Endocardita

Endocardita Infecțioasă (EI)

Patogenie

• Leziune endotelială (ex. valvulopatie, flux turbulent) → tromb steril (fibrină, plachete) → bacteriemie tranzitorie (proceduri dentare, medicale etc.) → aderare bacterii la tromb → vegetație septică (trombi, fibrină, celule inflamatorii, microorganisme).
• Vegetația septică are biofilm făcut de bacterii - protejează bacteria, AB (antibioticele) intră greu, sunt rezistente.
• Distrucție locală (valvulară, abcese inelare) și embolizare sistemică (AVC, infarcte organice, anevrisme micotice).

Etiologie

• Streptococi:
  • Strep. Viridans: Flora orală (proceduri dentare). Cauza clasică a EI subacute pe valve native.
  • Strep. Bovis (gallolyticus): Asociat cu leziuni colonice (polipi, cancer).
  • Enterococi: Tract urinar, digestiv.
• Stafilococi:
  • Staph. aureus: Cel mai frecvent agent în EI acută, pe valve native și proteze, la utilizatori de droguri IV (UDIV). Agresiv, distructiv.
  • Staph. epidermidis (coagulazo-negativ): Principalul agent în EI pe proteze valvulare (<1 an post-op).
• Grupul HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. Bacili Gram negativi fastidioși, comensali orofaringieni.
• Bacili Gram Negativi (rar): E. coli, Klebsiella, Pseudomonas (mai ales la UDIV, imunodeprimați). Rata mare de mortalitate (>65%).
• Fungi: Candida, Aspergillus. Pacienți critici, AB cu spectru larg extinse, droguri IV, catetere.
• EI cu culturi negative: Coxiella burnetii (Febra Q), Brucella, Bartonella, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, fungi. Necesită serologie/tehnici speciale.

Factori de Risc (FR)

• Cardiac: Degenerescență valvulară reumatismală/non-reumatismală, valvulopatii (prolaps VM cu regurgitare), proteze valvulare, catetere intracardiace, APP (Antecedente Personale Patologice) de EI, CMH (Cardiomiopatie Hipertrofică), cardiopatii congenitale (DSV, DSA, PCA, etc.).
• Extracardiac: Utilizare droguri IV, inflamații oro-dentare, infecții TR (Tract Respirator)/UTI (Urinare), proceduri invazive (bronhoscopie, colonoscopie cu biopsie), hemodializă, catetere venoase centrale, imunosupresie.

Clinic

• Simptome nespecifice și variate. Debut acut sau insidios (subacut).
• Triada clasică (rar completă): Febră, Suflu nou apărut (sau modificat), Anemie.
• Cel mai frecvent: Febră, stare generală alterată.
• Manifestări cardiace: Sufluri, semne de insuficiență cardiacă (ICC - principala complicație și cauză de deces).
• Manifestări extracardiace (embolice/imunologice):
  • Embolice: AVC, AIT, abcese (splină, rinichi, creier), infarcte, ischemie membre, anevrisme micotice.
  • Imunologice: Peteșii (tegument, conjunctivă), hemoragii “în așchie” subunghiale, leziuni Janeway (macule nedureroase palmo-plantare), noduli Osler (noduli dureroși pulpa degete), pete Roth (hemoragii retiniene cu centru palid), glomerulonefrită (GNPS), artrită.
• Splenomegalie.
• La imunocompromiși, uremici, DZ: afebrili.

Paraclinic

• Hemoculturi: ESENȚIALE! 2-3 seturi din puncții venoase diferite, înainte de inițierea AB. Pozitive în majoritatea cazurilor (>90%).
• Ecocardiografie:
  • Transtoracică (ETT): Prima investigație. Sensibilitate ~60-70%.
  • Transesofagiană (ETE): Mult mai sensibilă (>90%), obligatorie dacă ETT e negativă și suspiciunea clinică e mare, sau pentru evaluarea complicațiilor (abcese, fistule, perforații, evaluare proteze).
  • Evidențiază vegetații, abcese, fistule, dehiscență proteză, regurgitări noi.
• Markeri inflamație: VSH, CRP, PCT crescute.
• Hematologic: Anemie normocromă normocitară, leucocitoză (sau normală/scăzută). Trombocitopenie (rar).
• Imunologic: Factor reumatoid (+), complexe imune circulante, hipocomplementemie.
• ECG: Poate arăta tulburări de conducere (BAV - sugerează abces inelar).
• Imagistică: CT/RM cerebral (AVC, abcese), CT toraco-abdomino-pelvin (infarcte, abcese).

Tratament

• Antibioterapie: Durată lungă (4-6 săptămâni), doze mari, de obicei intravenos. Alegerea regimului depinde de agentul patogen (ideal după culturi/antibiogramă), dacă e valvă nativă/proteză, statusul pacientului.
• Tratament empiric (înainte de culturi, doar dacă pacientul e instabil/septic): Acoperire Stafilococ, Streptococ, Enterococ (ex. Vancomicină + Gentamicină +/- Cefepime/Meropenem).
• Tratament țintit: Conform antibiogramei (ex. Penicilină/Ceftriaxonă pt Strep. sensibil; Oxacilină/Nafcilină pt Staph. aureus meticilino-sensibil; Vancomicină pt Staph. meticilino-rezistent (MRSA) / Enterococ).
• Tratament chirurgical: Indicat în: Insuficiență cardiacă severă, infecție necontrolată sub AB, prevenirea emboliilor (vegetații mari >10-15mm, mobile), abcese, fistule, dehiscență proteză.
• Profilaxia EI: Recomandată doar la pacienții cu risc înalt (proteze valvulare, EI în antecedente, cardiopatii congenitale cianogene necorectate/corectate cu material protetic în primele 6 luni/cu defecte reziduale, transplant cardiac cu valvulopatie) care efectuează proceduri dentare cu risc (manipulare regiune gingivală/periapicală, perforare mucoasă orală). Regim: Amoxicilină 2g oral cu 60 min înainte; Alergie: Clindamicină/Azitromicină 500mg.

---