TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE ȘI VERTEBRO-MEDULARE
1. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC)
1.1. Date generale
TCC reprezintă o afectare cerebrală non-degenerativă și necongenitală, rezultată în urma aplicării unei forțe de către un agent mecanic extern. Aceasta poate conduce la alterări ale stării de conștiență și la modificări temporare sau definitive ale funcțiilor cognitive, afective și asociative.
Cauze frecvente:
- Accidente rutiere
- Căderi
- Accidente sportive
- Agresiuni
1.2. Patogeneza
a) Leziunile scalpului și craniului
- 40% dintre pacienții spitalizați prezintă leziuni ale scalpului.
- 15% prezintă fracturi craniene, dintre care 80% sunt lineare, localizate în regiunea temporoparietală.
b) Leziunile traumatice ale creierului
- Leziuni primare: cauzate de impactul propriu-zis sau de acțiunea de accelerare-decelerare bruscă.
- Contuzii cerebrale, hematoame intracraniene, leziuni vasculare difuze, leziuni ale nervilor cranieni și ale tijei pituitare.
- Leziuni secundare: apar la ore/zile după traumatism, determinate de scăderea fluxului sanguin cerebral din cauza edemului cerebral malign, hemoragiilor intracraniene, hipotensiunii arteriale, hipoxemiei, hipertermiei.
1.3. Clasificarea leziunilor traumatice
- Leziuni focale: rezultate în urma impactului.
- Leziuni difuze: cauzate de accelerare-decelerare bruscă.
1.4. Simptomatologie
TCC ușor
- Cefalee ușoară
- Pierderea stării de conștiență pentru câteva secunde/minute sau pacient conștient, dar confuz
- Grețuri și/sau vărsături
- Amețeli, tulburări de echilibru, somn, vedere
- Tinitus, tulburări de memorie și concentrare
TCC moderat/sever
- Cefalee puternică/progresivă
- Pierderea stării de conștiență pentru minute/ore
- Grețuri și/sau vărsături în episoade repetate
- Convulsii, midriază uni/bilaterală
- Hipoestezie/parestezii la nivelul membrelor
- Tulburări de coordonare, pacient stuporos
- Tulburări de vorbire
1.5. Scala Glasgow (GCS)
- Evaluarea răspunsului motor, verbal și deschiderea ochilor:
- 6 pct. = la comandă
- 5 pct. = localizează stimulul dureros
- 4 pct. = flexia/retragerea membrelor la durere
1.6. Clasificarea în funcție de GCS
- Sever: GCS < 8 pct.
- Moderat: GCS = 9 - 12 pct.
- Ușor: GCS = 13 - 15 pct.
1.7. Diagnostic imagistic
- Gold-standardul: computer tomografia (CT).
1.8. Complicații precoce
- Leziuni ale nervilor cranieni
- Fistula LCR
- Pneumoencefal
- Fistula carotido-cavernoasă
- Infecții
1.9. Complicații tardive
- Sindromul postcontuzional
- Epilepsia posttraumatică
- Deficit cognitiv
- Tulburări posttraumatice ale motilității
1.10. Tratament
- În faza de prespital: asigurarea funcțiilor vitale (respirație, circulație).
- Internarea pacientului dacă există fracturi craniene, hemoragii intracraniene, alterarea stării de conștiență, crize convulsive, intoxicații, semne și simptome neurologice de focar.
2. Traumatismele vertebro-medulare (TVM)
2.1. Noțiuni de anatomie
- Limita superioară: marginea superioară a arcului posterior al atlasului.
- Limita inferioară: corpul vertebrei L2.
- Conus medullaris: extremitatea efilată a intumescenței lombare.
- Cauda equina: rădăcinile ultimilor nervi spinali cu traiect vertical.
2.2. Epidemiologie
-
65% din persoanele cu TVM sunt tineri sub 35 de ani.
- Zona cervicală este cel mai frecvent afectată.
2.3. Mecanismul de producere
Mecanisme indirecte
- Majoritatea leziunilor sunt rezultatul forței aplicate la distanță de locul afectării coloanei vertebrale.
- Asociate cu TCC.
Mecanisme directe
- Rar TVM produse prin mecanism direct (spânzurare, înjunghiere, proiectile).
- Contuzie, dilacerare sau secționare medulară.
2.4. Morfopatologie
- Aspect macroscopic: măduva edematiată, roșiatică, contuzii, hemoragii extradurale, subdurale și subarahnoidiene.
- Aspect microscopic: fragmentare de mielină, dezorganizarea fibrelor nervoase, leziuni ischemice ale neuronilor spinali.
2.5. Șocul spinal/perioada de areflexie
- Deficit motor, hipotonie musculară, areflexie.
- Paralizie atonică a vezicii urinare, stomacului și intestinului.
- Anestezie sub nivelul lezional.
2.6. Perioada de spasticitate și hiperreflexivitate
- După câteva săptămâni, reflexele devin mai puternice.
- Semn Babinski, reflex de triplă flexie, spasme musculare.
2.7. Clasificare TVM
- Leziuni mielice: cu interesarea elementelor canalului rahidian.
- Leziuni amielice: fără semne neurologice.
Scala ASIA
- A. Complet: fără funcție neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul lezional.
- B. Senzitiv incomplet: funcție senzitivă păstrată, fără funcție motorie sub nivelul lezional.
- C. Motor incomplet (grad I): funcție motorie păstrată sub nivelul lezional, scor motor mai mic de 3.
- D. Motor incomplet (grad II): funcție motorie păstrată sub nivelul lezional, scor motor peste 3.
- E. Normal: clinic normal sau doar reflexe anormale.
2.8. Modificări clinice în funcție de nivelul lezional
Foramen Magnum și coloana cervicală înaltă
- Leziuni complete mai sus de C3 compromit funcția diafragmului.
Coloana toracică
- Leziuni frecvent complete.
- Sensibilitate la nivelul dermatomerelor T4 și T10.
Conus Medullaris
- Parapareză sau paraplegie a membrelor inferioare.
Cauda equina
- Sindrom de neuron motor periferic: scăderea forței musculare, areflexie, hipotonie, tulburări senzitive.
2.9. Tabloul clinic
Comoția medulară
- Simptome tranzitorii, recuperare completă în câteva minute sau ore.
Șocul spinal
- Paralizie, anestezie, hipotonie și areflexie sub nivelul lezional.
Secțiunea completă cronică a măduvei
- Deficit motor, senzorial și autonom complet și permanent.
Secțiunea transversală cronică și incompletă
- Sindrom Brown-Séquard: deficit motor și senzitiv profund ipsilateral, sensibilitate superficială contralaterală.
Sindromul medular central cervical
- Pierderea funcției motorii la nivelul membrelor superioare.
Sindromul medular anterior cervical
- Plegie instalată imediat, afectare ușoară/moderată a sensibilității exteroceptive, conservarea sensibilității kinestezice și vibratorii.
Sindromul medular posterior
- Durere și parestezii la nivelul gâtului, brațelor și trunchiului.
2.10. Diagnostic imagistic
- Radiografie simplă: evaluarea structurilor osoase.
- CT: detectarea patologiei osoase.
- RMN: evaluarea țesuturilor moi.
2.11. Tratament
Evaluarea în urgență a pacientului
- Imobilizarea coloanei vertebrale.
- Transportul pacientului pe targă.
- Stabilizarea capului și coloanei.
Tratament medicamentos
- Metilprednisolon: 30 mg/kg bolus, urmat de 54 mg/kg la fiecare oră, în primele 8h de la traumatism.
- Pentru hipotensiune arterială: perfuzii cu ser fiziologic, agenți vasopresori.
2.12. Complicații și tratamentul lor
Vezica urinară
- Cateterizare intermitentă.
Tranzitul intestinal
- Administrarea de laxative.
Escare
- Prevenție: schimbarea frecventă a poziției, saltele cu presiune alternativă.
- Tratament: pansamente locale, antibiotice sistemice.
Deficitele nutriționale
- Dietă bogată în proteine, calorii și vitamine.
Spasmele musculare
- Medicamente: dantrolen sodiu, baclofen, diazepam.
Funcția sexuală
- Dispozitive cu efect de vid, injectare de agenți vasoactivi, sildenafil (Viagra).
Durerea cronică
- AINS, injecții cu anestezic local, stimulare nervoasă transcutanată, pompe analgezice, carbamazepină, gabapentin.