Farmacoterapia Cardiopatiei Ischemice
Cuprins
- 1. Introducere
- 2. Clasificare și Cauze
- 3. Factorii determinanți ai cererii și ofertei de oxigen
- 4. Epidemiologie și Factori de Risc
- 5. Simptome și Clasificare Clinică
- 6. Obiectivele și mijloacele terapeutice
- 7. Explicații imagini
1. Introducere
Cardiopatia ischemică (CI), cunoscută și ca boala coronariană sau ischemic heart disease, reprezintă o tulburare miocardică datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian și necesitățile de oxigen miocardice. Principala manifestare a cardiopatiei ischemice este angina pectorală.
2. Clasificare și Cauze
2.1. Definiție și sinonime
Cardiopatia ischemică, sau boala coronariană, include diverse tulburări care rezultă din dezechilibrul dintre aportul și necesarul de oxigen al miocardului. Sinonime: Ischemic Heart Disease, Coronary Heart Disease.
2.2. Cauze
Cardiopatia ischemică poate fi cauzată de:
-
Organice:
- Îngustarea aterosclerotică a lumenului coronar (angina pectorală stabilă sau de efort).
- Reducerea bruscă a fluxului coronar datorită rupturii plăcii aterosclerotice și trombozei (angina instabilă).
-
Funcționale:
- Spasm coronarian (angina vasospastică Prinzmetal).
-
Mixte.
2.3. Progresia bolii coronariene
Progresia bolii coronariene implică îngustarea lumenului coronar datorată plăcii de aterom, care poate suferi eroziuni și rupturi. Acest proces activează și agregă plachetele și cascada coagulării, formându-se trombul.
3. Factorii determinanți ai cererii și ofertei de oxigen
Aportul de oxigen:
- Fluxul coronarian
- Presiunea diastolică în aortă
- Fluxul endocardic-epicardic
- Fluxul coronarian colateral
- Diametrul larg al arterelor coronare
- Saturația în oxigen a sângelui
Necesarul de oxigen:
- Tensiunea în perete
- Volumul ventricular
- Dimensiunea cordului
- Postsarcina
- Presarcina
- Frecvența cardiacă
- Contractilitatea
- Factori metabolici
4. Epidemiologie și Factori de Risc
4.1. Epidemiologie
Incidența maximă a CI este la bărbați > 60 ani și la femei > 70 ani. Factori protectori includ exercițiile fizice, HDL, folații (homocisteinemia), vinul roșu (resveratrol) și estrogenii.
4.2. Factori de risc majori
Modificabili:
- Dislipidemia
- HTA
- DZ
- Obezitate/Insulinorezistența/Sdr. Metabolic
- Fumatul
Nemodificabili:
- Vârsta
- Sex (M>F)
- Antecedente heredocolaterale (AHC)
Factori aditionali de risc: sedentarismul, “junk-food”, stresul, personalitatea de tip A.
5. Simptome și Clasificare Clinică
5.1. Simptomele anginei pectorale
- Durere/constricție toracică retrosternală sau precordială
- Iradiere în umărul și membrul superior stâng, maxilarul inferior sau epigastru
- Angina cronică stabilă: simptomele apar la efort și dispar prin administrarea de nitroglicerină sublingual
5.2. Clasificarea clinică
Cardiopatie ischemică dureroasă:
- Angina pectorală
- Sindrom coronarian acut (SCA): Infarctul miocardic acut (IMA), Angina instabilă
Cardiopatie ischemică nedureroasă:
- Moartea subită
- Tulburările de ritm și conducere de origine ischemică
- Insuficiența cardiacă (IC) de origine ischemică
6. Obiectivele și mijloacele terapeutice
6.1. Obiectivele tratamentului
-
Angina pectorală stabilă:
- Reducerea sau abolirea simptomelor (suprimarea durerii)
- Ameliorarea prognosticului (prevenirea IMA și a morții subite)
- Reducerea progresiei și stabilizarea plăcii aterosclerotice
- Prevenirea trombozei
-
Angina instabilă:
- Creșterea fluxului coronarian
-
Angina Prinzmetal:
- Împiedicarea vasospasmului coronarian
6.2. Mijloace terapeutice disponibile
- Tratamentul medicamentos
- Angioplastia coronariană percutană (PCI) și stenturile coronariene
- By-pass coronarian
6.3. Medicamente antianginoase
Corectarea dezechilibrului aport-consum de oxigen prin două modalități:
-
Creșterea aportului de O2:
- Coronarodilatație
-
Scăderea consumului de O2:
- Ameliorarea condițiilor hemodinamice de lucru ale inimii (scăderea presarcinii sau/și a postsarcinii)
- Deprimarea inimii
Clase de medicamente antianginoase:
- Nitrovasodilatatoare
- Beta-blocante
- Antagoniști ai canalelor de calciu
- Alte antianginoase: ranolazina, nicorandil, ivabradina, trimetazidina etc.
7. Explicații imagini
Figura 1: Determinanții cererii și ofertei de oxigen
Această figură ilustrează factorii principali care influențează aportul și necesarul de oxigen al miocardului. Aportul de oxigen este determinat de fluxul coronarian, presiunea diastolică în aortă, fluxul endocardic-epicardic, fluxul coronarian colateral, diametrul arterelor coronare și saturația de oxigen a sângelui. Necesarul de oxigen este influențat de tensiunea în peretele ventricular, volumul ventricular, dimensiunea cordului, postsarcina, presarcina, frecvența cardiacă, contractilitatea și factorii metabolici.
Figura 2: Mecanismul de acțiune al nitroglicerinei
Nitroglicerina acționează prin receptorii pentru oxidul nitric, formând S-nitrosotioli și stimulând guanilat-ciclaza. Acest lucru duce la creșterea cGMP, care provoacă vasodilatație prin scăderea concentrației intracelulare de calciu. De asemenea, oxidul nitric inhibă agregarea plachetară, având un rol de mesager secund în celulele endoteliale vasculare.
Tabel 1: Nitrovasodilatatoarele utilizate în tratamentul anginei
| Medicament | Formă farmaceutică | Indicații | Doza |
|---|---|---|---|
| Nitroglicerină | Comprimate sublinguale | Tratamentul crizei de angină | 0,5 mg |
| Isosorbid dinitrat | Comprimate sublinguale, oral | Profilaxia crizelor de angină | 10-30 mg de 2-3 ori/zi, cu pauză nocturnă |
| Isosorbid mononitrat | Comprimate orale | Profilaxia crizelor de angină | 20-50 mg de 2 ori/zi |
| Pentaeritritil tetranitrat | Comprimate orale | Profilaxia crizelor de angină | 20 mg |
| Molsidomina | Comprimate orale | Tratamentul de fond al anginei | 1-4 mg de 2-4 ori/zi |
| Nicorandil | Comprimate orale | Tratamentul de fond al anginei | 10-20 mg de 2 ori/zi |
Figura 3: Factorii de risc pentru cardiopatia ischemică
Această figură prezintă factorii majori de risc pentru ateroscleroza coronariană, împărțiți în modificabili și nemodificabili. Factorii modificabili includ dislipidemia, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea/insulinorezistența/sindromul metabolic și fumatul. Factorii nemodificabili sunt vârsta, sexul (mai frecvent la bărbați) și antecedentele heredocolaterale.
Figura 4: Simptomele anginei pectorale
Simptomele anginei pectorale includ durere sau constricție toracică retrosternală sau precordială, cu iradiere în umărul și membrul superior stâng, maxilarul inferior sau epigastru. Angina cronică stabilă se manifestă prin apariția simptomelor la efort și dispariția acestora prin administrarea de nitroglicerină sublingual.