20. BOLILE INFECȚIOASE ȘI INFLAMATORII ALE SNC

BOLILE INFECȚIOASE ȘI INFLAMATORII ALE SNC

1. Patogeni implicați

Infecțiile SNC pot fi cauzate de mai mulți patogeni:

1.1. Bacterii:

• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Listeria monocytogenes
• Legionella
• Mycobacterium tuberculosis
• Treponema pallidum
• Borrelia

1.2. Virusuri:

• HSV-1,2
• HIV-1,2
• VZV
• EBV
• CMV
• Arbovirus
• Polio
• Rabic

1.3. Fungi:

• Cryptococcus neoformans
• Candida albicans

1.4. Paraziți:

• Toxoplasma gondii
• Trichinella spiralis
• Taenia solium

1.5. Prioni

Cele mai frecvent întâlnite infecții ale SNC sunt reprezentate de meningita bacteriană și encefalita virală.

Neidentificate și netratate la timp, aceste 2 afecțiuni au un prognostic nefavorabil și mortalitate ridicată, fiind considerate urgențe medicale.

2. Afecțiunile bacteriene ale SNC

2.1. Meningita acută bacteriană

Definiție:

• Meningita acută bacteriană, cunoscută și sub numele de leptomeningită, poate fi cauzată de orice bacterie. 75% din cazuri sunt cauzate de:
  • Haemophilus influenzae
  • Neisseria meningitidis (meningococ)
  • Streptococcus pneumoniae (pneumococ)

În țările în curs de dezvoltare și unde rata de vaccinare este scăzută predomină H. influenzae tip B și meningococul; în rest, predominant este pneumococul. Este mai frecventă la copii și mai des întâlnită decât encefalita.

Un sfert din cazuri duc la deces, iar rata de sechele neurologice este crescută.

Patogeneză:

• Bacterii frecvent cantonate în nazofaringe/infectii pulmonare → diseminare hematogenă → predilecție pentru meninge → condiții favorizante (imunosupresie) → proliferare locală.
• Infecții de vecinătate (sfera ORL, focare dentare)/fracturi craniene → diseminare prin contiguitate.

Clinic:

• Debut acut (zile) sau hiperacut (ore).
• Sindrom meningean: 44% din pacienți.
• 95% din pacienți prezintă cel puțin 2 simptome atunci când se ia în considerare și cefaleea.

Triada clasică:

• Febră
• Redoarea cefei
• Alterarea conștienței

Tetrada:

• Febră
• Redoarea cefei
• Alterarea conștienței
• Cefalee

Semne:

• Redoarea cefei: contractura musculaturii paravertebrale.
• Kernig I: pacient întins → ridicare cap + trunchi → flectare genunchi + șolduri.
• Kernig II: (vezi poza).
• Brudzinski I: (vezi poza).
• Brudzinski II: pacient întins → ridicare un membru inferior flectat din șold și genunchi → flexia membrului inferior contralateral.

Semnele Kernig și Brudzinski au sensibilitate și specificitate necunoscute; absența acestor semne nu exclude meningita!

Alte simptome asociate:

• Erupție cutanată nouă.
• Deficite focale (rar).
• Convulsii nou apărute.
• Fotofobie/fonofobie.

2.2. Meningita vs encefalita:

• Meningita izolată nu prezintă afectare corticală, deci lipsesc semnele corticale (afazie, deficit motor, convulsii); encefalita izolată prezintă semne de afectare corticală însă lipsește sindromul meningean.
• De cele mai multe ori acestea coexista = meningoencefalită.

2.3. Diagnostic:

• Biologic: leucocitoză cu neutrofilie, sindrom inflamator.
• Hemoculturi: pot fi pozitive în 25-90% din cazuri (depinde de patogen); sunt utile când nu se poate efectua puncția lombară.
• CT cranian: pentru excluderea proceselor expansive intracraniene înaintea puncției lombare și evidențierea eventualelor infecții de vecinătate asociate.
• Rx pulmonar: pentru evidențierea eventualelor pleurezii/pneumonii asociate.

Indicații efectuare imagistică înaintea puncției lombare:

• Vârsta ≥ 60 ani.
• Imunosupresați.
• APP de afecțiuni SNC.
• APP de convulsii (în ultima săptămână).
• Examen neurologic anormal: alterare status mental, tulburări de limbaj, afectare nervi cranieni, tulburări motorii, edem papilar/abolirea pulsațiilor venoase la FO.

Puncția lombară:

• Se efectuează înaintea tratamentului antibiotic; după primele 4-6 ore de la administrarea primei doze, LCR devine “steril”.
• După puncție – 30 minute cu capul <15°.
• LCR: presiune crescută (>18 mmH2O), pleiocitoză (1.000-10.000 cel/mm3) cu neutrofilie (85%), proteinorahie mult crescută (100-500 mg/mm3).
• Culturi LCR + antibiogramă.
• Identificarea rapidă a agentului patogen: contraimunolectroforeză (CIE), radioimmunoassay (RIA), latex-particle agglutination (LPA) și enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).

2.4. Tratament:

Antibioterapie:

• Inițiat imediat după efectuarea puncției lombare.
• În alegerea antibioticului se ține cont de penetranța BHE și funcția renală!
• Tratament empiric inițial:
  • Imunocompetenți: Ceftriaxonă/Cefotaximă + Vancomicină ± Ampicilină (vârsta >50 ani, Listeria).
  • Imunodeprimați: Cefepimă/Meropenem + Vancomicină + Ampicilină.
  • Apoi specific antibiogramei 10-14 zile.
  • Dacă etiologia nu este clară (virală/bacteriană), se adaugă Aciclovir.

Corticosteroizi:

• Dexametazonă 10 mg/6 ore iv 2-4 zile.
• Scade mortalitatea și riscul de sechele neurologice în infecția cu H. influenzae, S. pneumoniae sau TBC.
• Se inițiază empiric și se oprește dacă etiologia nu este cu unul dintre cei 3 agenți menționați.

Profilaxia meningitei meningococice:

• Contacți apropiați: peste 8 ore la distanță <1m; expuși la secreții orale în ultimele 7 zile.
• Chemoprofilaxie: în primele 24 ore de la expunere.
  • Rifampicină 600 mg 1 cpr/12h 2 zile.
  • Ciprofloxacină 500 mg doză unică po.
  • Ceftriaxonă 150 mg doză unică im.

2.5. Complicații:

• Meningită subacută/cronica.
• Encefalită.
• Abces intracerebral.
• Mielită.
• Fibroză meningeală – tulburări vedere (n. optic), radiculopatii (rădăcini spinale).
• Tromboză/tromboflebită venoasă cerebrală.
• HIC- hidrocefalie.
• Convulsii.

2.6. Encefalita acută bacteriană:

Etiologie:

• Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Legionella.

Patogeneză:

• Mycoplasma și Legionella: pneumonii inițiale (diseminare hematogenă).
• Listeria monocytogenes: la pacienții imunodeprimați.

Clinic:

• Febră.
• Cefalee intensă.
• Degradare rapidă a conștienței.
• Convulsii.
• Semne de focar; dacă este afectat și meningele apare și sindrom meningean (meningoencefalită).

Tratament:

• Mycoplasma: Eritromicină, Tetraciclină.
• Listeria: Ampicilină, Tobramicină.
• Legionella: Azitromicină, Ciprofloxacină.

2.7. Empiemul subdural (abcesul subdural):

Definiție:

• Colectie purulentă localizată între dura mater și arahnoidă; poate fi localizată sau extinsă pe suprafața unui emisfer întreg + șanțuri interemisferice.

Etiologie:

• Streptococi anaerobi, S. viridans, streptococi non-hemolitici.

Patogeneză:

• Infecții din sfera ORL (sinuzite, mastoidite, otite); rar ca și complicație a unei tromboflebite intracerebrale.

Clinic:

• Acutizarea unei infecții ORL de fond: stare generală alterată, febră, vărsături.
• Convulsii.
• Semne neurologice de focar (hemipareză, disestezie, afazie).
• Sindrom meningean.
• Tulburări de conștiență.

Diagnostic:

• Imagistic: RM cu contrast – concavitate hipointensă cu captare periferică de substanță de contrast, edem adiacent.
• LCR: pleiocitoză (50-1000 cel/mm3) cu neutrofilie; cel mai frecvent nu se poate izola microorganismul din LCR.

Tratament:

• Drenajul colectiei purulente.
• Cefalosporină + Metronidazol.
• Antiepileptice în caz de crize.

2.8. Abcesul cranian epidural:

Etiopatogenie:

• Stafilococul aureus.
• Propagarea unei infecții osteomielitice a calotei craniene în spațiul epidural/sinuzite frontale/mastoidite.

Clinic:

• Febră.
• Cefalee localizată.
• Stare generală alterată; de obicei fără sindrom meningean sau semne de focar.

Diagnostic:

• Imagistic.

Tratament:

• Drenaj neurochirurgical.
• Antibioterapie.

2.9. Tromboflebita intracraniană septică:

Etiopatogenie:

• Stafilococul aureus și streptococi.
• Propagarea unei infecții de vecinătate (ORL).

Clinic:

• Același tablou ca tromboza venoasă cerebrală la care se adaugă febră.

Diagnostic:

• Angio RM cu timp venos.

Tratament:

• Antibioterapie în doză mare conform antibiogramei.
• Anticoagulant.
• Antiepileptice dacă există crize.

2.10. Abcesul intracerebral:

Etiologie:

• Streptococi anaerobi, Bacteroides.
• S. aureus dacă infecția s-a produs prin penetrarea cutiei craniene.

Patogeneză:

• În principal prin diseminare hematogenă (endocardite, pneumonii) sau infecții ORL.
• 10% prin pătrundere directă.

Clinic:

• Semne de focar.
• Convulsii.
• Alterarea stării de conștiență.
• Subfebrilități (dacă abcesul e încapsulat, febra lipsește).

Diagnostic:

• Imagistic: CT/RM cu contrast – zonă centrală lichidă (purulentă) și o capsulă fibroasă (care captează substanța de contrast).
• NU este indicată puncția lombară de rutină! (risc mare de angajare).

Tratament:

• Penicilină/Vancomicină/Cefotaxim + Metronidazol, doze mari, 2-3 săptămâni.
• Dexametazonă, depletive cerebrale.
• Intervenție neurochirurgicală la nevoie.

3. Meningita tuberculoasă:

Definiție:

• La pacienții imunodeprimați, în special asociată cu HIV/SIDA.
• Cea mai frecventă formă de infecție tuberculoasă a SNC.
• Evoluție cronică, lent progresivă.

Clinic:

• Stare generală ușor alterată.
• Sindrom meningean cronic cu cefalee persistentă, redoare a cefei discrete.
• Afectare nervi cranieni (III, VI, VII, VIII).

Diagnostic:

• Imagistic: CT/RM cu contrast – meningita bazală = exudat preponderent la nivelul meningelor bazale cu captarea substanței de contrast, hidrocefalie obstructivă, infarcte periventriculare.
• LCR: pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută, glicorahie scăzută (<40 mg/dL), detectia Mycobacterium tuberculosis.

Tratament:

• Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol, Pirazinamidă.

Complicații:

• Tulburări de vedere.
• Surditate.

3.2. Alte afectări SNC date de tuberculoză:

• Meningita seroasă tuberculoasă: apare în țările în care incidența tuberculozei este crescută. Se manifestă ca o meningită acută cu modificări mai puțin exprimate în LCR (celularitate și proteinorahie discretă, uneori germenul patogen nu este evidențiabil în LCR).
• Tuberculoamele intracerebrale: se manifestă ca formațiuni tumorale intracerebrale evidențiabile imagistic (CT/RMN cu contrast), uneori necesită intervenție neurochirurgicală.
• Mieloradiculita tuberculoasă: reprezintă infecția măduvei spinării și a rădăcinilor spinale. Se manifestă clinic ca o mielită și/sau un sindrom radiculopatic.

4. Neurosifilisul:

Definiție:

• Treponema Pallidum afectează sistemul nervos la 3-18 luni de la debutul infecției.
• Dacă la 2 ani de la debutul sifilisului nu apar semne de afectare nervoasă, șansa de dezvoltare a neurosifilisului este de < 5%.

4.2. Meninigita sifilitică:

• Sindrom meningean tipic.
• LCR: pleiocitoză cu monocitoză, proteinorahie crescută, glicorahie normală/scăzută.
• Testele pentru sifilis (VDRL și testul Kolmer) sunt pozitive.
• Tratată corect și la timp, se vindecă fără urmări.

4.3. Sifilisul meningovascular:

• AVC minore (lacunare) predominant în arteriolele lenticulostiate la tineri fără ateroscleroză.

4.4. Paralizia generală progresivă:

• Forma cea mai gravă.
• Tetrapareză progresivă, demență, convulsii, mioclonii, disartrie, afazie, semnul Babinski și Argyll-Robertson.
• Prognostic rezervat.

4.5. Tabesul dorsal:

• Afectarea măduvei spinării (fasciculele din cordonul posterior).
• Ataxie tabetică, modificări articulare (Charcot), crize viscerale.

4.6. Atrofia optică din neurosifilis:

• Pierderea progresivă a vederii prin îngustarea concentrică a câmpului vizual.

5. Neuroborelioza:

Definiție:

• Cauzată de Borrelia burgdorferi în sezonul cald în Europa/America de Nord.
• Transmisă prin mușcătura de căpușă – modificări în prima săptămână: eritemul migrans, sindrom pseudogripal.
• Ulterior apare afectarea SNC: meningită (frecvent asimptomatică!), apoi afectarea nervilor cranieni, rădăcini spinale și SNP – mecanism autoimun.

Clinic:

• Sindrom meningean de intensitate moderată.
• Paralizii de nervi cranieni (frecvent paralizii faciale unilaterale/bilaterale).
• Sindrom radicular.
• Polineuropatie senzitivomotorie ușoară.

Diagnostic:

• IgM și IgG anti-Borrelia prin tehnica ELISA, ulterior confirmarea prin tehnica Western-Blot.
• LCR: pleiocitoză (50-300 cel/mm3) cu limfocitoză, proteinorahie moderat crescută.

Tratament:

• Faza acută (la apariția eritemului): Tetraciclină sau Doxiciclină po 14 zile.
• Faza cronică (neuroborelioza): Ceftriaxonă iv 2-4 săptămâni.

6. Afecțiunile virale ale SNC:

6.1. Encefalita acută virală:

Definiție:

• Reprezintă 70% din totalul cazurilor de encefalită.
• Determinată cel mai frecvent de virusul herpetic HSV-1 sau de arbovirusuri (transmise prin înțepătura de insectă).
• Afecțiune cu evoluție fulminantă și rată de dizabilitate și mortalitate ridicată.

Clinic:

• Sindromul encefalitic = febră + combinații între următoarele:
  • Convulsii.
  • Delir, tulburări ale stării de conștiență.
  • Deficit motor (hemipareză, PFC/PFP).
  • Afazie.
  • Ataxie, nistagmus.
  • Mioclonii.
  • ROT asimetrice.

Diagnostic:

• Imagistic: IRM (edem cerebral, focare hemoragice).
• Puncție lombară: excludere HIC imagistic; înaintea începerii tratamentului antiviral (max în prima săptămână de la începerea tratamentului).
• Pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută.
• PCR pentru determinarea virusului.

Tratament:

• Empiric: Aciclovir.
• În funcție de etiologie:
  • HSV: Aciclovir.
  • VZV: Aciclovir/Ganciclovir.
  • CMV: Ganciclovir + Foscarnet.

6.2. Diagnostic diferențial:

• Encefalita bacteriană, fungică, parazitară, rickettsială.
• Meningita septicică și aseptică.
• Tumori cerebrale.
• Abcese cerebrale, emboli septici.
• Carcinomatoza leptomeningeală, encefalita limbică.
• Encefalomielita acută diseminată (ADEM) – postinfecțioasă la tineri după câteva zile de la un episod infecțios.
• Encefalita autoimună (Ac anti-NMDAR).
• LES, sarcoidoza, B. Behçet.
• Vasculare: AVCi, tromboza venoasă, HSA.

6.3. Encefalita herpetică:

Definiție:

• Cea mai comună formă de encefalită sporadică letală.
• 20% din totalul cazurilor de encefalită acută.
• HSV-1 → 90% din encefalitele herpetice.
• HSV-2 → rar: imunodeprimați, nou-născuți (mai frecvent meningite).
• Incidență maximă bimodală: <3 ani; >50 ani.

Clinic:

• Febră.
• Alterare status mental.
• Deficite neurologice focale.
• Cefalee.
• Crize epileptice.
• Modificări de personalitate/comportament.
• Delir.
• Halucinații gustative/olfactive.
• Crize de lob temporal.

Diagnostic:

• IRM: hipersemnal T2/FLAIR/DWI în regiunea cortico-subcorticală la nivelul lobului temporal, insulei, lobului fronto-orbitar și girusului cingulat, cu focare hemoragice de obicei unilaterale cu posibilitatea de bilateralizare.
• EEG: unde ascuțite periodice lateralizate în lobul temporal, complexe undă lentă la interval 2-3 sec.
• LCR: pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie crescută, eritrocite.
• PCR pentru HSV: poate fi fals negativ în primele 72 h, se repetă după 3-7 zile.

Tratament:

• Aciclovir 10 mg/kgc/8 ore 10-14 zile.
• Tratament simptomatic (depletiv cerebral, antiepileptice).

Complicații:

• Edem cerebral, HIC, hidrocefalie.
• Hemoragii.
• Convulsii.
• Tulburări de memorie.

Prognostic:

• Fără tratament: mortalitate 70%, rată dizabilitate 97%.
• Cu tratament: mortalitate 10-25%, rată dizabilitate 40-55%.

Factori de prognostic negativ:

• Alterare accentuată a statusului mental la debut.
• Restricție de difuzie pe secvențele DWI.
• Tratament tardiv din cauza simptomatologiei atipice.
• Imunodeficiență.
• Comorbidități severe.
• Etilism cronic.
• Rezultate atipice analiza LCR.
• Vârstă înaintată.

6.4. Meningita aseptică:

Formă acută:

• Etiologie: enterovirusuri – Echovirus și Coxsackie (80% din cazuri), HIV, CMV, adenovirusuri.

Formă cronică:

• Etiologie: HIV și virusurile herpetice.

Clinic:

• Tablou de meningită clasică cu sindrom meningean.

LCR:

• Pleiocitoză cu limfocitoză, proteinorahie moderat crescută, identificare virus prin PCR.

Tratament:

• Simptomatic.

6.5. Infecția Herpes-zoster:

Definiție:

• Determinată de VZV (virusul varicelo-zosterian) care este cantonat la nivelul ganglionului spinal/trigeminal.
• Afectează adulții sănătoși >50 de ani sau pe cei imunocompromiși.

Clinic:

• Durere severă, lancinantă (la debut).
• Eruptie cutanată veziculară unilaterală pe teritoriul dermatomerului corespunzător (după 3-4 zile).
• Prurit, parestezii.

Tratament:

• Aciclovir + pregabalină, gabapentină, duloxetină (pentru durere).

Complicații:

• Nevralgie postherpetică (durere ce persistă și după 4-6 săptămâni de la dispariția erupției).

7. Afecțiunile fungice și parazitare ale SNC:

7.1. Afecțiunile fungice:

Cryptococcus neoformans:

• Cea mai frecventă etiologie fungică, apare la imunodeprimați.
• Determină meningită criptococică.

Candida albicans:

• Infecție oportunistă, apare la imunodeprimați.
• Determină microabcese intracerebrale multiple.

LCR:

• Pleiocitoză cu limfocitoză și proteinorahie.

Tratament:

• Amfotericina B iv.

7.2. Afecțiunile parazitare:

Toxoplasma gondii:

• Cea mai frecventă etiologie parazitară.
• Determină toxoplasmoză congenitală (malformații cerebrale severe) sau dobândită (pacient imunodeprimat).

Tratament:

• Sulfadiazină + Pirimetamină.

Trichinella spiralis:

• Consum de carne de porc insuficient preparată termic.
• Determină encefalită sau granuloame intracerebrale.

Tratament:

• Tiabendazol + corticoterapie.

Taenia solium:

• Transmitere ouă prin mecanism fecal-oral de la cei cu tenie intestinală.
• Determină neurocisticercoză (frecvent epilepsie).

Tratament:

• Praziquantel.

LCR:

• Pleiocitoză cu limfocitoză și eozinofilie, proteinorahie crescută.

8. Afecțiunile prionice ale SNC:

8.1. Encefalita Creutzfeldt-Jakob:

Definiție:

• Encefalită spongiformă subacută.
• Boală neurodegenerativă caracterizată prin pierdere neuronală, proliferarea celulelor gliale, absența răspunsului inflamator și acumularea unor vacuole ce produc aspectul de burete.

Patogeneză:

• Proteina prionică (PrP) – genă pe brațul scurt al cromozomului 20 → acumulare anormală a unei PrP mutante.
• Se poate transmite ereditar (5-15%) sau se poate dobândi în urma expunerii la un factor de risc încă necunoscut (85-95%).

Vârstă medie de debut:

• 62 de ani.

Perioada de incubare:

• Foarte lungă (5-40 ani).

Clinic:

• Demență rapid progresivă, apraxie, sindrom de lob frontal, labilitate emoțională.
• Hipersomnie/insomnie.
• Mioclonii – provocate de sperietură (90% din pacienți).
• Tulburări vizuale, halucinații vizuale.
• Ataxie, nistagmus.
• Semne piramidale, uneori extrapiramidale.
• Forme avansate – mutism akinetic.
• Deces – sub 1 an de la diagnostic.

Diagnostic:

• IRM – exclude alte cauze de demență rapid progresivă.
  • Hipersemnal DWI, FLAIR și T2 la nivelul cortexului (girus frontal superior, lob parietal superior, girus cingulat și insulă) și nucleilor lenticulari.
  • Modificările pot apărea înaintea manifestărilor clinice.
• EEG – complexe vârf-undă trifazice periodice.
• LCR – proteina 14-3-3.

Tratament:

• Nu există tratament etiologic.