1. Definiție și Caracteristici Comune
Supurațiile Pulmonare - Afectiuni caracterizate prin:
- Etiologie infecțioasă (bacteriană, micotică, parazitară)
- Inflamație supurativă a parenchimului pulmonar și/sau conductelor bronșice
- Sindrom clinic de bronhoree purulentă patognomonică (peste 50 ml/zi) cu evoluție spre necroză și excavare
Caracteristici comune supurațiilor:
- Prezența sindromului supurativ clinic
- Rolul central al antibioticelor în tratament
- Tendința la cronicizare cu invaliditate respiratorie
2. Bronsiectaziile
Definiție
- Termenul bronsiectazie (gr. bronkos = tub; ektasis = dilatație) propus de Hasse în 1846
- Defineste boala caracterizată anatomic de dilatarea anormală permanentă și progresivă ale căilor aeriene/bronșii de mărime medie/subsegmentare, având ca substrat alterarea severă a componentelor musculară și elastică ale peretelui bronșic
Epidemiologie
- Prevalența exactă a bronșiectaziilor non-fibroză chistică nu este cunoscută
- Bronșiectaziile se asociază cu alte patologii, însă doar în aproximativ 50% din cazuri poate fi identificată cauza
- Se cunosc puține aspecte legate de epidemiologie și există o mare variație a incidenței raportate
- În general, bronșiectazia asociată fibrozei chistice este considerată o entitate separată
3. Patogenie și Fiziopatologie
Patogenie
- Mecanismul cel mai acceptat al apariției și dezvoltării bronșiectaziei a fost descris de Cole, în care infecția, inflamația căilor respiratorii și leziunile pulmonare alcătuiesc un “cerc vicios”
- Infecție recurentă și lezarea căilor respiratorii afectează clearance-ul mucociliar, creând condiții optime pentru acumularea de secreții și staza lor. Inflamația persistentă determină scăderea imunității, constituind substratul pentru colonizarea și infecția ulterioară, care exacerbează inflamația
Fiziopatologie
- Agresiunea bronșică → inflamație → colonizare bacteriană cu acumulare de endotoxine și enzime proteolitice → distrugerea peretelui bronșic și întreținerea inflamației
- Prezența bronșiectaziei → hipoxie cronică → hipertensiune pulmonară
4. Etiologie
Cauze ale bronșiectaziei
Congenitale
- Deficiența elementelor de la nivelul peretelui bronșic
- Sechestru pulmonar
Obstrucția bronșică mecanică
- Intrinsecă: Corp străin, mucus de consistență crescută, stenoză post-tuberculoasă, tumoră
- Extrinsecă: Ganglion limfatic, tumoră
Afectarea bronșică postinfecțioasă
- Pneumonie bacteriană și virală, incluzând pertussis, virusul rujeolei și pneumonia de aspirație
- Granulom: Tuberculoză, sarcoidoză
- Bolile pulmonare parenchimatoase difuze (ex. Fibroză pulmonară idiopatică)
- Răspunsul imun exagerat: Aspergiloză bronhopulmonară alergică, posttransplant pulmonar, boala grefă-contra-gazdă
Imunodeficiența
- Primar: Panhipogamaglobulinemia, deficiența selectivă de imunoglobulină (IgA și IgG1)
- Secundar: Virusul imunodeficienței umane și neoplazia
Defecte ale clearance-ului mucociliar
- Genetice: Dischinezia ciliară primară (sindromul Kartagener cu dextrocardie și situs inversus), fibroză chistică
- Dobândite: Sindromul Young - azoospermie, sinuzită
5. Manifestări Clinice
Simptomatologie
- Simptomatologie clinica de intensitare variabila in general mai accentuata in timpul puseelor de acutizare infectioasa
- Tuse persistentă cu expectorație în cantitate mare și muco-purulentă (peste 95% din cazuri) - tuse umedă
- Infecție caracterizată prin creșterea volumului sputei și aspectul purulent
Sputa
- Purulentă, consistentă, culoare galbenă sau verzuie, vâscoasă, uneori cu miros neplăcut, cu fetiditate variabila, cand este o infectie cu germeni anaerobi
- Se poate stratifica în straturi:
- purulent și opac la bază
- tulbure mucopurulent la mijloc
- apos spumos deasupra
Tusea se accentueaza si devine foarte suparatoare dimineata dupa ridicarea bolnavului din pat / “toaleta bronsica matinala”.
Hemoptizia
- De obicei reprezintă un semn al infecției.
- de obicei sputa prezintă striuri cu sânge
- hemoptizia masivă este o urgență medicală rară
Bronșiectazia seacă hemoptoică / "uscată"
particularitatea - frecventa ridicata a hemoptiziilor = bronsiectazia seaca hemoptoica/“uscata” cu expectoratie minimala sau absenta (bronchiectasis sicca)
Alte manifestări clinice
- Dispnee, pierdere ponderală, fatigabilitate, astenie fizică
- Sinuzită cronică
Examen fizic
- Raluri crepitante și subcrepitante, ronhusuri și wheezing
- Hipocratism digital
6. Examinări Paraclinice
Examen bacteriologic al sputei
- Stabilirea planului specific de tratament cu antibiotice și excluderea infecției cu micobacterii non-tuberculoase
- Izolare frecventă a bacteriilor gram-negative: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis
Radiografia toracică
- Sensibilitate moderată și specificitate slabă pentru detectarea bronșiectaziilor
- În formele moderate-severe: desen peribronhovascular accentuat, clarități tubulare sau în inel
Tomografia Computerizată (CT)
- HRCT este investigația de elecție și standardul de aur în diagnosticul bronșiectaziilor
- Vizualizarea dilatațiilor bronșice, tipul anatomic și localizarea/distribuția pulmonară
7. Diagnostic Diferential
Principalele patologii supurative
- Tuberculoza pulmonară activă, micozele pulmonare, abcesul pulmonar, corpii străini intrabronșici cu suprainfecție secundară, carcinomul bronhopulmonar, carcinoidul bronșic
Diagnosticul diferențial
- Caverna tuberculoasă, cancerul pulmonar excavat, chistul hidatic suprainfectat, aspergilomul intracavitar
8. Complicații
Complicații infecțioase
- Infecție bronșică permanentă, pneumonie peribronșiectatică, abces pulmonar, empiem pleural, diseminări septice la distanță
Alte complicații
- Insuficiență respiratorie cronică, hipertensiune pulmonară, amiloidoză secundară, casexie
9. Tratament
Profilaxia
- Tratamentul adecvat al pneumoniilor și tuberculozei pulmonare, imunizare contra infecțiilor virale și a pneumoniilor pneumococice
Managementul bolii bronșiectatice
- Reducerea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, reducerea ratei exacerbărilor și scăderea riscului de complicații
Tratamentul infecțiilor
- Antibiotice cu spectru larg timp de 14 zile per os/sistemic
- Ciprofloxacină pentru infecția cu Pseudomonas aeruginosa, amoxicilină pentru H. influenzae
- Bronhodilatatoare, oxigenoterapie de lungă durată, ventilatie non-invazivă, corticosteroizi inhalatori, macrolide (ex. Azitromicină)
Tratamentul complicațiilor
- Reabilitarea pulmonară, tratamentul hemoptiziei masive, insuficiența respiratorie cu oxigenoterapie și ventilatie non-invazivă
Tratamentul chirurgical
- Rezecția pulmonară chirurgicală pentru boala localizată sau în caz de hemoptizie masivă