📖 Cum să Efectuăm Anamneza Ginecologică
⚠️ Considerații
- Anamneza ginecologică necesită o abordare atentă iar confidențialitatea este esențială.
- Asigurați-vă că respectați demnitatea pacientei.
- Posibilitatea unei sarcini trebuie întotdeauna luată în considerare,
în special când există antecedente de sângerări anormale sau durere.
🏗 Structura Generală
Domeniile care trebuie acoperite includ:
- Istoricul bolii prezente
- O anamneză menstruală detaliată
- Evaluarea simptomelor ginecologice asociate,
(ex: secreții vaginale, simptome uroginecologice și formațiuni tumorale pelvi-abdominale) - Elemente ale anamnezei preventive, incluzând:
- Screening oncologic
- Sănătate sexuală
- Utilizarea metodelor contraceptive
- Antecedente, incluzând:
- Antecedente ginecologice și obstetricale
- Antecedente personale patologice și chirurgicale
- Antecedente heredo-colaterale, medicație și istoric social
| Zonă | Descriere |
|---|---|
| Istoricul afecțiunii principale | Întrebări detaliate despre problema principală. |
| Istoricul menstrual | Obține un istoric menstrual detaliat. |
| Revizuirea simptomelor ginecologice | (ex. scurgeri vaginale, simptome uroginecologice, mase pelvine) |
| Istoricul sănătății femeii | Întrebări despre contracepție și screening pentru cancer. |
| Istoricul obstetrical | Întrebări despre sarcini anterioare, avorturi, nașteri. |
| Istoricul medical general | Include istoricul chirurgical, familial și social. |
🩺 Anamneza Menstruală - Recomandări
-
Există 6 componente ale unei anamneze menstruale detaliate:
1️⃣ Menarhă
2️⃣ Durata ciclului
3️⃣ Durata sângerării
4️⃣ Cantitatea sângerării
5️⃣ Simptome asociate (ex: durere, leucoree)
6️⃣ Sângerări neregulate -
Începeți prin a întreba pacienta despre menstruație înainte de a cere detalii specifice.
-
Pentru menarhă, întrebați:
“Când ați avut prima menstruație?”
(Acest aspect este mai relevant pentru pacientele tinere.)
📌 Istoricul Menstrual
Este esențial să se obțină informații clare despre ciclul menstrual.
🗓 Întrebări importante
- Care este frecvența ciclului menstrual?
- Care este durata sângerării menstruale?
- Este fluxul ușor, moderat sau abundent?
- Sunt prezente cheaguri de sânge?
- Există sângerări intermenstruale?
- Există dureri menstruale (dismenoree)? Dacă da, sunt ușoare, moderate sau severe?
🏷 Durata
- Oligomenoree – cicluri mai lungi de 35 zile.
- Polimenoree – cicluri mai scurte de 21 zile.
- Menoragie – sângerări abundente și prelungite.
- Amenoree – lipsa menstruației pentru mai mult de 6 luni.
⏳ Durata Ciclului
❓ Întrebări de Adresat
- Când a fost prima zi a ultimei menstruații?
- A apărut la momentul așteptat?
- Menstruațiile sunt de obicei regulate sau neregulate?
- De câte zile sunt de obicei ciclurile?
🔍 Durate Normale vs. Anormale ale Ciclului
| Tipul Ciclului | Durată |
|---|---|
| Ciclu normal | 21-35 zile |
| Polimenoree (Menstruații frecvente) | Mai puțin de 21 zile |
| Oligomenoree (Menstruații rare) | Mai mult de 35 zile |
🔍 Simptome Ginecologice Asociate
| Simptom | Întrebări relevante |
|---|---|
| Scurgeri vaginale | Culoare? Miros? Asociere cu prurit sau durere? |
| Durere pelvină | Când a început? Localizare? Asociată cu menstruația? |
| Sângerări anormale | După contact sexual? Între menstruații? După menopauză? |
| Infertilitate | Durată? Istoric de avorturi spontane? |
| Simptome uroginecologice | Incontinență? Urinare frecventă? Disconfort la urinare? |
💉 Istoricul Obstetrical
🔹 Întrebări despre sarcină și naștere
- Numărul de sarcini (Gestații, Nașteri, Avorturi spontane/induse).
- Tipul de naștere (naturală, cezariană, instrumentală).
- Complicații (diabet gestațional, hipertensiune indusă de sarcină).
- Perioada postpartum (alăptare, depresie postnatală).
🩺 Istoricul Screening-ului de Sănătate
- Ultima citologie Babeș-Papanicolau (data și rezultat).
- Mammografie (dacă pacientul are vârsta recomandată pentru screening).
- Vaccinare HPV (doze administrate și data ultimei vaccinări).
- Istoric de contracepție (tipuri utilizate, reacții adverse).
🏥 Istoricul Medical și Chirurgical
- Boli cronice (diabet, hipertensiune, boli autoimune).
- Intervenții chirurgicale (histerectomie, chiuretaje uterine, laparoscopii).
- Istoric familial (cancer de sân, cancer ovarian, tromboze).
- Factori de risc (fumat, consum de alcool, greutate corporală).
⏳ Oligomenoree
Oligomenoreea înseamnă menstruații rare cu un ciclu de peste 35 de zile.
🩺 Aspecte Cheie
- Dacă pacienta are ciclu menstrual neregulat, este important să puneți întrebări specifice legate de anovulație.
- Pierderea în greutate la sportive sau la persoanele care practică exerciții fizice intense sau la fetele cu anorexie nervoasă poate duce la supresie hipotalamică, astfel rezultând amenoree sau oligomenoree.
- Creșterea excesivă în greutate este frecvent asociată cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC), care se caracterizează prin:
- Anovulație
- Oligomenoree
- SOPC mai este asociat cu:
- Acnee
- Tegumente seboreice
- Hirsutism
- Creștere anormală a pilozității
- Este important să luați în considerare hiperprolactinemia.
- Întrebați despre galactoree, dacă există secreții mamare și cefalee recurentă.
- Simptomele de hipertiroidie sunt de asemenea importante și trebuie investigate.
- Nu uitați de menopauză.
- Nu este neobișnuită menopauza precoce la femeile tinere; prin urmare, trebuie să întrebați despre bufeuri și transpirații nocturne.
⚠️ Amenoreea
Amenoreea Primară
- Menstruația nu a fost niciodată prezentă.
- Pacienta are 16 ani cu caractere sexuale secundare și nu a avut niciodată menstruație; aceasta prezintă amenoree primară.
- Pacienta are 14 ani și nu prezintă caractere sexuale secundare.
Amenoreea Secundară
- Se referă la absența menstruației pentru mai mult de șase luni consecutiv.
- Cea mai importantă cauză a amenoreei secundare este sarcina.
- Primul pas în evaluare este testul de sarcină pentru excluderea acestei cauze.
🩸 Menoragia
Definiție: Menoragia se referă la sângerarea menstruală excesivă.
🕒 Durata Sângerării
- Durata normală a sângerării este de 3 până la 8 zile.
- Progresia fluxului variază:
- 7 zile de flux abundent vs.
- 7 zile de flux în scădere.
- Progresia fluxului de-a lungul zilelor → Există o diferență între 7 zile de flux abundent vs. 7 zile de flux în scădere.
- În mod tipic, menstruația este abundentă pentru 2-3 zile, apoi se reduce în intensitate, durând aproximativ 7 zile în total.
💧 Cantitatea Sângerării
- Întrebări Esențiale:
- Cât de des schimbați absorbantele?
- Absorbantul era complet îmbibat?
- Au existat cheaguri sau inundații?
- Alte Considerații:
- Întrebați dacă au existat accidente de impregnare completă a protecției (îmbrăcăminte sau lenjerie de pat).
- Întrebați dacă pacienta trebuie să se trezească mai mult de o dată noaptea pentru a-și schimba absorbantul.
- Dacă menstruația interferează cu activitățile zilnice (școală, serviciu), sugerează menstruație excesivă sau menoragie.
- Sângerarea excesivă poate duce la complicații precum anemia feriprivă.
- Simptome adiționale despre care trebuie întrebat:
- Vertij
- Dispnee
- Astenie fizică
🔥 Dismenoree
Definiție: Dismenoreea se referă la menstruație dureroasă.
- Anamneza menstruală include și dacă menstruațiile sunt dureroase, ceea ce poate fi un semn de dismenoree.
Dismenoree Primară
- Nu se identifică o cauză semnificativă sau nicio cauză organică pentru boală.
- De obicei debutează odată cu începutul menstruației.
- Durează primele două până la trei zile și de obicei se ameliorează după maturizare sau după prima sarcină.
Dismenoree Secundară
- Se referă la o patologie precum:
- Endometrioză
- Fibroame uterine
- Boală inflamatorie pelvină cronică
- Durerea debutează de obicei cu câteva zile înainte de menstruație și se ameliorează odată cu începerea sângerării.
- Întrebați despre intensitatea durerii: Ușoară, moderată sau severă.
- Întrebați dacă durerea este recurentă.
- Evaluați factorii agravanți sau amelioranți.
- Investigați antecedentele heredocolaterale, în special pentru endometrioză, care are tendință familială.
🌊 Leucoreea
Leucoreea poate fi fiziologică sau patologică → este important să se diferențieze.
🔍 Puncte Cheie în Evaluare
- Durata: De cât timp este prezentă secreția? Este ciclică?
- Simptome: Prurit? Miros?
- Culoare:
- Galben-verzuie → Infecție
- Brună → Sânge vechi
- Miros:
- Normal în secreția fiziologică
- Miros fetid → Vaginoză bacteriană
- Utilizarea frecventă de antibiotice → Poate duce la candidoză vaginală
- Durere/febră → Poate indica boală inflamatorie pelvină
- Cauza leucoreei este frecvent o infecție cu transmitere sexuală (ITS)
- Anamneza sexuală este esențială pentru evaluare
Anamneza Sexuală
Este esențial să o abordăm într-o manieră delicată și structurată.
- O modalitate adecvată de a începe este: Trebuie să vă adresez câteva întrebări personale. Sperăm că sunteți de acord.
- Pacienta este posibil să nu fi fost niciodată activă sexual. Prin urmare, acest aspect trebuie luat în considerare, și ar trebui să începeți cu: Ați avut vreodată relații sexuale?
- Este important să aflați vârsta primului contact sexual.
- Este de asemenea important să știți numărul de parteneri din ultimele șase luni, deoarece mai mult de doi parteneri în șase luni crește riscul de a dezvolta o boală inflamatorie pelvină.
- Când a fost ultimul contact sexual? – Aceasta vă va oferi informații despre posibilitatea unei sarcini.
- Important de aflat dacă au existat infecții cu transmitere sexuală în antecedente sau dacă a existat vreun abuz sexual sau incest. Un alt aspect important de evaluat este violența domestică.
Masă Abdominală
Pacientele se pot prezenta în clinică cu o maslă abdominală, așadar să analizăm întrebările esențiale:
- De cât timp este prezentă această formațiune?
- A existat o modificare în dimensiune?
- A crescut recent în dimensiuni?
- Există durere sau sensibilitate asociată? Este dureroasă la palpare?
- Există simptome asociate precum greață, vărsături, sau modificări recente ale tranzitului intestinal (constipație sau diaree)?
- Există scădere ponderală și diminuarea apetitului? (Scăderea în greutate și pierderea apetitului pot sugera malignitate)
Alte simptome de investigat:
- Menoragie sau amenoree, deoarece menstruațiile abundente asociate cu o formațiune tumorală pot sugera prezența unui fibrom uterin, iar amenoreea poate fi legată de sarcină, care se poate manifesta frecvent ca o formațiune tumorală.
Anamneza Uro-Ginecologică
Simptomele urinare frecvente sunt:
- Polakiurie
- Nicturie
- Disurie
- Incontinență urinară
- Hematurie, etc.
Aspecte Importante
- Incontinența trebuie caracterizată în funcție de tipul său: de stres sau de urgență, acestea având diagnostice diferite.
- O modalitate eficientă de abordare este întrebarea: “Vi se întâmplă să pierdeți involuntar urină?”
- Dacă este asociată cu anumite acțiuni (tuse, act sexual, efort fizic intens), aceasta este caracteristică incontinenței de stres.
- Incontinența de urgență este asociată cu procesul de îmbătrânire și se întâlnește frecvent la femeile în postmenopauză.
- Întrebați dacă pacienta ajunge la timp la toaletă sau dacă prezintă micțiuni frecvente în cantități mici.
- Prolaps: Investigați prezența disconfortului vaginal, senzației de greutate sau de corp străin, în special după efort fizic sau activitate intensă.
- Simptomele intestinale (rectoragii, incontinență fecală, modificări ale tranzitului intestinal, prezența mucusului în scaun, dificultăți la defecație) pot fi relevante pentru diagnosticul ginecologic.
Screening și Profilaxie
Screening-ul oncologic este o componentă fundamentală a anamnezei ginecologice.
- Întrebați întotdeauna despre data și rezultatul ultimului test Babeș-Papanicolau și al ultimei mamografii sau despre orice tratament legat de colposcopie sau test Papanicolau anormal în antecedente.
- Investigați statusul vaccinării HPV, schema de vaccinare și data ultimei doze.
- Important de cunoscut contracepția actuală și anterioară.
- Orice sângerare anormală sau neregulată poate fi asociată cu contracepția progestativă și trebuie investigată.
- Contracepția non-hormonală, cum ar fi DIU cu cupru, poate fi asociată cu dismenoree și menoragie. Prin urmare, este esențial să cunoașteți tipul de contracepție utilizat de pacientă.
Antecedente Obstetricale
Numărul sarcinilor anterioare este important de cunoscut și trebuie documentat.
De asemenea, este esențial să știți numărul de născuți vii, deoarece unele sarcini s-ar fi putut solda cu avorturi spontane sau întreruperi de sarcină.
Întrebări relevante
- Care a fost modalitatea de naștere?
- Travaliul a fost prelungit?
- Au existat avorturi spontane sau întreruperi de sarcină?
- Care a fost procedura? (A fost chirurgicală sau medicamentoasă și în ce săptămână de sarcină?)
🛑 Travaliul prelungit și nașterea unui făt macrosom pot determina sau contribui la apariția prolapsului.
Alte Componente ale Anamnezei
-
Patologie ginecologică anterioară precum:
- Infecții cu transmitere sexuală
- Endometrioză
- Infertilitate
- Intervenții chirurgicale ginecologice anterioare
- Sindromul ovarelor polichistice → Acestea pot influența semnificativ istoricul medical al pacientei și trebuie investigate.
-
Finalizați anamneza investigând:
- Antecedente personale patologice și chirurgicale
- Istoricul medicației
- Antecedente heredocolaterale
- Context social