MEDIASTIN

1. ANATOMIE SI METODE DE EXAMINARE 2. PATOLOGII MEDIASTINALE IN FUNCTIE DE LOCALIZARE 3. PATOLOGIE TIROIDIANA 4. PATOLOGIE TIMICA 5. TERATOMUL SI CHISTUL BRONHOGENIC 6. ADENOPATII 7. TUMORI NERVOASE SI HEMATOPOEZA EXTRAMEDULARA 8. INDICATII SI ALGORITM DE EXAMINARE 9. URGENTE TORACO-PULMONARE

Obiective

Recunoasterea regiunilor anatomice mediastinale pe radiografie si CT
Cunoasterea metodelor radio-imagistice utilizate pentru explorarea mediastinului
Identificarea semiologica a patologiei dupa localizarea in mediastin pe radiografie si CT
Recunoasterea leziunilor principale de la nivelul timusului, tiroidei retrosternale, adenopatiilor si tumorilor nervoase
Recunoasterea metodei de examinare adecvate tipului de patologie mediastinala
Identificarea radio-imagistica a urgentelor toraco-pulmonare

1. Anatomie si metode de examinare

Metode de examinare:

Radioscopie + esofag baritat
Radiografie PA si LL (raze dure)
CT
IRM
Ecografie
Aortografie
Cavografie
Scintigrafie

Continut normal:

Esofag, Traheea, Bronhiile principale, Timus, Vase mari (aorta + emergente, vena cava superioara + confluente, artera pulmonara), cord, Sac pericardic, Vena azigos, Ductul limfatic toracic, Nervi, Grasime

Delimitare:

Superior: apertura cervico-toracica
Inferior: diafragma
Lateral: pleura mediastinala
Anterior: sternul
Posterior: coloana vertebrala

Mediastinul Normal Radiografic

Topografia mediastinului in PA:

Mediastinul se sumeaza peste silueta mediastinala

Topografia mediastinului in LL:

Superior, mijlociu, inferior
Anterior, mijlociu, posterior

Impartirea mediastinului pe rgr de profil (Felson):

Mediastin posterior = albastru
Mediastin anterior = galben
Mediastin mijlociu = rosu

Diviziunile CT ale mediastinului:

Clasificarea ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)
Clasificarea in functie de pericard

Clasificarea ITMIG:

Compartimente: prevascular, visceral, paravertebral

Compartimentul prevascular:

Delimitare:
- Superior: apertura cervico-toracica
- Inferior: diafragma
- Anterior: marginea posterioara a sternului
- Lateral: pleura mediastinala laterala
- Posterior: marginea anterioara a pericardului
Continut: timus, ganglioni, grasime, trunchiul venos brahio-cefalic stang

Compartimentul visceral:

Delimitare:
- Superior: apertura cervico-toracica
- Inferior: diafragma
- Anterior: marginea anterioara a pericardului
- Lateral: pleura mediastinala laterala
- Posterior: linie verticala ce uneste corpii vertebrali toracali la 1 cm posterior de marginea anterioara
Continut: traheea si carina, esofagul, ganglioni, cord, aorta ascendenta, crosa si aorta descendenta, vena cava superioara, arterele pulmonare intrapericardice, ductul toracic

Compartimentul paravertebral:

Delimitare:
- Superior: apertura cervico-toracica
- Inferior: diafragma
- Anterior: marginea posterioara a compartimentului visceral
- Lateral: pleura mediastinala laterala
- Posterior: linie verticala ce uneste marginile posterioare ale peretelui toracic pe conturul lateral al coloanei toracale
Continut: coloana vertebrala toracala, partile moi paravertebrale

Clasificare in functie de pericard:

Mediastin superior = deasupra pericardului
Mediastin inferior cu compartimentele:
- Anterior (de pericard)
- Mijlociu (intrapericardic)
- Posterior (posterior de pericard)

2. Patologii mediastinale in functie de localizare

Patologia mediastinala:

Poate fi difuza sau localizata in mediastin (mase sau formatiuni)
Diagnosticul se pune in functie de compartimentul in care se afla structura de origine a formatiunii

Sindromul mediastinal clinic:

S. mediastinal superior (al venei cave sup)
S. medistinal mijlociu (bronho-recurential)
S. mediastinal inferior (al venei cave inferioare)

Patologii mediastinale:

Radiologic: In PA: opacitate ce modifica silueta mediastinala intr-o regiune (superioara, mijlocie sau inferioara)
In LL: opacitate localizata in unul sau doua compartimente mediastinale in functie de dimensiuni

Principalele Afectiuni Mediastinale pe rgr:

Etaj superior - compartiment anterior: timus (tumora), tiroida (tumora), Paratiroide (tumori)
Etaj mijlociu - compartiment anterior: tiroida (tumora), Timus (tumora), tumori disembrioplazice: - teratoame, chist dermoid, chist bronhogenic
Etaj inferior - compartiment anterior: cord si pericard (tumori), chist pleuropericardic (celomic)
Etaj mijlociu - compartiment mijlociu: adenopatii: bacteriene, bacilare, virale, tumorale: primare, secundare, alte etiologii
Compartiment posterior: neurinom, simpatoblastom, afectiuni ale esofagului, afectiuni ale Ao. toracice, afectiuni ale coloanei toracale

3. Patologie tiroidiana

MEDIASTIN ANTERIOR SI SUPERIOR:

Radiologic:
- PA: largirea opacitatii mediastinale pe conturul superior cu continuitate la nivel cervical inferior (uni sau bilateral)
- LL: opacifierea spatiului mediastinal superior si mijlociu (retrosternal)
CT: Marirea in dimensiuni a glandei tiroide unilobar sau bilobar, inclusiv regiunea istmica, Fenomene de dislocare sau compresiune a traheei, Structura omogena (gusa retrosternala sau inomongena (formatiune tumorala)), Adenopatii laterocervicale in cele maligne

Tumora tiroidiana de lob stang:

CT +S.C, fereastra de mediastin, la nivelul mediastinului superior: masa tumorala parenchimatoasa hiper si hipodensa, cu priza de contrast inomogena, localizata in loja lobului tiroidian stang; formatiunea disloca lateral drept traheea si vasele supraaortice

Gusa retrosternala cu formatiuni nodulare bilateral CT:

Tiroida de dimensiuni crescute global cu structura inomogena, avand formatiuni nodulare hipodense si traiecte vasculare vizibile

4. Patologie timica

Timusul:

Produce limfocite T (organ limfoid)
Rol in sistemul imunitar
Se afla in mediastinul anterior, retrosternal
La copii este bine dezvoltat, cu varsta se atrofiaza

Patologie timica:

RGR: largirea opacitatii mediastinale in 1/3 mijlocie pe rgr de fata si care ocupa spatiul retrosternal pe rgr de profil
Timusul normal: masa parenchimatoasa omogena, densitate 80 UH, izodensa cu musculatura, bine delimitata, cu margini convexe la copil si forma triunghiulara la adult (sau invizibil), vase mici pot fi vizibile in interior

Patologie timica CT:

Hiperplazia timica: glanda global marita cu prezervarea formei si conturului
Chist timic: zone cu densitati lichidiene, calcificari mici in peretele chistului
Timom benign: masa omogena parenchimatoasa, bine delimitata, cu priza de contrast omogena +/- calcificari
Carcinom timic (timom malign): masa inomogena bine delimitata, sau uneori cu semne de invazie (meta pulmonare) si contur invadant
Teratom: uni sau multichistic, cu grasime si calcificari, structura inomogena

Timom:

RGR: opacitate omogena proiectata in mediastinul anterior si mijlociu, de intensitatea mediastinului, bine delimitata

Carcinom timic (tu maligna):

CT: masa/formatiune in loja timica (mediastin anterior), cu dimensiuni crescute, structura inomogena avand zone de necroza, hemoragie, calcificari sau chiste, +/- invadeaza mediastinul si se extinde la nivelul structurilor toracice, frecvente metastaze la distanta

Chist timic:

CT: masa chistica lichidiana, bine delimitata (23 UH-58 UH); uniloculara sau multiloculara, bine delimitata de un perete subtire, posibile calcificari arciforme pe peretele chistului; complicatii: se pot infecta sau pot produce hemoragii (creste densitatea CT); fara priza de contrast

5. Teratomul si chistul bronhogenic

Teratom mediastinal:

Masa mediastinala anterioara, 15% la adulti si 25% la copii, tumora mediastinala cu celule germinale, provin din celule stem ectopice care nu migreaza la nivelul gonadelor de la nivelul endodermului primitiv, se localizeaza in timus sau langa timus

Teratom mediastinal CT:

Formatiune bine delimitata in mediastinul anterior, de obicei mare: 3-25cm, disloca posterior structurile adiacente, 90% sunt chistice, uni sau multiloculate, priza de contrast inelara sau septala, moderata, contine densitati diferite: grasime, lichidiene, linie de nivel grasime-fluid, densitate parenchimatoasa, calcificari, tesut dentar sau osos; cand chistul este rupt fiecare componenta este inomogena

Chist bronhogenic:

Malformatie cu punct de plecare in arborele bronsic (tumora disembrioplazica, masa mediastinala la copii); Chist este lichidian si in legatura cu o bronsie mediastinala; nu comunica cu bronsia (nu contine aer); se pot localiza in mediastin (mijlociu de unde se poate extinde in compartimentele invecinate) sau in plaman

Chist bronhogenic Radiologic:

Opacitate bine delimitata in mediastinul mijlociu care modifica silueta mediastinala asimetric (o largeste in PA si se sumeaza cu mediastinul mijlociu pe LL)

Chist bronhogenic CT:

Formatiune chistica lichidiana (densitati lichidiene sau paralichidiene, continut proteic variabil), bine delimitata, in mediastinul mijlociu, fara priza de contrast

Chist bronhogenic IRM:

Formatiune lichidiana (hipo T1 si hiper T2), bine delimitata, mediastinala, fara priza de contrast

6. Adenopatii

MEDIASTIN MIJLOCIU-rgr:

Grupele 4, 5, 6

Aspectul ganglionilor pe radiografie:

rgrPA: Opacitati unice sau multiple ce largesc opacitatea mediastinala la nivel paratraheal, traheo bronsic, hilar si in orice loc unde exista grupe ganglionare mediastinale. La nivel hilar se numesc opacitati policiclice (contururi rotunde multiple)
rgrLL: Opacitati ovalare, rotunde sau cu contur policiclic sumate peste transparenta traheei sau la nivelul hilului pulmonar. Opacitatile care contin calcificari periferice sunt denumite “in coaja de ou” (silicoza stadiul avansat)

MEDIASTIN MIJLOCIU - ADENOPATII:

Adenopatii bacteriene, bacilare, virale, tumorale (primare, secundare), alte etiologii: inflamatorii-infectioase, sarcoidoza, silicoza, metastatice, limfoame Hodgkin, limfoame non-Hodgkin

Sarcoidoza- forma ganglionara:

Rgr PA: Opacitati hilare bilaterale cu contur policiclic care se sumeaza peste hilii vasculari, pe care ii silueteaza. Opacitatile au intensitate mai redusa decat a cordului si sunt omogene = Adenopatii hilare bilaterale. Largirea opacitatii mediastinale paratraheal drept, omogena cu semnificatie de adenopatii paratraheale si traheobronsice drepte

Sarcoidoza - forma mediastino-pulmonară:

Radiografie: Aug. 05, Sept. 05, Oct. 05 - Opacitati hilare bilaterale cu contur policiclic ce se sumeaza peste hilii vasculari

Adenopatii “in coaja de ou”:

Silicoza stadiul III

Evaluarea ganglioniilor la CT:

Numar si localizare
Dimensiune maxima 1 cm in axa scurta (sectiune axiala)
Structura parenchimatoasa omogena cu centru grasos
Ganglionul normal = ca si un mic rinichi la CT cu centru continand grasime, la eco: hipoecogen, ovalar

Adenopatii la CT:

Mase adenopatice, sau blocuri adenopatice sau ganglioni multipli individuali, cu localizare in grupele ganglionare mediastinale (una sau mai multe), dimensiuni si numar anormal crescute, forma rotunda, frecvent, CT: isodens fara centru grasos +/- necroza centrala, Priza de contrast variabila, totdeauna prezenta. CT este metoda de electie!!

Invazie de artera lobara superioara:

Adenopatii paratraheale, traheo-bronsice si carinare; Colectie pleurala apicala

Adenopatiile la CT + S.C.:

Formatiuni rotunde/ovalare parenchimatoase omogene (sau nu) cu priza de contrast moderata), fara centru grasos, + dimensiuni mari

Adenopatii paratraheale IRM, T1 +S.C.:

Formatiuni ovalare, omogene in cu semnal crescut postcontrast

LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA:

Hodgkin - Paltauf - Sternberg, 80% si in mediastin, 10-20 % debut mediastinal, biopsie ggl.

STADIALIZAREA LIMFOMULUI H:

Stadiul I: 1 grup ggl sau o regiune extralimfatica
Stadiul II: 2 grupe ggl. sau 1 grup ggl + o reg. extralimfatica de aceeasi parte a diafragmului
Stadiul III: 2 grupe ggl de ambele parti ale diafragmului +/- reg extralimfatica (splina)
Stadiul IV: afectare multipla organica +/- ggl.

Limfom Hodgkin:

RGR PA: Adenopatii hilare (opacitati policiclice bilaterale) si mediastinale (largesc opacitatea mediastinala in jumatatea superioara in mod asimetric)
CT in fereastra de mediastin la nivelul crosei aortice (a) si in fereastra de plaman la nivelul bifurcatiei traheale (b): Adenopatii prevasculare si paratraheal drept, Adenopatii hilare bilaterale

Limfom non-Hodgkin:

RGR PA: largire asimetrica a opacitatii mediastinale, bilaterala, fara siluetarea atriului drept, cu siluetarea golfului cardiac (arc II stg) si fara siluetarea crosei aortice. + colectie pleurala mica, bazala stanga + ascensiunea diafragmului stang

7. Tumori nervoase si hematopoeza extramedulara

MEDIASTIN POSTERIOR (PARAVERTEBRAL):

Tipuri de formatiuni mediastinul posterior:

Formatiuni nervoase:
- Neurofibromul si schwannom (din nervii spinali periferici)
- Neuroblastom (din lantul nervos simpatic)
- Ganglion Parasimpatic (simpatoblastom)
Hematopoeza extramedulara

Tumori nervoase si hematopoeza extramedulara CT:

Schwannom si neurofibrom: masa rotunda sau ovalara paravertebrala, cu configuratie de haltera cand are originea in radacina nervoasa; largeste gaura de conjugare, densitate parenchimatoasa cu priza de contrast.
Paragangliom: aspect asemanator
Neurinom: aspect asemanator
Neuroblastom: formatiune paravertebrala, parenchimatoasa cu priza moderata de contrast.
Hematopoeza extramedulara: formatiuni paravertebrale, parenchimatoase omogene.

Neurinom - RGR:

Largeste gaura de conjugare, mielografie + tomografie plana, tomografie plana, IRM, T1: aspect in haltera, T1 + S.C.: neurinom formatiune paravertebrala dreapta la nivel toracic superior, cu aspect de haltera, in izosemnal cu maduva in T1 si priza de contrast omogena, avand o componenta intracanalara extramedulara si o componenta paravertebrala

Schwannoame spinale:

Origine din teaca Schwann a radacinii dorsale senzitive
Benigne +/- neurofibromatoza tip 2
Tumori intradurale extramedulare
Origine in canalul spinal
Tumori solide (rar chistice)
IRM: formatiuni rotunde hipo sau izo T1, hiper T2, cu priza de contrast
Structura inomogena
Dificil de diferentiat de neurofibroame la radiografie

Neuroblastom toracic:

Din lantul nervos simpatic paravertebral

Hematopoeza extramedulara:

Formatiuni paravertebrale, parenchimatoase omogene

8. Indicatii si algoritm de examinare

Algoritm de examinare pt mediastin:

Radiografia AP si LL: identifica o formatiune cu apartenenta mediastinala
CT +S.C.: caracterizeaza formatiunea, stabileste extensia si daca exista invazie locala, identifica adenopatiile, identifica modificarile osoase sau alte structuri adiacente modificate
IRM +S.C.: in patologia care are legatura cu canalul rahidian si structurile nervoase

9. Urgente toraco-pulmonare

Urgente Toraco-pulmonare:

Insuficienta respiratorie acuta:
Corp strain in arborele traheo-bronsic
Pneumotoracele sub tensiune
Criza de astm bronsic (vezi toracele emfizematos)
Edemul pulmonar acut
Disectia de aorta (vezi curs vase)
Embolia pulmonara (vezi curs vase)
Tamponada cardiaca
Infarctul miocardic cu insuf.vs
Colectia pleurala masiva
Traumatisme toraco-pulmonare

TRAUMATISME TORACICE

Metode radio-imagistice:

Radiografia toracica: Decubit dorsal de obicei, in AP, mai putin performanta decat CT-ul, limite: pozitionare dificila, inspir necorelat cu expunerea, si neadecvat, artefacte legate de aparatele de monitorizare. Poate evidentia: pneumotoracele expansiv, hemotacele, voletul costal, anomalii mediastinale
Radiografia laterala cu raza orizontala poate evidentia: colectie pleurala, pneumotoracele, fracturile sternale

Computer Tomografia:

Cand exista patologii suspicionate pe radiografie se continua cu examenul CT. In politrauma se efectueaza de prima intentie pentru toate regiunile unde exista suspiciuni patologice: cap, torace, abdomino-pelvin

Ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):

Examinare tintita ce poate decela colectii lichidiene: pleurale, pericardice, peritoneale. In 4 regiuni de baza: pericardic, perihepatic, perisplenic, si pelvis

Trauma toracica: emfizem subcutanat difuz, fracturi costale:

CT: pneumomediastin cu aer din caile respiratorii + pneumotorace + emfizem subcutanat
RGR: fracturi costale + pneumotorace + emfizem subcutanat

Leziunile toracale:

Fracturi costale:
- Coastele 4 – 9 sunt cele mai afectate. Coastele 1, 2, 3 (+/- clavicula) sunt cele mai periculoase pt ca insotesc leziuni ale vaselor si/sau traheei.
- Coastele 9-12 pot produce leziuni renale, hepatice, splenice.
- Daca sunt fracturate mai mult de 2 coaste in cel putin 2 locuri fiecare se produce voletul costal cu insuf. respiratorie (CT diagnostic de certitudine, superior RGR).

Pneumotoracele:

Hipertransparenta pulmonara fara desen pulmonar (aer in cavitatea pleurala). Colabarea plamanului adiacent (partiala sau totala, in grad variabil cu compresiunea aerului din cavitatea pleurala) delimitat de pleura viscerala (devine vizibila). Pneumotoracele expansiv (sub tensiune) disloca mediastinul in hemitoracele opus (diagnosticul este clinic si nu intotdeauna se vede radiologic fiind in 20 % din cazuri ocult). Pneumotoracele in cantitate mica poate sa nu fie vizibil pe rgr, dar este intotdeauna vizibil la CT

Hemotoracele:

Colectie lichidiana (sange in cavitatea pleurala). Traumatismele pot fi inchise sau penetrante. Sursa sangerarii poate fi plamanul sau vasele subcostale si/sau mamare interne. Semiologic pe radiografie nu se poate diferentia de o colectie libera in cavitatea pleurala

Hemo-Pneumotoracele traumatic:

Acumulare aerica si hidrica (sange/limfa) in cavitatea pleurala. Cauze: ruptura vasculara cu acumualare pleurala si pneumotorace. Aspectul radiologic/CT: in ortostatism, colectie mixta, hidro-aerica latero-pulmonara: aerul cranial pozitionat si lichidul caudal (antigravitational); intre cele doua exista intotdeauna o linie orizontala de nivel, ce se mentine orizontala in orice pozitie a pacientului. La CT nu se poate diferentia sangele de alte colectii pleurale (nu are densitati specifice in cavitatea pleurala)!!! Limfa are densitati negative!

Contuzia pulmonara:

Acumulare de sange in alveole, si bronsii fara respectarea unui teritoriu vascular pulmonar- nesistematizata). Traumatismele inchise de obicei. Radiologic si la CT seamana cu sindromul de umplere alveolara cu sau fara bronhograma aerica si fara respectarea lobilor sau segmentelor. In vecinatatea structurilor osoase. Cu sau fara fracturi osoase. Aspectul se instaleaza in primele 24-48 de ore dupa traumatismul toracic. Resorbtia completa cu disparitia sindromului de umplere alveolara se face in 3-14 zile in functie de amploarea afectarii initiale

Pneumomediastinul:

Acumulare aerica in mediastin in afara structurilor aerice normale (trahee, bronsii principale, esofag). Cauze: dilacerarea pulmonara, ruptura traheo-bronsica, ruptura esofagiana. Poate asocia emfizem subcutanat cervical inferior (mediastinul comunica superior cu regiunea cervicala/ apertura cervico-toracica). De electie este examenul CT (pe rgr se poate scapa)

Traumatism toracic cu leziuni complexe:

Hemopneumotorace, pneumomediastin, emfizem subcutanat

Pneumotoracele non traumatic:

Cauze: spontan la tineri (ruptura unui bleps = chist aeric in pleura viscerala, congenitale); iatrogenic (post cateterism, post ventilatie pulmonara); secundar (afectiuni infectioase cu pneumotorace, afectiuni cu emfizem interstitial sau chiste pulmonare). Radiologic si CT identic cu cel traumatic dar fara leziuni traumatice asociate. CT permite identificarea leziunilor pulmonare cauzatoare

Edemul pulmonar acut:

Acumulare de fluide in spatiul interstitial +/- alveolar.
Cauze:
1. creste presiunea hidrostatica sau scade presiunea oncotica in capilare (transsudat: cardiogenic sau noncardiogenic - insuf renala, hipervolemie);
2. creste permeabilitate capilara (exudat: alergic, toxic, innecati, ARDS);
3. drenaj limfatic redus (staza limfatica). Aspect radiologic: RGR: sindrom de umplere alveolara, opacitate nesistematizata, bronhograma aerica, aspect de aripi de fluture (opacitati centrale, perihilare, nu modifica volumul pulmonar si toracic).

Mediastinita si abcesul mediastinal:

Cauze: perforatia esofagiana, infectii propagate din regiunea cervicala sau din pleura. CT este examinarea de electie: grasimea mediastinala se densifica (creste densitatea), pot exista incluziuni aerice, pot exista colectii cu nivel hidro-aeric.

Explorer

CURS 4