Nașterea Prematură
- Definiția OMS
- Definiția OMS modificată
- Grade de prematuritate:
- Medie
- Mare
- Foarte mare
- Atingerea vârstei gestaționale de 32 SA
- Calcularea corectă a vârstei gestaționale
Clasificare
- Naștere prematură spontană
- Naștere prematură provocată
- Naștere prematură iatrogenă
Incidență
- Variază între 2,5% și 30%.
- În România: aproximativ 10%.
Etiopatogenie
Factori care declanșează nașterea prematură
Acționează în principal prin 3 mecanisme:
- Factori socio-economici
- Cauze materne locale – intervin prin insuficiența adaptării mecanice a uterului
- Cauze materne generale
- Cauze fetale
- Cauze ovulare
- Cauze necunoscute – 40-70%
Se impune căutarea etiologiei nașterii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare.
Diagnostic
Iminența de naștere prematură
- Semne:
- Pierderea dopului gelatinos
- Contracții uterine (CU)
- Senzația de presiune perianală
- Dezvoltarea precoce a segmentului inferior
- Modificări ale colului (scorul Arias)
| Parametru | 0 | 1 | 2 |
|---|---|---|---|
| Segment inferior | nedezvoltat | parțial dezvoltat | Protuberant cu craniul angajat |
| Lungimea colului | >1 cm | 0,5-1 cm | < 0,5 cm |
| Starea orificiilor colului | închise | OCE deschise | deschise |
| Poziția colului | Posterior | Intermediar | Anterior |
| Consistența colului | Elastică | Moale | Foarte moale |
Risc crescut: scor > 6
- Termeni utilizați:
- Amenințare de naștere prematură
- Preterm labor
- Menace d’accouchement premature
- Formă reversibilă a nașterii premature
Nașterea prematură propriu-zisă
- Semne caracteristice:
- CU derulate la 5-8 minute + membrane rupte
- CU + dilatare cervicală peste 2 cm
- CU + modificări cervicale 80%
- CU + modificări progresive ale colului
- Evoluția travaliului nu mai poate fi stopată
Conduita profilactică
Depistarea și dispensarizarea gravidelor cu risc de naștere prematură
Ex.: Scorul Papiernik – evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici:
- Socioprofesionali
- Constituția gravidei
- Antecedentele obstetricale ale gravidei
- Evoluția sarcinilor anterioare
Fiecare parametru se notează de la 1 la 5:
- Scor 1-5 = fără risc de naștere prematură
- Scor 5-10 = risc potențial de naștere prematură
- Scor >10 = risc mare de naștere prematură
Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului:
- Măsurarea ecografică a colului uterin
- Fibronectina fetală (FNF) ↑
- CRH ↑
- α-fetoproteina serică ↑
- MMP ↑
- Sialidaza ↑
- IL-6 ↑
- hCG în secrețiile cervicovaginale ↑
Tratamentul curativ al iminenței nașterii premature (INP)
Măsuri generale
- Repaus la pat
- Hidratare
- Administrarea de preparate progestative. • Alilestenol ( Gestanon ) 15 – 20 mg / zi • Duphaston 20 -40 mg /zi • Utrogestan 200 – 400 mg / zi • Arefam 200 – 400 mg /zi • Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat
Medicație uterosedativă
- Neuroleptice
- Benzodiazepine
- Antispastice musculotrope
Tratament tocolitic
- Parametri de evaluare:
- Existența unor contraindicații materne/fetale
- Greutate fetală < 2000 g
- Vârsta gestațională < 34 SA
1. Substanțe beta-mimetice
• Mecanism de acţiune – stimularea receptorilor β2 adrenergici • Efecte secundare: • cardiace – efecte de stimulare a receptorilor β1 → tahicardie, HTA, creşterea debitului cardiac • metabolismul glucidic • metabolismul lipidic • metabolismul hidro-electrolitic • asupra fătului • Contraindicaţiile administrării: • Materne: afecţiuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, sângerări abundente. • Fetale : MFIU, malformaţii posibil letale, SFC, infecţia corioamniotică. • Tipuri de substanţe utilizate • Gynipral ( Hexoprenalina ) • Salbutamol • Partusisten ( Fenoterol ) • Duvadilan ( Isoxuprină ) • Pre-Par ( Ritodrină ) • Bricanyl ( Terbutalină ) • Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. - de exemplu: - Gynipral în tocaliza masivă 0,01 mg ( 2 fiole ) lent în bolus. Apoi 1 f în 500 ml glucoză 5% - 30 pic/min. - Gynipral în tocaliza acută – 2 f în bolus lent i.v. Se repetă aceeaşi doză tot în bolus i.v. de 1-2 ori - Se continuă administrarea p.o. 4 – 6 cp/zi • Monitorizarea tratamentului: • puls matern • nivelul K • valoarea Hb, Ht. • nivelul glicemiei
2. Inhibitori calcici
• Acţionează prin blocarea deschiderii canalelor de Ca • Determină vasodilataţie arterială • Efecte secundare • Preparate utilizate: - Nifedipina ( Adalate ) – 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg - Nicarpidina ( Loxen ) – 1 f = 10 mg. 2,5 f în 250 ml glucoză 5% - 2-4 mg/oră
3. Inhibitori ai sintezei de prostaglandine
- Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) Indometacinul Efecte secundare Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile
- Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabilă de transformarea acidului arahidonic în Prostaglandine Pot induce IRC neonatală Celebrex
4. Sulfat de magneziu
• Mecanism de acţiune – mecanism competitiv cu Ca • Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv în 20-30 min. Apoi în perfuzie continuă 2-4 g/oră • Parametrii monitorizaţi • Efecte secundare: • intoxicaţia maternă cu Mg • La făt: hipotonie, întârziere în eliminarea meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoasă
5. Donatori de oxid nitric
• Tocoliza de urgenţă • Efecte secundare • Preparate: Nitroglicerină Nitroretard Gliceriltrinitrat transdermic
6. Antagoniști ai ocitocinei
- Mecanism de acţiune – competiţie cu receptorii ocitocinei
- Atosibanul ( Tractocile )
- iv în bolus 6,75 mg într-un minut
- apoi se continuă cu 300 µg/min în sol. glucoză 5% 3 ore
- apoi 100 µg/min 15 – 45 ore
- În caz de recidivă a CU, tratamentul se reia.
Alte preparate tocolitice utilizate
- Diazoxidul 1 f= 300 mg, în 250 ml SF – 0,125 mg/Kg/min.
- Etanolul 7,5 mg/Kg iv.
Asocieri tocolitice
- Nu există dovezi care să evidenţieze superioritatea asocierii tocoliticelor
- Se administrează un tocolitic de primă intenţie
- În caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de acţiune diferit
- Dacă nici în aceste condiţii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic
Tratamentul cu glucocorticoizi
- Indicații: sarcini < 34 SA.
- Exemple: Dexametazonă, Betametazonă.
Tratamentul cu antibiotice
- Indicatii:
- Infecții implicate (ex: bacteriurie, streptococi grup B).
- Exemple:
- Ampicilină iv. + Eritromicină 48 h → oral 7 zile.
Conduita în timpul travaliului prematur
- Internare într-o unitate adecvată
- Menținerea unei dinamici uterine optime
- Monitorizarea prezentației și a BCF
- Corecție metabolică fetală
- Secționarea profilactică a perineului
- Nașterea prin cezariană, dacă este necesar.
Conduita în delivrență
- Examinarea placentei
- Gestionarea hipogalactiei în lăuzie