BOLILE NEUROLOGICE EREDO-DEGENERATIVE

1. BOLILE DEGENERATIVE

1.1. Definiție

Grup de afecțiuni cu simptomatologie complexă determinate de mecanisme genetice sau cu durata programată de viață a celulelor nervoase; sinteza intracelulară de proteine este perturbată, ducând la moarte neuronală. Debutul poate fi la orice vârstă și insidios, cu semne clinice bilaterale progresive în timp.

1.2. Clasificarea în practica clinică:

Boli degenerative cu predominanța sindromului demențial
Boli degenerative cu predominanța crizelor epileptice
Boli degenerative cu predominanța sindromului ataxic
Boli degenerative cu predominanța deficitului motor

2. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIE DEMENȚIALĂ

2.1. Demența degenerativă

Sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală care implică un declin față de nivelul anterior de funcționare și care asociază o gamă largă de simptome psihice, psihologice și comportamentale. Funcțiile cognitive afectate sunt: memoria, capacitatea de învățare, atenția, orientarea, calculul, limbajul, gândirea și judecata.

2.2. Incidența demențelor degenerative

10% din populația > 65 de ani
20-40% dintre persoanele > 85 de ani

2.3. Principalele demențe degenerative

Boala Alzheimer (BA)
Demența fronto-temporală (DFT)
Demența cu corpi Lewy (DCL)
Boala Huntington
Bolile prionice – Creutzfeldt-Jakob (BCJ)
Atrofia corticală difuză non-Alzheimer și degenerarea talamică

2.4. Patogeneză

Boli asociate cu agregări anormale de proteine specifice:

Aβ42 și tau în BA
Proteinele de legare a ARN/ADN – TDP-43, FUS în DFT
α-sinucleină în DCL
Huntingtină în boala Huntington
Proteina prionică (PrPsc) în BCJ

2.5. Clasificarea demențelor

În funcție de structurile cerebrale lezate:

Demența corticală: afectează memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spațială, acțiunile (calculul, vorbirea, denumirea)
Demența subcorticală: afectează acțiunile executive centrale (gândirea activă, rapiditatea psihomotorie)
Demența frontală: afectează gândirea abstractă, planificatoare, discernământul, inițiativa, impulsurile verbale, personalitatea

2.6. Diagnosticul de demență (conform DSM-5)

Dovezi privind declinul cognitiv semnificativ în unul sau mai multe domenii cognitive
Deficitele cognitive afectează independența în funcționarea zilnică
Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mentală

2.7. Algoritm de diagnostic al demenței

Anamneză + heteroanamneză: debut, antecedente, factori de risc
Examen clinic general
Examen neurologic
Examen psihiatric: tulburări non-cognitive
Examen neuropsihologic: MMSE, testul de desenare a ceasului, inventarul neuropsihiatric (NPI)
Analize de laborator: HLG, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze, ionogramă, funcția tiroidiană, teste serologice și imunologice, probe toxicologice, teste genetice, alte dozări (vitamina B12, homocisteină)

2.8. Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR)

Biochimic și al celularității
În BA: peptidul Aβ42 are un nivel scăzut, iar proteina tau un nivel crescut
În BCJ: dozarea proteinei 14-3-3

2.9. Investigațiile neuroimagistice

CT cerebral fără contrast
IRM cerebral sau examinări imagistice cu contrast (SPECT, PET)
Electroencefalograma (EEG)
Biopsia cerebrală

3. BOALA ALZHEIMER

3.1. Epidemiologie

50-60% din totalul demențelor
F:B = 2:1
2% din persoanele <65 de ani
35-50% din persoanele >85 de ani
Prevalența medie este de 34%, dar crește odată cu vârsta

3.2. Factori de risc

Vârsta înaintată și istoricul familial pozitiv
Aleea ApoE4 de pe cromozomul 19 crește riscul de 3-4 ori

3.3. Genetică

Mutații ale genei care codifică proteina precursoare a amiloidului (β-APP) pe cromozomul 21
Mutații ale genelor care codifică presenilinele 1 și 2 (pe cromozomul 14 și respectiv cromozomul 1)
Gena UBQLN1 codifică ubiquilin-1

3.4. Anatomopatologie

Sedimentarea proteinei beta-A4 în plăcile amiloide corticale și în amiloidul perivascular
Agregarea proteinei tau hiperfosforilată la microtubule
Degenerare neurofibrilară
Atrofie cerebrală globală, mai accentuată temporal/mediobazal și hipocampal

3.5. Tablou clinic

Simptome precoce

Perturbarea memoriei
Tulburări de scris și de vorbire
Ecolalie și palalie
Dezorientare temporo-spațială
Anxietate și fobie de a rămâne singur

Simptome în evoluție

Amnezie
Tulburări de prelucrare vizual-spațială
Nerecunoașterea locurilor și persoanelor
Tulburări de denumire
Neliniște, depresie, halucinații
Tulburări ale ritmului somn-veghe și ale comportamentului alimentar

Simptome tardive

Rigiditate
Instabilitate posturală
Pierderea abilității de a merge
Semne de afectare a lobului frontal
Mioclonii, convulsii, mișcări coreoatetozice
Infecții intercurente (pneumonie de aspirație)

3.6. Diagnostic

Examen LCR: ușoară proteinorahie, peptidul Aβ42 scăzut, proteina tau crescută
EEG: modificări difuze în stadiile finale ale bolii
CT și IRM cranio-cerebral: atrofie distală, lărgirea V3 și a VL
SPECT și PET: hipoperfuzie și hipometabolism temporo-parietal
Testele neuropsihologice: tulburări de memorie și de limbaj

3.7. Tratament

Inhibitorii de colinesteraze

Donepezil (5-10 mg/zi)
Rivastigmină (6-12 mg/zi)
Galantamină (16-24 mg/zi)

Antagonist al receptorilor NMDA

Memantina (10-20 mg/zi)

Alte tratamente

Cerebrolysin (10 ml/zi i.v.)
Extract standardizat de Ginkgo biloba Egb761
Tratamentul factorilor de risc cardiovascular: antiagregant, antihipertensive, statine

4. DEMENȚA FRONTO-TEMPORALĂ (Boala Pick)

4.1. Epidemiologie

10% dintre toate demențele
Debut la 50-60 de ani
20-50% cu transmitere AD, multe cazuri sporadice

4.2. Etiopatogenie

Toxicitatea proteinei tau anormale
Disfuncția TDP-43 și FUS
Diminuarea inervației serotoninergice corticale

4.3. Morfopatologie

Atrofia selectivă a neocortexului F și T
Afectarea lobului insulei
Facultativ: lobul parietal, aria motorie primară, ggl. bazali, subst. neagră, subst. albă

4.4. Manifestări clinice esențiale pentru diagnosticul de DFT probabilă (Criteriile Lund-Manchester)

Tulburare de comportament: neglijarea igienei personale, comportament antisocial, dezinhibiție, hiperoralitate, perseverare, lipsa criticii acțiunilor proprii, lipsa conștientizării bolii
Tulburare afectivă: depresie, anxietate, delir, idei fixe și suicidare, indiferență emoțională, apatie, amimie, inerție
Tulburare de limbaj: reducerea vocabularului, stereotipii verbale, ecolalie, mutism în stadiul tardiv
Semne clinice la examenul neurologic: reflexe primitive, incontinență, akinezie, rigiditate, tremor tardiv

4.5. Explorări paraclinice

IRM: atrofie accentuată F și T, frecvent asimetrică, cu dispariția substanței albe
EEG: fără modificări specifice
SPECT/PET: reducerea perfuziei și hipometabolism F-T
Testele neuropsihologice: alterarea testelor “de lob frontal”

4.6. Tratament

Inhibitorii de colinesteraze nu și-au dovedit eficiența
Antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei (SSRI)

5. ALTE ATROFII CEREBRALE LOBARE

5.1. Afazia primară progresivă / Demența semantică

Afectare lobară superioară cu demență de tip frontal
Degenerarea progresivă a unui lob sau a unei arii cerebrale mari, cu atrofie unilaterală, bilaterală sau asimetrică

5.2. Tablou clinic

Dificultăți progresive de vorbire prin atrofie lobară T stg.
Uneori atrofie T dr. sau F stg. cu simptomatologie focală parțială

5.3. Diagnostic paraclinic

Imagistic (IRM, CT)
Neuropsihologic

5.4. Atrofia corticală posterioară

Afectare foarte rară, debut în jurul vârstei de 60 de ani
Simptomatologie principală: tulburarea de vedere
Modificări morfopatologice asemănătoare BA

6. DEMENȚA DIFUZĂ CU CORPI LEWY

6.1. Epidemiologie

Cea mai frecventă demență după boala Alzheimer
Prezența difuză în neocortex a numeroși corpusculi Lewy

6.2. Tablou clinic

Demență corticală
Deficite extrapiramidale fără tremor de repaus
Psihoză, depresie

6.3. Criteriile de diagnostic

Fluctuații ale funcției cognitive
Halucinații vizuale recurente
Elemente spontane de parkinsonism

6.4. Explorări paraclinice

IRM/CT cerebral: relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului T medial
EEG: unde lente pe traseul de fond, unde ascuțite tranzitorii în derivațiile T
SPECT/PET: semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ggl. bazali

6.5. Tratament

Compuși anticolinesterazici: Rivastigmină, Donepezil
Programe de exerciții fizice
Antidepresive

7. ATROFIA CORTICALĂ DIFUZĂ NON-ALZHEIMER

7.1. Tablou clinic

Demență progresivă
Atrofie cerebrală mai pronunțată în lobii frontali

7.2. Morfopatologie

Pierdere difuză neuronală discretă
Proliferare glială
Modificări în substanța albă fără elemente patologice tipice de BA

8. DEMENȚA TALAMICĂ

8.1. Caracteristici

Degenerarea neuronilor talamici
Evoluție rapidă (câteva luni)
Mișcări coreo-atetozice sau demență subacută cu mioclonii

9. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANȚA CRIZELOR EPILEPTICE

9.1. Epilepsia mioclonică progresivă

Boală rară cu determinism genetic
Triada: crize mioclonice, crize tonico-clonice, pierderea progresivă a funcțiilor neurologice

9.2. Epilepsia mioclonică Unverrich-Lundborg

Boală cu transmitere AR, gena pe crs 21
Debut la 6-16 ani, crize mioclonice și tonico-clonice

9.3. Epilepsia mioclonică cu corpusculi Lafora

Boală cu transmitere AR, gena pe crs 6
Debut la 10-18 ani, crize epileptice majore, mioclonii, demență progresivă

10. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANȚA SINDROMULUI ATAXIC

10.1. Boala Friedreich

Tipul cel mai frecvent de degenerare spino-cerebeloasă
Transmitere AR, gena pe crs 9q, codifică frataxina
Leziunile prezintă caracterele degenerării sistemice ereditare

10.2. Morfopatologie

Degenerescența neuronilor din ggl. spinali și fibrele lor ascendente în cordoanele posterioare ale măduvei
Cortexul cerebelos și nucleul dințat
Fasciculul piramidal

10.3. Tablou clinic

Debut la 12 ani prin tulburări de mers
Sindrom cerebelos dominant
Tulburări proprioceptive, deformări scheletice, cardiomiopatie hipertrofică, diabet zaharat

10.4. Examen clinic

Nistagmus de tip orizontal, semn Babinski, afectarea sensibilității profunde
ROT scăzute sau absente, reflexe pupilare normale

10.5. Investigații paraclinice

EMG, ENG, biopsie musculară și de nerv, PESS, TMS, IRM medular, ECG și echocord

10.6. Tratament

Neuroprotector: antioxidanți, vitamina E
Simptomatic: gimnastică medicală, Amantadină, Verapamil, 5-hidroxi-Triptofan

11. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANȚA DEFICITULUI MOTOR

11.1. Atrofiile musculare spinale

Definiție

Afecțiuni degenerative cu atrofii musculare și deficite motorii cauzate de degenerarea motoneuronilor spinali și bulbari

11.2. Tipuri de atrofii musculare spinale

Tipul I – forma infantilă (Werdnig-Hoffmann):
- Transmitere AR, debut la naștere sau în primele 6 luni
- Deficit motor și atrofie a musculaturii proximale
- Hipotonie musculară severă
- Deces prin afectare bulbară și respiratorie
Tipul II – forma intermediară:
- Transmitere AR, debut între 3 și 15 luni
- Copiii pot sta în șezut dar nu pot menține poziția ortostatică
Tipul III – forma juvenilă (Kugelberg-Welander):
- Transmitere AR, debut între 2 și 18 ani
- Deficit motor și atrofie musculară predominant la MI
Tipul IV – forma adultă:
- Debut după vârsta de 18 ani, forme heterogene: AR, AD, X-linkată

11.3. Scleroza laterală amiotrofică (SLA)

Afecțiune degenerativă a SNC cauzată de moartea neuronilor motori din scoarța cerebrală și din măduva spinării
Boala apare sporadic în >90% dintre cazuri, 5-10% prin mutația genei Cu-Zn-superoxid dismutaza
Timpul mediu de supraviețuire este de 3-4 ani de la momentul diagnosticului

11.4. Morfopatologie

Pierderea și degenerarea motoneuronilor periferici și centrali
Modificări sferoide și corpusculi incluși hialini

11.5. Manifestări clinice

Deficit motor focal, atrofii musculare, fasciculații, semne de afectare a NMC și NMP

11.6. Criteriile El Escorial revizuite pentru diagnostic SLA

SLA sigură: semne de NMC și NMP în cel puțin 3 din 6 regiuni
SLA familială sigură: semne de afectare a NMC și NMP într-o regiune + identificarea mutației asociate
SLA probabilă: semne de afectare a NMC și NMP în 2 din 6 regiuni

11.7. Explorări paraclinice

Electromiografie: criteriile Lambert pentru SLA
Potențialele de fibrilație și fasciculație
PUM: recrutare redusă și modificări de morfologie

11.8. Tratament

Nu există terapie etiologică
Agenți anti-glutamatergici: Riluzolum (Rilutek)
Terapii de ultimă generație: Edaravone (Radicava), Masitinib, Tirasemtiv, Celule stem

Explorer

22. BOLILE NEUROLOGICE EREDO-DEGENERATIVE