Endocardita Infecțioasă
Cuprins
- 1. Definiție
- 2. Epidemiologie
- 3. Fiziopatologie
- 4. Semne și Simptome
- 5. Forme Clinice
- 6. Diagnostic
- 7. Diagnostice diferențiale
- 8. Complicații
- 9. Explicații imagini
1. Definiție
Endocardita infecțioasă este o infecție a suprafeței endocardice a inimii care poate include:
- Una sau mai multe valve cardiace
- Endocardul mural (atrial sau ventricular)
- Vase intratoracice mari (ductus arteriosus patent, șunturi arterio-venoase, coarctația aortei)
- Corpi străini intracardiaci (valve protetice, electrozi de pacemaker sau ICD)
2. Epidemiologie
- Incidența: 3-10 cazuri la 100.000 de pacienți anual
- Vârsta medie a pacienților cu endocardită a crescut în ultimele 6 decenii, de la 30-40 la 47-69 ani, datorită supraviețuirii mai lungi și utilizării dispozitivelor protetice.
- Incidența este mult mai mare în rândul utilizatorilor de droguri intravenoase, ajungând până la 150-2000 la 100.000 persoane anual.
- Raport M:F > 2:1, fără o înțelegere clară a motivului.
3. Fiziopatologie
- Efectul Venturi: bacteriile și alte organisme se acumulează pe partea cu presiune scăzută a unui jet cu presiune ridicată.
- Manifestările clinice ale endocarditei infecțioase sunt rezultatul efectelor distructive locale ale infecției intracardiace, embolizării fragmentelor vegetative și răspunsului imunologic la infecție.
4. Semne și Simptome
- Efecte locale: Insuficiență cardiacă congestivă datorată deformării sau perforației cuspelor valvulare, rupturii cordajelor tendinoase, fistulelor între vase mari și camerele cardiace, stenozei valvulare funcționale.
- Embolizare: Infecție sau infarct la nivelul splinei, rinichilor, creierului, oaselor.
- Semănare hematogenă: Hiper-gammaglobulinemie, crioglobuline, splenomegalie.
- Răspuns imunologic: Leziuni tisulare datorate depunerii de complexe imune preformate sau interacțiunii anticorp-complement cu antigenele depozitate în țesuturi (glomerulonefrită, noduli Osler, manifestări reumatologice).
Manifestări clinice:
- Murmur cardiac: Murmure de insuficiență valvulară datorită distrugerii valvei și structurilor sale de suport, stenoza valvulară datorată vegetațiilor mari.
- Manifestări periferice: Peteșii, leziuni Janeway (macule eritematoase nedureroase pe palme și tălpi), noduli Osler (noduli subcutanați dureroși pe pulpa degetelor, de origine imunologică), pete Roth (hemoragii retiniene cu centru alb), hemoragii subunghiale.
5. Forme Clinice
- Endocardita pe valva nativă
- Endocardita pe valva protetică: Apare la 1,4-3,1% dintre pacienți în primul an post-înlocuire valvulară.
- PVE precoce (<60 zile postchirurgie): Complicație a contaminării antimicrobiene la chirurgie.
- PVE tardiv (>60 zile): Bacteriemii asimptomatice cu microbi de comunitate.
6. Diagnostic
6.1. Teste de laborator
- Hemoculturi: Testul de laborator cel mai important. Minimum 3 seturi de culturi sanguine (10 ml fiecare) la interval de cel puțin o oră în 24 de ore.
- Markeri inflamatori: Proteina C-reactivă, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSE), leucocitoză cu granulocite segmentate crescute, anemie normocromică normocitară.
- Funcția renală și examenul de urină: Proteinurie, hematurie microscopică, uree și creatinină serică.
6.2. ECG
- Bloc atrioventricular sau de ramură nou, mai ales în contextul endocarditei valvulare aortice, sugerează invazia perivalvulară.
- Alte anomalii: infarct miocardic și pericardită.
6.3. Radiografie toracică
- Indice cardiotoracic
- Semne de congestie pulmonară
- Infarct pulmonar datorat embolilor septici
6.4. Ecocardiografie
- Identifică leziuni cardiace predispozante.
- Vizualizează vegetațiile valvulare, disfuncțiile valvulare, abcesele perivalvulare, fistulele, perforațiile valvulare.
- TTE: Specificitate excelentă pentru vegetații (98%).
- TEE: Sensibilitate mai mare, detectează vegetațiile mici, perforațiile valvulare, fistulele, pseudoanevrismele, abcesele miocardice.
6.5. CT cerebral și toraco-abdominal
- Detectarea emboliilor subclinice.
6.6. Examinarea siturilor de intrare
- Examen bacteriologic al urinei
- Radiografie panoramică dentară
- Radiografie sinusală
- Consult ORL și stomatologic
- Teste urologice și digestive (dacă contextul clinic sugerează).
6.7. Fundoscopie
- Embol septică
6.8. Cercetarea imunodeficienței și testele imunologice
-
Diabet
-
Serologie HIV, HVB, HCV
-
Abuz de alcool și droguri
-
Teste imunologice: complexe imune circulante, factor reumatoid, determinarea cantitativă a imunoglobulinelor, crioglobuline, niveluri scăzute de complement.
7. Diagnostice diferențiale
- Mixom atrial
- Endocardită marantică (trombotică ne-bacteriană)
- Trombus atrial stâng
- Boală vasculară de colagen (LES)
- Neoplasm (carcinoid)
8. Complicații
8.1. Complicații cardiace
- Insuficiența cardiacă congestivă
- Defecte de conducere (bloc atrioventricular sau de ramură, bloc complet)
- Perforație valvulară
- Aritmii ventriculare
- Abces miocardic
- Extensie locală: abces anular, fistule atrio-ventriculare, infiltrare a peretelui aortic, pericardită, miocardită
8.2. Complicații infecțioase
- Risc crescut de șoc septic, mai ales în cazul endocarditei acute cu bacterii agresive (Staph. aureus)
8.3. Complicații embolice
-
Afectează până la 40% dintre pacienți
-
Predicții: dimensiunea vegetației, vegetații pe partea stângă, agenți patogeni fungici, S. aureus și Strep. bovis
-
Organe afectate: creier (AVC), inimă (IMA), splină (infarct, abces), rinichi (infarct renal, pielonefrită), mezenter (infarct), embolii pulmonare (hipoxie), articulații (artrită septică)
8.4. Anevrism micotic
- Cel mai frecvent în endocardita streptococică
- Mecanisme: depunerea complexelor imune în peretele arterial, emboli în vasa vasorum, contaminare septică directă
- Localizări: creier, sinusul Valsalva, aorta abdominală, artera pulmonară
8.5. Complicații renale
- Glomerulonefrită
- Insuficiență renală acută (în caz de șoc septic)
- Abces renal
- Infarct renal
- Nefrotoxicitatea antibioticelor (aminoglicozide, vancomicină)
- Insuficiență renală funcțională datorată insuficienței cardiace
8.6. Complicații neurologice
- AVC ischemic (risc de transformare hemoragică)
- Anevrism micotic cerebral
- Meningită purulentă
- Meningoencefalită
- Abcese cerebrale și medulare
8.7. Complicații imunologice
- Leziuni Janeway
- Noduli Osler
- Pete Roth
- Glomerulonefrită
- Artralgie
9. Explicații imagini
Figura 1: Ecocardiograma cu vegetație pe valva mitrală
Această figură arată o vegetație pe valva mitrală vizualizată prin ecocardiogramă.
Figura 2: Vegetație pe valva aortică
Ecocardiograma transtoracică (TTE) arată o vegetație pe valva aortică.
Figura 3: Vegetație pe valva mitrală
Ecocardiograma transesofagiană (TEE) arată o vegetație pe valva mitrală (săgeata).
Figura 4: Vegetație pe valva tricuspidă
Ecocardiograma transtoracică (TTE) arată o vegetație pe valva tricuspidă (săgeata).
Figura 5: Vegetație pe valva protetică mitrală
Ecocardiograma transesofagiană (TEE) arată o vegetație pe valva protetică mitrală (săgeata).
Figura 6: Dehiscența protezei aortice
Această figură arată dehiscența unei proteze aortice.
Figura 7: Abces și pseudoanevrism
Ecocardiograma transesofagiană (TEE) arată un abces și un pseudoanevrism (săgețile).
Tabel 1: Teste de laborator pentru diagnosticul endocarditei infecțioase
| Test | Rezultat |
|---|---|
| Hemoculturi | Pozitive (minim 3 seturi) |
| Proteina C-reactivă | Crescută |
| Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSE) | Crescută |
| Leucocitoză | Creștere a granulocitelor segmentate |
| Anemie | Normocromică, normocitară (50-80% din cazuri) |
| Proteinurie | Pozitivă |
| Hematurie microscopică | Pozitivă |
| Uree și creatinină serică | Crescute |