23. AFECȚIUNILE GANGLIONILOR BAZALI

AFECȚIUNILE GANGLIONILOR BAZALI

1. BOALA PARKINSON

1.1. Definiție

Tulburări ale motilității manifestate prin:

• Lentoarea sau lipsa mișcării (sindroame parkinsoniene)
• Apariția de mișcări involuntare anormale (tremorul, distonia, coreea, atetoza, balismul, ticurile, miocloniile)

1.2. Ganglionii bazali

Implică în patogeneza tuturor tulburărilor de motilitate:

• Boala Parkinson: pierderea neuronilor dopaminergici din substanța neagră
• Coreea: moartea neuronilor din nucleii caudat și putamen
• Hemibalism: lezarea nucleului subtalamic

Disfuncția ganglionilor bazali este confirmată prin studii de RMN funcțional.

1.3. Anatomie patologică

• Normal: degenerescența substanței negre
• Corpi Lewy: prezenți la microscopie

1.4. Circuitele de la nivelul ganglionilor bazali

• Neurotransmițători:
  • Excitatori pentru striat: glutamatul (Glu)
  • Inhibitori: GABA (acid gamma amino-butiric)
  • Modulatori: dopamina (DA)
  • Reglatori în striat: acetilcolina (Ach)

1.5. Simptome în afecțiunile extrapiramidale

• Simptome “-”:
  • Akinezia
  • Hipokinezia
  • Bradikinezia
  • Rigiditate
• Simptome “+”:
  • Tremor
  • Mișcări involuntare: coreea, atetoza, distonii

1.6. Sindroame extrapiramidale

• Hipertonico-hipokinetice (sindrom parkinsonian): leziuni ale globus pallidus și ale substanței negre
• Hipotonico-hiperkinetice: leziuni ale striatului (nucleul caudat, putamen)
• Combinații: sindroame distonic-diskinetice

1.7. Tipuri de sindrom parkinsonian

• Primar (idiopatic): boala Parkinson, cea mai frecventă cauză
• Sindrom parkinsonian secundar:
  • Infecțios
  • Iatrogen (medicamente)
  • Toxic
  • Vascular
  • Post-traumatic
• Sindroame Parkinson-plus

1.8. Parkinsonism/sindrom parkinsonian

Sindrom complex manifestat prin bradikinezie ce asociază rigiditate sau tremor.

1.9. Cauze parkinsonism

• BP primară/idiopatică
• Sindroamele Parkinson-plus (parkinsonism atipic):
  • Paralizia supranucleară progresivă
  • Atrofia multisistemică – Sindromul Shy-Drager
  • Degenerescența strio-nigrică
  • Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
  • Boala difuză cu corpi Lewy
  • Degenerescența corticobazală
• Alte boli heredodegenerative:
  • Demența frontotemporală cu parkinsonism
  • Sindromul „overlap” Alzheimer-Parkinson
  • Sindromul Parkinson-SLA-Demență Guam
  • Boala Huntington – varianta rigidă
  • Boala Hallervorden-Spatz
  • Hemiparkinsonism-hemiatrofie
• Parkinsonism secundar (datorat unei leziuni cerebrale dobândite):
  • Toxic (MPTP, mangan, mercur, metanol, CO)
  • Indus medicamentos (neuroleptice, blocante ale receptorilor dopaminergici, valproat)
  • Vascular (lacune multiple în ganglionii bazali, Boala Binswanger)
  • Boli infecțioase (stare postencefalită letargică, Boala Creutzfeldt-Jakob, infecția HIV/SIDA)
  • Hidrocefalii
  • TCC (encefalopatia pugilistică)
  • Tumori
  • Afecțiuni metabolice (Degenerescența cronică hepatocerebrală, Boala Wilson, hipoparatiroidie)

2. TREMORUL ESENȚIAL

2.1. Caracteristici generale

• Cea mai comună patologie de mișcări involuntare, afectând aproximativ 5-10 milioane persoane în SUA.
• Poate apărea în copilărie, prevalența crește dramatic după vârsta de 70 de ani.
• Etiologia și fiziopatologia TE nu sunt cunoscute.
• În aproximativ 50% din cazuri - istoric familial pozitiv – transmitere autosomal dominantă.

2.2. Caracteristici clinice

• Frecvență înaltă (până la 11 Hz) care afectează predominant extremitățile superioare.
• Se manifestă cel mai frecvent ca un tremor postural sau kinetic, tipic bilateral și simetric dar poate debuta unilateral și rămâne asimetric.
• Poate afecta extremitatea cefalică (30% din cazuri), vocea (20%), limba (20%), fața/mandibula (10%) și membrele inferioare (10%).
• Ameliorat în mod caracteristic de alcool și accentuat de stres.
• De obicei examinarea neurologică este normală cu excepția tremorului.

2.3. Tratamentul

• Majoritatea cazurilor sunt de gravitate redusă și nu necesită tratament.
• Medicamentele standard utilizate: betablocantele și primidona – eficiente în ~ 50% din cazuri.
• Alte opțiuni: gabapentin, topiramat, injecții cu toxină botulinică, terapia chirurgicală.

3. BOALA PARKINSON

3.1. Generalități

• A doua boală neurodegenerativă ca frecvență, după boala Alzheimer.
• Cea mai frecventă afecțiune neurodegenerativă progresivă cu manifestare principală parkinsonismul, având ca trăsătură principală afectarea comportamentului motor (movement disorder).
• Varietate mare de simptome nonmotorii: autonome, senzoriale, tulburări de somn, simptome cognitive și alte tulburări psihiatrice.

3.2. Istoric

• Hipocrate (460-367 î.C.) și Galen (129-201): primele descrieri referitoare la pacienți cu tremor.
• James Parkinson (1755-1824): prima descriere a bolii.
• Jean-Marie Charcot (1825-1893): rigiditatea, semn cardinal al bolii.

3.3. Epidemiologie

• Vârsta de debut a bolii este între 45 și 70 ani, cu un vârf în decada a 6-a de vârstă.
• 1% din persoanele peste 65 de ani.
• BP idiopatică este implicată în etiologia a ~75% din totalul parkinsonismelor.
• Formele familiale de BP cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă - rare (~5% din cazuri - 16 forme diferite monogenice de BP).
• Răspândită pe întreg globul (în toate regiunile geografice, la toate populațiile).

3.4. Anatomie patologică

• Degenerare progresivă a neuronilor dopaminergici de la nivelul SN pars compacta.
• Microscopic: sărăcire a populației neuronale dopaminergice cu prezența corpilor Lewy în neuronii restanți.
• Modificări degenerative în alți nuclei din trunchi: locus coeruleus, nucleul motor dorsal al vagului.

3.5. Fiziopatologia BP

• La apariția primelor semne motorii de BP, populația neuronală este sărăcită la ~20% iar cantitatea de dopamină din striat scade la jumătate față de persoanele normale de aceeași vârstă.
• Scăderea concentrației de dopamină în ganglionii bazali duce la diminuarea activării căii directe mediată prin receptorii D1 dar și la o creștere a activării căii indirecte mediată prin receptorii D2.
• Scăderea activării cortexului motor cu apariția în plan clinic a semnelor motorii caracteristice bolii.

3.6. Patogeneza

Degenerarea și pierderea neuronilor dopaminergici din substanția nigra pars compacta (SNc) care se proiectează pe neuronii striatului (calea nigro-striatală), ducând la deficit dopaminergic în striat și funcționare anormală a circuitelor de control al motilității la nivelul ganglionilor bazali.

3.7. Simptome în boala Parkinson

Simptome motorii

• Tremor
• Rigiditate
• Bradikinezie
• Akinezie
• Instabilitate posturală

Alte simptome motorii

• Mers cu pași mici, lipsa balansului brațelor
• Fenomene de freezing
• Căderi frecvente
• Facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mișcărilor automate

Simptome non-motorii

• Tulburări de somn: insomnie, somnolență diurnă excesivă, coșmaruri, halucinații, RBD
• Disfuncții vegetative: hipotensiune ortostatică, constipație, disfuncții urinare și sexuale
• Tulburări cognitive și psihiatrice: sindrom disexecutiv, demență, depresie, anxietate, halucinații
• Pierderea mirosului
• Simptome senzitive: durere, parestezii

3.8. Diagnosticul pozitiv

• Clinic: anamneză atentă și examen clinic neurologic minuțios
• Criteriile clinice de diagnostic pentru BP: bradikinezie și cel puțin încă un simptom dintre rigiditate musculară, tremor postural, instabilitate posturală

Investigatii paraclinice

• Imagistica cerebrală convențională (IRM sau CT cerebral) recomandată de rutină pentru excluderea altor afecțiuni
• Explorări funcționale imagistice (PET, SPECT)

3.9. Criteriile de diagnostic pentru boala Parkinson

(UK Parkinson’s Disease Society brain bank diagnostic criteria)

1. Diagnosticarea parkinsonismului: bradikinezie și cel puțin unul dintre simptomele următoare: rigiditate musculară, tremor postural, instabilitate posturală
2. Trăsături ce exclud BP ca și cauza a Parkinsonismului: istoric de accidente vasculare cerebrale repetate, traumatisme cerebrale repetate, encefalită definită, terapie neuroleptică la debutul simptomelor, >1 rudă afectată, perioadă susținută de remisie, tulburări strict unilaterale la 3 ani de la debut, paralizia supranucleară a privirii, semne cerebeloase, afectare autonomă precoce severă, demență severă precoce, semnul Babinski, prezența la CT cerebral a unei tumori cerebrale sau hidrocefalii comunicante, răspuns negativ la doze mari de levodopa, expunerea la MPTP
3. Trăsături ce susțin diagnosticul de BP: debut unilateral, tremor postural prezent, boală progresivă, asimetrie a simptomelor, răspuns excelent la levodopa, coree severă indusă de levodopa, răspuns favorabil la levodopa de peste 5 ani, evoluție progresivă clinică de peste 10 ani

3.10. Diagnostic diferențial

1. Parkinsonismul atipic/sindrom Parkinson-plus:

• Grup de afecțiuni neurodegenerative rare cu degenerare neuronală extinsă comparativ cu BP, implicând și SN pars compacta, striatum sau pallidum
• Afectare precoce a limbajului și a mersului, semne neurologice adiționale, absența tremorului de repaus, lipsa asimetriei, răspuns slab sau lipsă de răspuns la levodopa, evoluție clinică agresivă

2. Parkinsonismul secundar:

• Medicamentos
• Vascular
• Infecțios
• Tumoral
• Toxic

3.11. Sindromul parkinsonian indus de medicamente

• Cauzat de medicamentele blocante ale receptorilor de dopamină
• Poate fi cauzat de neuroleptice (și cele noi), ISRS, acidul valproic, blocantele canalelor de calciu
• Apare după un interval de săptămâni sau luni de tratament, este reversibil dar cu recuperare lentă
• Necesită tratament dopaminergic

3.12. Sindromul parkinsonian toxic

• MPTP (aditiv la heroina sintetică)
• Intoxicația cu CO
• Mangan

3.13. Sindromul parkinsonian vascular

• Sindrom parkinsonian predominant la membrele inferioare: mers cu pași mici, freezing, instabilitate posturală, căderi
• Cauze: leziuni mici multiple la nivelul ganglionilor bazali

3.14. Alte boli neurodegenerative

• Boala Wilson
• Boala Huntington (varianta rigidă)
• Distonia responsivă la levodopa
• Afecțiuni neurodegenerative cu acumulare de fier la nivelul creierului (ex: boala Hallervorden-Spatz)

3.15. Stadializarea severității bolii

• Scala UPDRS (United Parkinson Disease Rating Scale): măsurare cantitativă a modificărilor neurologice
• Scala Hoehn & Yahr modificată: evaluare globală funcțională a gradului de severitate a bolii (0 = fără semne de boală; 5 = imobilizat în scaun rulant)

Stadializarea Hoehn & Yahr

• Stadiul 0: Nu există semne ale bolii
• Stadiul 1: Simptomatologie unilaterală fără sau cu foarte mici prejudicii
• Stadiul 1.5: Simptomatologie unilaterală plus implicare axială
• Stadiul 2: Simptomatologie bilaterală fără instabilitate posturală
• Stadiul 2.5: Simptomatologie bilaterală cu redresare la testul de tragere
• Stadiul 3: Simptomatologie bilaterală, afectare ușoară până la moderată, anumit grad de instabilitate posturală, independent fizic
• Stadiul 4: Invaliditate gravă; poate merge sau sta în picioare fără ajutor
• Stadiul 5: Imobilizat în scaun cu rotile sau la pat; necesită ajutor din partea altei persoane

3.16. Evoluția BP

• Neurodegenerarea este un proces continuu în BP, deficitul dopaminergic se agravează în timp, progresia sindromului parkinsonian și a simptomelor non-motorii.
• Semnele motorii (akinezia, rigiditatea, tremorul) sunt ameliorate de tratamentul dopaminergic.
• Semnele non-motorii sunt dopa-rezistente și pot deveni invalidante.

3.17. Tratamentul în BP

Principii tratament

• BP este o boală neurodegenerativă care nu poate fi vindecată, nu există tratament etiologic care să stopeze evoluția bolii.
• Tratamentul este patogenic și simptomatic.
• Scopul terapiei: ameliorarea invalidității motorii și a calității vieții zilnice, întârzierea complicațiilor motorii, menținerea pacientului funcțional cât mai mult timp posibil.

Tratament medicamentos

• Levodopa:
  • Cel mai eficient medicament disponibil, standardul de aur în terapia BP.
  • Ameliorează simptomele motorii și prelungă perioada de efectuare a activităților zilnice.
  • Poate fi asociată cu complicații motorii și reacții adverse pe termen lung.
• Agoniști dopaminergici:
  • Efect mai modest comparativ cu levodopa, dar cu mai puține diskinezii.
  • Utilizați ca terapie inițială pentru a controla simptomele și a amâna introducerea levodopei.
  • Reprezentanți: ropinirol, pramipexol, rotigotină, apomorfina.
• Inhibitori MAO-B:
  • Blochează metabolizarea centrală a dopaminei, crescând concentrația acesteia la nivel sinaptic.
  • Utilizați în BP la debut și în stadiile avansate în asociere cu alte medicații dopaminergice.
  • Reprezentanți: selegilina, rasagilina.
• Inhibitori COMT:
  • Cresc timpul de înjumătățire al levodopei și disponibilitatea de dopamină la nivel central.
  • Utilizați pentru a reduce perioada “off” și fluctuațiile motorii.
  • Reprezentanți: entacapone.
• Anticolinergice:
  • Indicate în formele tremorigene de boală la pacienți tineri în stadiile incipiente.
  • Reprezentanți: trihexifenidil, benztropine.
• Amantadina:
  • Acțiune antagonistă asupra receptorilor NMDA, efecte simptomatice antiparkinsoniene pe rigiditate și bradikinezie.
  • Utilizată în formele precoce de boală și pentru ameliorarea diskineziilor în formele avansate de BP.

Tratament non-farmacologic

• Educație: cunoașterea bolii, simptome, stadii, prognostic vital și funcțional.
• Servicii de asistență psiho-socială: evaluarea aspectelor emoțional-afective, consiliere psihologică.
• Servicii de recuperare și reabilitare motorie: kinetoterapie, fizioterapie, ergoterapie, logopedie, terapie ocupațională.
• Sprijin social: grupuri de suport, rețele sociale.

3.18. Tratamentul chirurgical

• Indicat în cazurile refractare la terapia medicamentoasă și la pacienți selectați.
• Stimulare cerebrală profundă (DBS):
  • Electrozi implantați la nivelul nucleilor subtalamici sau al globului pallidus intern.
  • Îmbunătățirea semnificativă a simptomatologiei motorii, reducerea perioadelor “off”, ameliorarea diskineziilor induse de levodopa.
• Terapie ablativă: palidotomie, talamotomie, subtalamotomie.

3.19. Complicații în evoluția BP

• Complicații motorii:
  • Fluctuații motorii: fenomenul “on-off”, wearing-off.
  • Diskinezii: involuntare coreo-atetoide induse de levodopa.
• Complicații non-motorii:
  • Tulburări cognitive și psihiatrice: demență, depresie, anxietate, halucinații.
  • Tulburări vegetative: disfuncție autonomă (hipotensiune ortostatică, disfuncții urinare, constipație).
  • Tulburări senzitive și de somn: dureri, parestezii, insomnie, somnolență diurnă excesivă.

3.20. Prognostic

• Boala Parkinson este o afecțiune cronică progresivă, cu evoluție lentă, dar invalidantă.
• Speranța de viață poate fi normală cu tratament adecvat, însă calitatea vieții poate fi semnificativ afectată de simptomele motorii și non-motorii.
• Necesitatea unei abordări multidisciplinare și a unui management complex pe termen lung.