Anamneză
-
Anamneza reprezintă totalitatea datelor pe care medicul le consemnează prin interogarea bolnavului cu privire la apariția și evoluția bolii, cât și la istoricul patologic al pacientului.
-
Medicul:
- trebuie să dea dovadă de răbdare și înțelegere, ghidând conversația pentru a obține cât mai multe informații fără a jigni pacientul
- dacă starea pacientului nu permite (alterarea stării de conștiență, tulburări de înțelegere/exprimare verbală), datele anamnestice trebuie obținute de la aparținători.
Etapele anamnezei
Datele personale ale pacientului
- Vârstă
- Sex
- Domiciliul (mediul urban/rural)
- Lateralitatea funcțiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, lateralitate mixtă, ambidextrie)
Motivele prezentării/internării
- Principalele simptome pentru care pacientul se adresează medicului și motivul internării actuale (diagnostic/tratament)
Antecedente heredo-colaterale (anamneza familială)
- Multe boli neurologice au o componentă genetică, de aceea anamneza familială detaliată este foarte importantă. Întrebările trebuie să se refere la familia proprie a pacientului, dar și la părinți, bunici și descendenții pe câteva generații.
La formele ușoare de boală ale membrilor familiei (neuropatii motorii și senzitive ereditare) se vor pune întrebări detaliate.
Antecedente personale fiziologice
- Debut menarhă
- Menstruație regulată/neregulată
- Tratament cu anticoncepționale (cât timp)
- Numărul de sarcini, felul în care a decurs sarcina, complicații apărute, tipul nașterii (naturală sau cezariană), starea nou-născutului la naștere și ulterior
- Număr de avorturi (spontan/provocat)
- Vârsta la care s-a instalat menopauza
Antecedente personale patologice
- Toate evenimentele patologice survenite în viața pacientului, evenimente care ar putea avea legătură cu boala actuală sau care ar fi putut crea un teren favorizant pentru suferința de față.
Condiții de viață și de muncă
- Mediul social din care provine pacientul
- Condiții materiale de viață, statut socio-economic al familiei
- Numărul membrilor în familie, numărul încăperilor din locuință
- Profesie
- Număr de ore de lucru/săptămână, ture de noapte
- Expunere la substanțe toxice
Consum de toxice
- Alcool (tipul și cantitatea/zi)
- Tutun
- Cafea
- Alte substanțe
Cantitatea de alcool conform Ghidului UK Chief Medical Officer
- 4 UI / zi
- 14 UI / săptămână
Tratament la domiciliu
- Se vor enumera toate medicamentele pe care pacientul le ia la domiciliu.
Altele
- Intervenții chirurgicale
- Accidente rutiere
- Căderi de la același sau alt nivel
- Traumatisme
- Fracturi
- Alergii
Istoricul bolii actuale
Debut:
- Acut (Brusc)
- pacientul poate relata deseori cu exactitate ziua și ora când a început boala.
- Insidios
- pacientul cu patologie cronică relatează că boala a început cu ani în urmă, simptomele s-au instalat progresiv.
Evoluția:
- Regressivă
- boala debutează brusc și zgomotos, ulterior simptomele se atenuează.
- Progresivă
- boala se instalează insidios, manifestările clinice se intensifică.
- Lent sau Rapid progresivă
- Ondulantă
- perioade de acalmie urmate de perioade de agravare (caracteristică sclerozei multiple).
- În crize
- definitoriu pentru epilepsie.
Scleroza multiplă
Are evoluția în puseuri
Epilepsia
Are evoluția în crize
Examen obiectiv general
- Examenul clinic general poate furniza indicii importante pentru diagnosticul anumitor afecțiuni neurologice.
- Este necesară o analiză minuțioasă care să includă investigarea multiplelor semne și aparate:
- Starea constituțională
- Tegumente și mucoase
- Țesut celular subcutanat
- Sistem ganglionar
- Sistem osos și articular
- Sistem endocrin
- Aparat cardiovascular, respirator, digestiv și excretor
Spre finalul anamnezei
Se recomandă adresarea unei întrebări deschise de tipul „Aveți ceva de adăugat?” pentru a oferi pacientului șansa de a relata detalii suplimentare
Examen obiectiv neurologic
Instrumente necesare examinării neurologice
- Ciocanul de reflexe
- Diapazon medical
- Lanterna medicală (reflexul fotomotor)
- Spatulă de lemn (reflexele faringiene și velopalatine)
- Stetoscop și tensiometru (examen obiectiv general)
- Oftalmoscop
Examenul obiectiv neurologic trebuie să se desfășoare într-o anumită succesiune:
- Atitudini particulare
- Starea craniului și a coloanei vertebrale
- Semne de iritație meningeană
- Nervi cranieni
- Motilitate
- Coordonare
- Sensibilitate
- Reflexe
- Sistem nervos autonom
- Tulburări de limbaj, praxie, gnozie
- Evaluarea psihică/evaluarea stării mentale
Pe baza anamnezei, a examenului general pe aparate și sisteme, și a examenului neurologic, medicul neurolog poate trage o concluzie cu privire la patologia pacientului, indicând investigații paraclinice pentru completarea diagnosticului final.
Atitudini particulare
- Atitudinile particulare sunt poziții anormale care sunt caracteristice lezării anumitor structuri și pot fi determinate de afectarea motilității active și a tonusului muscular în cadrul sindromului de neuron motor periferic.
- Examenul neurologic începe cu inspecția generală a pacientului.
Mâna simiană
Mâna simiană
Grifă mediană
- Pareza de nerv median
- În încercarea de a închide pumnul indexul nu se flectează
- Mediusul realizază doar o semiflexie
Mâna în gheară
Mâna în gheară
Grifă cubitală
- Paralizia de nerv cubital
- Se produce prin hiperextensia primei falange și semiflexia ultimelor falange la nivelul ultimelor două degete
Mâna în gât de lebădă
Mâna în gât de lebădă
- Pareza de nerv radial
Braț în limbă de clopot
Braț în limbă de clopot
- Plexopatii brahiale totale
- Se datorează paraliziei musculaturii proximale și distale
- Determină hipotonie generalizată
- Membrul superior atârnă inert pe lângă corp
Piciorul căzut în flexie plantară
Piciorul căzut în flexie plantară
- Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)
- Se produce prin paralizia musculaturii antero-externe a gambei
Torticolis
Torticolis
- Rotația și latero-flexia capului
- Anterocolis, laterocolis, retrocolis
Hemiplegie flască
Hemiplegie flască
- Caracteristică unei stări comatoase
- Asociat se pot regăsi semne caracteristice:
- “Semnul pipei”
- “Semnul pânzei de corabie”
- Piciorul cu deficit motor este rotat în afară
- Semnul Babinski la acest picior este prezent
- Globii oculari sunbt deviați spre partea opusă hemiplegiei
Hemipareză spastică
Hemipareză spastică
- Contractura de tip Wernincke Mann
- Tonus muscular crescut la nivelul membrelor paralizate
- Mebrul superior este semiflectat
- Mebrul inferior este fie în hiperextensie fie în ușoară semiflexie
Parapareza spastică la copii
Parapareza spastică la copii
- Picioarele în varus equin
- Mers în foarfecă - particular în boala Little
- Mebrul inferior este fie în hiperextensie fie în ușoară semiflexie
Sindroame extrapiramidale
Sindroame extrapiramidale
- Coreea acută Sydenham
- Coreea cronică Huntington
- Sindroame parkinsoniene
- Boala Parkinson
- Postură în flexie a corpului
- Lipsa balansului brațelor
- Mers cu pași mărunți
- Facies hipomimic “de mască inexpresivă”
- Atitudine în semn de întrebare
- Tremor caracteristic
Distrofii musculare progresive
Distrofii musculare progresive
- Atrofii musculare accentuate
- Retracții musculo-tendinoase consecutive.
- Facies “miopatic inexpresiv” - “buza de tapir” - se datorează atrofiei mușchilor feței și hipertrofiei buzei superioare
- atrofia muşchilor trapezi, dinţat mare şi romboid – atitudine particulară de „scapula alate”
- accentuarea lordozei fiziologice cu proeminenţa abdomenului determină „talia de viespe” şi „abdomen batracian”
Piciorul scobit din boala Friedreich
Piciorul scobit din boala Friedreich
- are un aspect caracteristic produs de retracția tendoanelor și atrofia musculaturii.
Semne meningeale
Definiție
Ansamblu de simptome subiective și obiective care traduc suferința învelișurilor cerebrale.
Etiologie
Factorii etiologici pot fi:
- Virali
- Hemoragici
- Bacterieni
- Toxici
- Alergeni
- Parazitari
- Traumatici
- Micotici
- Tumorali
Clasificare
Sindromul meningian
- simptome clinice însoțite de modificări ale lichidului cefalo-rahidian (LCR).
Reacția meningiană
- simptome clinice însoțite de modificări discrete ale LCR.
Meningism
- simptome clinice fără modificări ale LCR.
Semne clinice
Cefalee
- intensă
- se exacerbează la:
- mișcările capului
- tuse
- strănut
- efort fizic
Fotofobie
Vărsături
- spontane
- neprecedate de greață
- se produc fără efort
- nu sunt ritmate de alimentație
- pot fi declanșate de mișcările capului.
Rahialgii
- Determinate de creșterea presiunii LCR și localizarea procesului infecțios
- Durerile radiculare se intensifică la manopere care cresc presiunea LCR:
- apasarea punctelor Valleix sciatic și intercostal
- evaluarea semnelor de iritație radiculară Laseque.
Contracturi musculare
Spontane
- Poziția în opistotonus
- cap şi trunchi în hiperextensie
- coapsele în lungul bazinului
- gambele de-a lungul coapselor
- Poziția în cocoș de pușcă
- capul şi trunchiul în extensie
- coapsele flectate pe bazin
- gambele flectate pe coapse
- picioarele cu flexie plantară
- membrele superioare spre organele genitale
- Poziția trepiedului
- pacientul este aşezat pe pat
- cu capul în opistotonus
- coapsele flectate pe bazin
- gambele flectate pe coapse
- îşi susţine trunchiul cu membrele superioare sprijinite pe pat
Provocate
-
Redoarea cefei
- flexia capului pe trunchi determină contractura musculaturii paravertebrale cervico-dorsale
-
Kernig I
- bolnavul în decubit dorsal
- examinatorul ridică cu un braț capul și trunchiul bolnavului
- cu celălalt braț ține gambele extinse pe coapse
- la ridicarea trunchiului se produce
- flexia coapselor pe bazin și a gambelor pe coapse.
-
Kernig II
- bolnavul în decubit dorsal
- examinatorul ridică membrele inferioare cu o mână
- cu cealaltă mână menține gambele în extensie pe coapse
- la ridicarea membrului se produce
- flexia gambelor pe coapse
- se accentuează extensia capului
- bolnavul acuză apariția și intensificarea durerii radiculare pe nervul sciatic.
-
Brudzinski I
- pacient în decubit dorsal
- examinatorul flectează capul bolnavului pe torace
- se produce
- flexia gambelor pe coapse
- flexia coapselor pe bazin.
-
Brudzinski II
- pacientul este poziționat în decubit dorsal
- la un membru inferior medicul flectează forțat gamba pe coapsă și coapsa pe bazin
- la bolnavul cu o suferință meningiană se produce
- flexia gambei pe coapsă și la membrul inferior contralateral.
Pacientul nu poate să-și atingă pieptul cu bărbia din cauza contracturii musculare și durerii.
Hiperestezie cutanată generalizată
- dermografism
- se mai numește și “dunga meningitică – Trousseau”.
Semne de suferință nervoasă
În funcție de etiologie pot apărea:
- diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT)
- afectarea nervilor cranieni
- deficite motorii
- convulsii
- semne cerebeloase
- mișcări involuntare
- tulburări psihice
- perturbări viscero-vegetative
Semne paraclinice
Edem papilar
- Hiperemia papilei, margini șterse, vene dilatate.
- Papila este dilatată, pot fi prezente și hemoragii.
- Acuitate vizuală diminuată.
Sindromul lichidian
- În funcție de etiologie.