BOLILE INFECȚIOASE ȘI INFLAMATORII ALE SNC
1. Patogeni implicați
Infecțiile SNC pot fi cauzate de mai mulți patogeni:
1.1. Bacterii:
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Listeria monocytogenes
- Legionella
- Mycobacterium tuberculosis
- Treponema pallidum
- Borrelia
1.2. Virusuri:
- HSV-1,2
- HIV-1,2
- VZV
- EBV
- CMV
- Arbovirus
- Polio
- Rabic
1.3. Fungi:
- Cryptococcus neoformans
- Candida albicans
1.4. Paraziți:
- Toxoplasma gondii
- Trichinella spiralis
- Taenia solium
1.5. Prioni
Cele mai frecvent întâlnite infecții ale SNC sunt reprezentate de meningita bacteriană și encefalita virală.
Neidentificate și netratate la timp, aceste 2 afecțiuni au un prognostic nefavorabil și mortalitate ridicată, fiind considerate urgențe medicale.
2. Afecțiunile bacteriene ale SNC
2.1. Meningita acută bacteriană
Definiție:
- Meningita acută bacteriană, cunoscută și sub numele de leptomeningită, poate fi cauzată de orice bacterie. 75% din cazuri sunt cauzate de:
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis (meningococ)
- Streptococcus pneumoniae (pneumococ)
În țările în curs de dezvoltare și unde rata de vaccinare este scăzută predomină H. influenzae tip B și meningococul; în rest, predominant este pneumococul. Este mai frecventă la copii și mai des întâlnită decât encefalita.
Un sfert din cazuri duc la deces, iar rata de sechele neurologice este crescută.
Patogeneză:
- Bacterii frecvent cantonate în nazofaringe/infectii pulmonare → diseminare hematogenă → predilecție pentru meninge → condiții favorizante (imunosupresie) → proliferare locală.
- Infecții de vecinătate (sfera ORL, focare dentare)/fracturi craniene → diseminare prin contiguitate.
Clinic:
- Debut acut (zile) sau hiperacut (ore).
- Sindrom meningean: 44% din pacienți.
- 95% din pacienți prezintă cel puțin 2 simptome atunci când se ia în considerare și cefaleea.
Triada clasică:
- Febră
- Redoarea cefei
- Alterarea conștienței
Tetrada:
- Febră
- Redoarea cefei
- Alterarea conștienței
- Cefalee
Semne:
- Redoarea cefei: contractura musculaturii paravertebrale.
- Kernig I: pacient întins → ridicare cap + trunchi → flectare genunchi + șolduri.
- Kernig II: (vezi poza).
- Brudzinski I: (vezi poza).
- Brudzinski II: pacient întins → ridicare un membru inferior flectat din șold și genunchi → flexia membrului inferior contralateral.
Semnele Kernig și Brudzinski au sensibilitate și specificitate necunoscute; absența acestor semne nu exclude meningita!
Alte simptome asociate:
- Erupție cutanată nouă.
- Deficite focale (rar).
- Convulsii nou apărute.
- Fotofobie/fonofobie.
2.2. Meningita vs encefalita:
- Meningita izolată nu prezintă afectare corticală, deci lipsesc semnele corticale (afazie, deficit motor, convulsii); encefalita izolată prezintă semne de afectare corticală însă lipsește sindromul meningean.
- De cele mai multe ori acestea coexista = meningoencefalită.
2.3. Diagnostic:
- Biologic: leucocitoză cu neutrofilie, sindrom inflamator.
- Hemoculturi: pot fi pozitive în 25-90% din cazuri (depinde de patogen); sunt utile când nu se poate efectua puncția lombară.
- CT cranian: pentru excluderea proceselor expansive intracraniene înaintea puncției lombare și evidențierea eventualelor infecții de vecinătate asociate.
- Rx pulmonar: pentru evidențierea eventualelor pleurezii/pneumonii asociate.
Indicații efectuare imagistică înaintea puncției lombare:
- Vârsta ≥ 60 ani.
- Imunosupresați.
- APP de afecțiuni SNC.
- APP de convulsii (în ultima săptămână).
- Examen neurologic anormal: alterare status mental, tulburări de limbaj, afectare nervi cranieni, tulburări motorii, edem papilar/abolirea pulsațiilor venoase la FO.
Puncția lombară:
- Se efectuează înaintea tratamentului antibiotic; după primele 4-6 ore de la administrarea primei doze, LCR devine “steril”.
- După puncție – 30 minute cu capul <15°.
- LCR: presiune crescută (>18 mmH2O), pleiocitoză (1.000-10.000 cel/mm3) cu neutrofilie (85%), proteinorahie mult crescută (100-500 mg/mm3).
- Culturi LCR + antibiogramă.
- Identificarea rapidă a agentului patogen: contraimunolectroforeză (CIE), radioimmunoassay (RIA), latex-particle agglutination (LPA) și enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).
2.4. Tratament:
Antibioterapie:
- Inițiat imediat după efectuarea puncției lombare.
- În alegerea antibioticului se ține cont de penetranța BHE și funcția renală!
- Tratament empiric inițial:
- Imunocompetenți: Ceftriaxonă/Cefotaximă + Vancomicină ± Ampicilină (vârsta >50 ani, Listeria).
- Imunodeprimați: Cefepimă/Meropenem + Vancomicină + Ampicilină.
- Apoi specific antibiogramei 10-14 zile.
- Dacă etiologia nu este clară (virală/bacteriană), se adaugă Aciclovir.
Corticosteroizi:
- Dexametazonă 10 mg/6 ore iv 2-4 zile.
- Scade mortalitatea și riscul de sechele neurologice în infecția cu H. influenzae, S. pneumoniae sau TBC.
- Se inițiază empiric și se oprește dacă etiologia nu este cu unul dintre cei 3 agenți menționați.
Profilaxia meningitei meningococice:
- Contacți apropiați: peste 8 ore la distanță <1m; expuși la secreții orale în ultimele 7 zile.
- Chemoprofilaxie: în primele 24 ore de la expunere.
- Rifampicină 600 mg 1 cpr/12h 2 zile.
- Ciprofloxacină 500 mg doză unică po.
- Ceftriaxonă 150 mg doză unică im.
2.5. Complicații:
- Meningită subacută/cronica.
- Encefalită.
- Abces intracerebral.
- Mielită.
- Fibroză meningeală – tulburări vedere (n. optic), radiculopatii (rădăcini spinale).
- Tromboză/tromboflebită venoasă cerebrală.
- HIC- hidrocefalie.
- Convulsii.
2.6. Encefalita acută bacteriană:
Etiologie:
- Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Legionella.
Patogeneză:
- Mycoplasma și Legionella: pneumonii inițiale (diseminare hematogenă).
- Listeria monocytogenes: la pacienții imunodeprimați.
Clinic:
- Febră.
- Cefalee intensă.
- Degradare rapidă a conștienței.
- Convulsii.
- Semne de focar; dacă este afectat și meningele apare și sindrom meningean (meningoencefalită).
Tratament:
- Mycoplasma: Eritromicină, Tetraciclină.
- Listeria: Ampicilină, Tobramicină.
- Legionella: Azitromicină, Ciprofloxacină.
2.7. Empiemul subdural (abcesul subdural):
Definiție:
- Colectie purulentă localizată între dura mater și arahnoidă; poate fi localizată sau extinsă pe suprafața unui emisfer întreg + șanțuri interemisferice.
Etiologie:
- Streptococi anaerobi, S. viridans, streptococi non-hemolitici.
Patogeneză:
- Infecții din sfera ORL (sinuzite, mastoidite, otite); rar ca și complicație a unei tromboflebite intracerebrale.
Clinic:
- Acutizarea unei infecții ORL de fond: stare generală alterată, febră, vărsături.
- Convulsii.
- Semne neurologice de focar (hemipareză, disestezie, afazie).
- Sindrom meningean.
- Tulburări de conștiență.
Diagnostic:
- Imagistic: RM cu contrast – concavitate hipointensă cu captare periferică de substanță de contrast, edem adiacent.
- LCR: pleiocitoză (50-1000 cel/mm3) cu neutrofilie; cel mai frecvent nu se poate izola microorganismul din LCR.
Tratament:
- Drenajul colectiei purulente.
- Cefalosporină + Metronidazol.
- Antiepileptice în caz de crize.
2.8. Abcesul cranian epidural:
Etiopatogenie:
- Stafilococul aureus.
- Propagarea unei infecții osteomielitice a calotei craniene în spațiul epidural/sinuzite frontale/mastoidite.
Clinic:
- Febră.
- Cefalee localizată.
- Stare generală alterată; de obicei fără sindrom meningean sau semne de focar.
Diagnostic:
- Imagistic.
Tratament:
- Drenaj neurochirurgical.
- Antibioterapie.
2.9. Tromboflebita intracraniană septică:
Etiopatogenie:
- Stafilococul aureus și streptococi.
- Propagarea unei infecții de vecinătate (ORL).
Clinic:
- Același tablou ca tromboza venoasă cerebrală la care se adaugă febră.
Diagnostic:
- Angio RM cu timp venos.
Tratament:
- Antibioterapie în doză mare conform antibiogramei.
- Anticoagulant.
- Antiepileptice dacă există crize.
2.10. Abcesul intracerebral:
Etiologie:
- Streptococi anaerobi, Bacteroides.
- S. aureus dacă infecția s-a produs prin penetrarea cutiei craniene.
Patogeneză:
- În principal prin diseminare hematogenă (endocardite, pneumonii) sau infecții ORL.
- 10% prin pătrundere directă.
Clinic:
- Semne de focar.
- Convulsii.
- Alterarea stării de conștiență.
- Subfebrilități (dacă abcesul e încapsulat, febra lipsește).
Diagnostic:
- Imagistic: CT/RM cu contrast – zonă centrală lichidă (purulentă) și o capsulă fibroasă (care captează substanța de contrast).
- NU este indicată puncția lombară de rutină! (risc mare de angajare).
Tratament:
- Penicilină/Vancomicină/Cefotaxim + Metronidazol, doze mari, 2-3 săptămâni.
- Dexametazonă, depletive cerebrale.
- Intervenție neurochirurgicală la nevoie.
3. Meningita tuberculoasă:
Definiție:
- La pacienții imunodeprimați, în special asociată cu HIV/SIDA.
- Cea mai frecventă formă de infecție tuberculoasă a SNC.
- Evoluție cronică, lent progresivă.
Clinic:
- Stare generală ușor alterată.
- Sindrom meningean cronic cu cefalee persistentă, redoare a cefei discrete.
- Afectare nervi cranieni (III, VI, VII, VIII).
Diagnostic:
- Imagistic: CT/RM cu contrast – meningita bazală = exudat preponderent la nivelul meningelor bazale cu captarea substanței de contrast, hidrocefalie obstructivă, infarcte periventriculare.
- LCR: pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută, glicorahie scăzută (<40 mg/dL), detectia Mycobacterium tuberculosis.
Tratament:
- Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol, Pirazinamidă.
Complicații:
- Tulburări de vedere.
- Surditate.
3.2. Alte afectări SNC date de tuberculoză:
- Meningita seroasă tuberculoasă: apare în țările în care incidența tuberculozei este crescută. Se manifestă ca o meningită acută cu modificări mai puțin exprimate în LCR (celularitate și proteinorahie discretă, uneori germenul patogen nu este evidențiabil în LCR).
- Tuberculoamele intracerebrale: se manifestă ca formațiuni tumorale intracerebrale evidențiabile imagistic (CT/RMN cu contrast), uneori necesită intervenție neurochirurgicală.
- Mieloradiculita tuberculoasă: reprezintă infecția măduvei spinării și a rădăcinilor spinale. Se manifestă clinic ca o mielită și/sau un sindrom radiculopatic.
4. Neurosifilisul:
Definiție:
- Treponema Pallidum afectează sistemul nervos la 3-18 luni de la debutul infecției.
- Dacă la 2 ani de la debutul sifilisului nu apar semne de afectare nervoasă, șansa de dezvoltare a neurosifilisului este de < 5%.
4.2. Meninigita sifilitică:
- Sindrom meningean tipic.
- LCR: pleiocitoză cu monocitoză, proteinorahie crescută, glicorahie normală/scăzută.
- Testele pentru sifilis (VDRL și testul Kolmer) sunt pozitive.
- Tratată corect și la timp, se vindecă fără urmări.
4.3. Sifilisul meningovascular:
- AVC minore (lacunare) predominant în arteriolele lenticulostiate la tineri fără ateroscleroză.
4.4. Paralizia generală progresivă:
- Forma cea mai gravă.
- Tetrapareză progresivă, demență, convulsii, mioclonii, disartrie, afazie, semnul Babinski și Argyll-Robertson.
- Prognostic rezervat.
4.5. Tabesul dorsal:
- Afectarea măduvei spinării (fasciculele din cordonul posterior).
- Ataxie tabetică, modificări articulare (Charcot), crize viscerale.
4.6. Atrofia optică din neurosifilis:
- Pierderea progresivă a vederii prin îngustarea concentrică a câmpului vizual.
5. Neuroborelioza:
Definiție:
- Cauzată de Borrelia burgdorferi în sezonul cald în Europa/America de Nord.
- Transmisă prin mușcătura de căpușă – modificări în prima săptămână: eritemul migrans, sindrom pseudogripal.
- Ulterior apare afectarea SNC: meningită (frecvent asimptomatică!), apoi afectarea nervilor cranieni, rădăcini spinale și SNP – mecanism autoimun.
Clinic:
- Sindrom meningean de intensitate moderată.
- Paralizii de nervi cranieni (frecvent paralizii faciale unilaterale/bilaterale).
- Sindrom radicular.
- Polineuropatie senzitivomotorie ușoară.
Diagnostic:
- IgM și IgG anti-Borrelia prin tehnica ELISA, ulterior confirmarea prin tehnica Western-Blot.
- LCR: pleiocitoză (50-300 cel/mm3) cu limfocitoză, proteinorahie moderat crescută.
Tratament:
- Faza acută (la apariția eritemului): Tetraciclină sau Doxiciclină po 14 zile.
- Faza cronică (neuroborelioza): Ceftriaxonă iv 2-4 săptămâni.
6. Afecțiunile virale ale SNC:
6.1. Encefalita acută virală:
Definiție:
- Reprezintă 70% din totalul cazurilor de encefalită.
- Determinată cel mai frecvent de virusul herpetic HSV-1 sau de arbovirusuri (transmise prin înțepătura de insectă).
- Afecțiune cu evoluție fulminantă și rată de dizabilitate și mortalitate ridicată.
Clinic:
- Sindromul encefalitic = febră + combinații între următoarele:
- Convulsii.
- Delir, tulburări ale stării de conștiență.
- Deficit motor (hemipareză, PFC/PFP).
- Afazie.
- Ataxie, nistagmus.
- Mioclonii.
- ROT asimetrice.
Diagnostic:
- Imagistic: IRM (edem cerebral, focare hemoragice).
- Puncție lombară: excludere HIC imagistic; înaintea începerii tratamentului antiviral (max în prima săptămână de la începerea tratamentului).
- Pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută.
- PCR pentru determinarea virusului.
Tratament:
- Empiric: Aciclovir.
- În funcție de etiologie:
- HSV: Aciclovir.
- VZV: Aciclovir/Ganciclovir.
- CMV: Ganciclovir + Foscarnet.
6.2. Diagnostic diferențial:
- Encefalita bacteriană, fungică, parazitară, rickettsială.
- Meningita septicică și aseptică.
- Tumori cerebrale.
- Abcese cerebrale, emboli septici.
- Carcinomatoza leptomeningeală, encefalita limbică.
- Encefalomielita acută diseminată (ADEM) – postinfecțioasă la tineri după câteva zile de la un episod infecțios.
- Encefalita autoimună (Ac anti-NMDAR).
- LES, sarcoidoza, B. Behçet.
- Vasculare: AVCi, tromboza venoasă, HSA.
6.3. Encefalita herpetică:
Definiție:
- Cea mai comună formă de encefalită sporadică letală.
- 20% din totalul cazurilor de encefalită acută.
- HSV-1 → 90% din encefalitele herpetice.
- HSV-2 → rar: imunodeprimați, nou-născuți (mai frecvent meningite).
- Incidență maximă bimodală: <3 ani; >50 ani.
Clinic:
- Febră.
- Alterare status mental.
- Deficite neurologice focale.
- Cefalee.
- Crize epileptice.
- Modificări de personalitate/comportament.
- Delir.
- Halucinații gustative/olfactive.
- Crize de lob temporal.
Diagnostic:
- IRM: hipersemnal T2/FLAIR/DWI în regiunea cortico-subcorticală la nivelul lobului temporal, insulei, lobului fronto-orbitar și girusului cingulat, cu focare hemoragice de obicei unilaterale cu posibilitatea de bilateralizare.
- EEG: unde ascuțite periodice lateralizate în lobul temporal, complexe undă lentă la interval 2-3 sec.
- LCR: pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută, eritrocite.
- PCR pentru HSV: poate fi fals negativ în primele 72 h, se repetă după 3-7 zile.
Tratament:
- Aciclovir 10 mg/kgc/8 ore 10-14 zile.
- Tratament simptomatic (depletiv cerebral, antiepileptice).
Complicații:
- Edem cerebral, HIC, hidrocefalie.
- Hemoragii.
- Convulsii.
- Tulburări de memorie.
Prognostic:
- Fără tratament: mortalitate 70%, rată dizabilitate 97%.
- Cu tratament: mortalitate 10-25%, rată dizabilitate 40-55%.
Factori de prognostic negativ:
- Alterare accentuată a statusului mental la debut.
- Restricție de difuzie pe secvențele DWI.
- Tratament tardiv din cauza simptomatologiei atipice.
- Imunodeficiență.
- Comorbidități severe.
- Etilism cronic.
- Rezultate atipice analiza LCR.
- Vârstă înaintată.
6.4. Meningita aseptică:
Formă acută:
- Etiologie: enterovirusuri – Echovirus și Coxsackie (80% din cazuri), HIV, CMV, adenovirusuri.
Formă cronică:
- Etiologie: HIV și virusurile herpetice.
Clinic:
- Tablou de meningită clasică cu sindrom meningean.
LCR:
- Pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie moderat crescută, identificare virus prin PCR.
Tratament:
- Simptomatic.
6.5. Infecția Herpes-zoster:
Definiție:
- Determinată de VZV (virusul varicelo-zosterian) care este cantonat la nivelul ganglionului spinal/trigeminal.
- Afectează adulții sănătoși >50 de ani sau pe cei imunocompromiși.
Clinic:
- Durere severă, lancinantă (la debut).
- Eruptie cutanată veziculară unilaterală pe teritoriul dermatomerului corespunzător (după 3-4 zile).
- Prurit, parestezii.
Tratament:
- Aciclovir + pregabalină, gabapentină, duloxetină (pentru durere).
Complicații:
- Nevralgie postherpetică (durere ce persistă și după 4-6 săptămâni de la dispariția erupției).
7. Afecțiunile fungice și parazitare ale SNC:
7.1. Afecțiunile fungice:
Cryptococcus neoformans:
- Cea mai frecventă etiologie fungică, apare la imunodeprimați.
- Determină meningită criptococică.
Candida albicans:
- Infecție oportunistă, apare la imunodeprimați.
- Determină microabcese intracerebrale multiple.
LCR:
- Pleiocitoză cu limfocitoză și proteinorahie.
Tratament:
- Amfotericina B iv.
7.2. Afecțiunile parazitare:
Toxoplasma gondii:
- Cea mai frecventă etiologie parazitară.
- Determină toxoplasmoză congenitală (malformații cerebrale severe) sau dobândită (pacient imunodeprimat).
Tratament:
- Sulfadiazină + Pirimetamină.
Trichinella spiralis:
- Consum de carne de porc insuficient preparată termic.
- Determină encefalită sau granuloame intracerebrale.
Tratament:
- Tiabendazol + corticoterapie.
Taenia solium:
- Transmitere ouă prin mecanism fecal-oral de la cei cu tenie intestinală.
- Determină neurocisticercoză (frecvent epilepsie).
Tratament:
- Praziquantel.
LCR:
- Pleiocitoză cu limfocitoză și eozinofilie, proteinorahie crescută.
8. Afecțiunile prionice ale SNC:
8.1. Encefalita Creutzfeldt-Jakob:
Definiție:
- Encefalită spongiformă subacută.
- Boală neurodegenerativă caracterizată prin pierdere neuronală, proliferarea celulelor gliale, absența răspunsului inflamator și acumularea unor vacuole ce produc aspectul de burete.
Patogeneză:
- Proteina prionică (PrP) – genă pe brațul scurt al cromozomului 20 → acumulare anormală a unei PrP mutante.
- Se poate transmite ereditar (5-15%) sau se poate dobândi în urma expunerii la un factor de risc încă necunoscut (85-95%).
Vârstă medie de debut:
- 62 de ani.
Perioada de incubare:
- Foarte lungă (5-40 ani).
Clinic:
- Demență rapid progresivă, apraxie, sindrom de lob frontal, labilitate emoțională.
- Hipersomnie/insomnie.
- Mioclonii – provocate de sperietură (90% din pacienți).
- Tulburări vizuale, halucinații vizuale.
- Ataxie, nistagmus.
- Semne piramidale, uneori extrapiramidale.
- Forme avansate – mutism akinetic.
- Deces – sub 1 an de la diagnostic.
Diagnostic:
- IRM – exclude alte cauze de demență rapid progresivă.
- Hipersemnal DWI, FLAIR și T2 la nivelul cortexului (girus frontal superior, lob parietal superior, girus cingulat și insulă) și nucleilor lenticulari.
- Modificările pot apărea înaintea manifestărilor clinice.
- EEG – complexe vârf-undă trifazice periodice.
- LCR – proteina 14-3-3.
Tratament:
- Nu există tratament etiologic.