui MLF (fasciculul longitudinal medial). Axonii străbat calota mezencefalică în sens postero-anterior, înconjoară apeductul Sylvius în sens dorsolateral, se încrucișează și se exteriorizează la marginea laterală a valeculei trunchiului cerebral.

3.8. Date anatomice:

Fibrele nervului IV se îndreaptă înapoi în jurul pedunculilor cerebrali și coboară pe fața anterioară a trunchiului cerebral, la nivelul căruia pătrund în orbită prin fanta sfenoidală, în peretele extern al sinusului cavernos împreună cu nervii III și VI. Inervează mușchiul oblic mare.

3.9. Semiologia leziunilor nervului trohlear:

Dificultăți de a privi în jos și înspre nas: pareza mușchiului oblic mare ce are rolul de a deplasa globul ocular în jos și în afară.
Diplopie verticală: dublarea imaginii mai ales când pacientul coboară scările.
Cap înclinat: pentru compensare, pacientul înclină capul pe umărul contralateral mușchiului paralizat și bărbia este rotată spre umărul ipsilateral.
Testul Parks-Helveston:
- Diplopia verticală este mai mare în poziția de privire în jos.
- Diplopia verticală este mai mare în poziția de privire lateral în direcția opusă paraliziei.
- Diplopia verticală este mai mare în înclinarea capului de aceeași parte cu paralizia.

3.10. NERVUL ABDUCENS

Are originea aparentă în șanțul bulbopontin și originea reală la nivelul coliculului facialului în calota punții lui Varolio. Nervul abducens este alcătuit din neuroni mari dispuși în jurul fasciculului longitudinal medial și de neuroni mici dispuși ventral. Axonii străbat întreaga punte și se exteriorizează în șanțul bulbopontin. Fibrele se îndreaptă anterior trecând peste clivus, apoi străbat sinusul cavernos și pătrund în orbită prin fanta sfenoidală împreună cu nervii III și IV, inervează mușchiul drept extern.

3.11. Semiologia leziunilor nervului abducens:

Diplopie orizontală: dublarea imaginii, paralizia mușchiului drept extern ce are rolul de a abduce globul ocular în unghiul extern. Este mai mare la privirea laterală spre partea mușchiului paralizat.
Esotropie: devierea ochiului în convergență spre unghiul intern al fantei palpebrale (adducție).
Nistagmus: prin afectarea controlului voluntar al mișcărilor conjugate laterale poate apărea nistagmus în privirea laterală spre partea opusă mușchiului paralizat.
Imposibilitatea de a abduce globul ocular: la privirea laterală.

4. NERVUL TRIGEMEN

4.1. ANATOMIE

Nervul V este un nerv mixt, având o componentă senzitivă, una motorie și una vegetativă. Originea aparentă: pe fața anterioară a trunchiului cerebral, la limita dintre treimea superioară și cea mijlocie a punții, pe marginea laterală a acesteia. Este format dintr-o rădăcină senzitivă mai voluminoasă (portio major) și una motorie (portio minor). Originea reală a nervului trigemen se află la nivelul nucleilor de substanță cenușie de la nivelul trunchiului cerebral:

Senzitivi:
- Nucleul mesencefalic: percepția proprioceptivă și kinestezică a mușchilor maseteri, temporali și pterigoidieni
- Nucleul principal (pontin): sensibilitatea tactile epicritică și protopatică
- Nucleul spinal (medular): sensibilitatea termică și dureroasă
Motorii:
- Nucleul motor masticator: la nivelul treimii mijlocii a punții deasupra nucleului principal senzitiv, inervează mușchii maseteri, temporali, pterigoidieni, tensor veli palatini, milohioid și abdomen anterior al mușchiului digastric.
Vegetativi:
- Aferențe: senzoriale și exteroceptive, vegetative aferente generale și vegetative aferente speciale.
- Eferențe: motorii somatice, vegetative aferente generale și vegetative eferente speciale.

Rădăcina senzitivă a trigemenului se află la nivelul ganglionului Gasser. La acest nivel se împarte în cele trei ramuri: oftalmică, maxilară și mandibulară.

4.2. RAMURA OFTALMICĂ

Pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală și se împarte în trei ramuri:

Ramura frontală: nervii supraorbitar și supratrohlear care inervează fruntea, scalpul, pleoapa superioară și porțiunea mediană a feței.
Ramura lacrimală: nervul lacrimal care inervează pleoapa superioară și conjunctiva.
Ramura nazociliară: nervii etmoidali anteriori și posteriori, ciliari lungi și infratrohlear care inervează mucoasa nazală anterioară, sinusurile etmoidale, partea medială a pleoapelor și conjunctiva.

4.3. RAMURA MAXILARĂ

Traversează gaura rotundă și se împarte în:

Ramura zigomatică: inervează pielea porțiunii antero-laterale a feței.
Ramura infraorbitară: inervează pleoapa inferioară, obrazul, buza superioară.
Ramura alveolară: inervează sinusul maxilar, dinții, gingiile maxilare și mucoasa nazală.

4.4. RAMURA MANDIBULARĂ

Traversează gaura ovală și inervează mușchii masticatori. Nervii:

Nervul bucal: inervează obrazul.
Nervul auriculotemporal: inervează pielea feței și părții laterale a scalpului.
Nervul lingual: inervează mucoasa bucală și linguală a 2/3 anterioare ale limbii.
Nervul alveolar inferior: inervează dinții mandibulari, pielea bărbiei și buza inferioară.

4.5. EXAMINAREA NERVULUI TRIGEMEN

Sensibilitatea superficială: se examinează cu un tampon de vată prin atingerea pe zona de distribuție a celor trei ramuri și se notează simetria senzației la ambele părți. Se pot percepe:
- anestezie: absența sensibilității
- hipoestezie: scăderea sensibilității
- hiperestezie: creșterea sensibilității
Sensibilitatea profundă: se examinează cu un ac ascuțit prin înțeparea ușoară a pielii pacientului pe zona de distribuție a nervilor trigemen. Acesta trebuie să diferențieze ușor sau greu presiunea acului.
Reflexele trigeminale: reflexul corneean și reflexul nazopalpebral.
- Reflexul corneean: se stimulează corneea cu un vârf de vată și se observă clipirea ambilor ochi.
- Reflexul nazopalpebral: se percută ușor rădăcina nasului și se observă clipirea.
Motilitatea: se cere pacientului să strângă din dinți și se palpează mușchii maseteri și temporali.
- Atrofie: scăderea masei musculare.
- Pareză: scăderea forței musculare.
Examinarea reflexului maseterin: se așază degetul examinatorului pe bărbia pacientului și se percută ușor cu ciocănelul de refleze. Normal: răspuns prin contracția mușchiului maseter.

4.6. Patologia nervului trigemen

Nevralgia de trigemen: durere intensă pe traseul unei ramuri.
Anestezia facială: lipsa sensibilității pe zona de distribuție a nervului.
Hipoestezia facială: scăderea sensibilității.
Sindromul de nerv trigemen: durere + deficit motor și senzitiv.

5. NERVUL FACIAL

5.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul bulbopontin
Originea reală: nucleul motor în punte, nucleul lacrimal și salivator superior (vegetative) și nucleul senzitiv solitar.

5.2. FUNCȚII

Motorie: inervează mușchii mimicii.
Vegetativă: inervează glandele lacrimale, submandibulare și sublinguale.
Senzitivă: gustul pentru 2/3 anterioare ale limbii.

5.3. EXAMINARE

Motilitatea: se cere pacientului să ridice sprâncenele, să închidă ochii, să zâmbească, să sufle.
Reflexe: se examinează reflexele corneean, nazopalpebral, de supt și al plânsului.
Gust: se testează gustul pe 2/3 anterioare ale limbii.

5.4. PATOLOGIE

Paralizie facială centrală: afectează doar jumătatea inferioară a feței.
Paralizie facială periferică: afectează jumătatea superioară și inferioară a feței.
Nevralgia de facial: durere intensă pe traseul nervului.
Sindromul Ramsay Hunt: paralizie facială + erupție veziculară în conductul auditiv extern (zona Zoster).

6. NERVUL VESTIBULOCOHLEAR

6.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul bulbopontin
Originea reală: nucleul vestibular și cohlear.

6.2. FUNCȚII

Auditivă: percepția sunetelor.
Vestibulară: echilibrul și orientarea în spațiu.

6.3. EXAMINARE

Audiometrie: testarea auzului cu diapazonul și audiometrul.
Testele vestibulare: testul Romberg, testul Unterberger, testul Dix-Hallpike.

6.4. PATOLOGIE

Hipoacuzie: scăderea auzului.
Surditate: pierderea auzului.
Vertij: senzație de rotație sau mișcare.
Nistagmus: mișcări involuntare ale globilor oculari.

7. NERVUL GLOSOFARINGIAN

7.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul retroolivar
Originea reală: nucleul ambigu, nucleul salivator inferior, nucleul solitar.

7.2. FUNCȚII

Motorie: inervează mușchii faringelui.
Vegetativă: inervează glandele parotide.
Senzitivă: gustul pentru 1/3 posterioară a limbii, sensibilitatea faringelui.

7.3. EXAMINARE

Motilitatea: se cere pacientului să înghită și să spună „aaa”.
Reflexe: se examinează reflexul faringian și reflexul de vomă.
Gust: se testează gustul pe 1/3 posterioară a limbii.

7.4. PATOLOGIE

Nevralgia de glosofaringian: durere intensă în zona faringelui.
Paralizie faringiană: dificultăți la înghițire.

8. NERVUL VAG

8.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul retroolivar
Originea reală: nucleul ambigu, nucleul dorsal al vagului, nucleul solitar.

8.2. FUNCȚII

Motorie: inervează mușchii laringelui și faringelui.
Vegetativă: inervează organele toracice și abdominale.
Senzitivă: sensibilitatea laringelui, faringelui, esofagului.

8.3. EXAMINARE

Motilitatea: se cere pacientului să înghită și să spună „aaa”.
Reflexe: se examinează reflexul de tuse și reflexul de vărsătură.

8.4. PATOLOGIE

Nevralgia de vag: durere intensă în zona laringelui.
Paralizie laringiană: voce răgușită, dificultăți la înghițire.

9. NERVUL ACCESOR

9.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul retroolivar
Originea reală: nucleul ambigu și nucleul spinal.

9.2. FUNCȚII

Motorie: inervează mușchiul sternocleidomastoidian și trapezul.

9.3. EXAMINARE

Motilitatea: se cere pacientului să întoarcă capul și să ridice umerii.

9.4. PATOLOGIE

Paralizia mușchiului sternocleidomastoidian: dificultăți la întoarcerea capului.
Paralizia mușchiului trapez: dificultăți la ridicarea umerilor.

10. NERVUL HIPOGLOS

10.1. ANATOMIE

Originea aparentă: șanțul retroolivar
Originea reală: nucleul hipoglos.

10.2. FUNCȚII

Motorie: inervează mușchii limbii.

10.3. EXAMINARE

Motilitatea: se cere pacientului să scoată limba și să o miște în toate direcțiile.

10.4. PATOLOGIE

Paralizia limbii: dificultăți la vorbire și la mestecare.

Explorer