ASFIXIA NEONATALĂ
G .Zaharie
Cauze de mortalitate neonatală
◆ Definitie:
⚫ Acidoză antenatale peste 1 ora ⚫ Bradicardie fetala sub 60/minut; ⚫ S Agpar ⇐3 la peste sau egal cu 10minute ⚫ Necesitatea de ventilatie cu presiune pozitiva peste 60 secunde sau
intarzierea aparitie primului plins peste 5 minute
⚫ Convulsii in primele 12-24 de ore ⚫ Burst suppression pe EEG sau aEEG
◆ Incidenta (cid:0) 1,5% intre nasterile cu nn vii in tarile dezvoltate (cid:0) 0,5% peste 36 de saptamani; (cid:0) mai frecvent la mama diabetica, RCIU, prezentatie pelviana
si postmatur
Factori de risc 1.Factori materni (cid:0) Hipertensiunea materna acuta si cronica (cid:0) Hipotensiune (cid:0) Infectii inclusiv corioamniotita (cid:0) Hipoxia din boli pulmonare si cardiace (cid:0) Diabet matern (cid:0) Boli vasculare materne (cid:0) Expunere la cocaina 2. Factori placentari (cid:0) Placentatie anormala (cid:0) Abruptio (cid:0) Infarct (cid:0) Fibroza (cid:0) Hidrops
3.Ruptura uterina 4. Anomalii de cordon sau incidente (cid:0) Prolabare (cid:0) Nod adevarat (cid:0) Compresiune (cid:0) Circulara de cordon 5. Anomalii de vase ombilicale 6. Factori fetali (cid:0) Anemie (cid:0) Hemoragie feto-materna (cid:0) Infectie (cid:0) Cardiomiopatie (cid:0) Hidrops (cid:0) Insuficienta cardio-circulatorie severa
7. Factori neonatali (cid:0) Malformatii congenitale de cord cianogene (cid:0) Hipertenssiune pulmonara persistenta (cid:0) Cardiomiopatii (cid:0) Soc septic sau cardiogen (cid:0) Sindrom de aspiratie meconiala (cid:0) Pneumonie (cid:0) Pneumotorace 8. Alte cauze
Manifestari in cadrul asfixiei
◆ Sindromul asfixic postnatal implică afectarea
sistemică pluriorganică:
◆ Sistem cardiovascular ◆ Sistem pulmonar ◆ Sistem gastrointestinal ◆ Sistem renal ◆ Sistem nervos central
◆ Semne neurologice
Manifestări ale injuriei organelor în asfixie
Sistemul cardiovascular Ischemie micardica tranzitorie cu modificari pe ECG: ▪ Subdenivelare ST si unda T inversata Ecocardiografie ▪ Contractilitate ventriculara scazuta ▪ Presiune end diastolica ventriculara crescuta ▪ Insuficienta tricuspidiana ▪ Hipertensiune pulmonara Asfixia severa determina afectare ventricula dreapta FC fixa sugereaza suferinta neurologica hipoxica severa
Aparatul respirator:
⚫ La nivelul aparatului respirator asfixia neonatală
poate determină:
⚫ detresa respiratorie, sindrom de aspiraţie meconială mai
frecvent
⚫ Rezistenta vasculara pulmonara crescuta cu hipertensiune
pulmonară
⚫ edem pulmonar determinat de disfunctia cardiaca ⚫ hemoragie pulmonară
Aparatul renal:
• Afectarea renală este cea mai frecventă în cadrul
sindromului postasfixic neonatal
• Leziunea tubulara proximala este determinata de
hipoperfuzie care va genera necroza tubulara acuta cu oligurie si cresterea creatininei
Disfunctia hepatica:
⚫ Disfunctia hepatică se poate manifesta prin cresterea
transaminazelor sau leziuni mai severe caracterizate prin :
⚫ Hipoglicemie datorita rezervelor scazute de glicogen ⚫ CID sau deficienţe ale factorilor vitamino-K
dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamina K; ⚫ Incetinirea metabolismului si eliminarii medicamentelor
Implicaţiile hipoxiei la nivel hematologic:
• În plan hematologic manifestările cel mai frecvent întâlnite
sunt: – CID – Deficit de factori de coagulare datorita suferintei
hepatice
– Deficit de producere de trombociti la nivel medular
Implicatiile hipoxiei la nivel
gastro-intestinal:
• Enterocolita ulceronecrotica are un debut tardiv, în ziua a-5-6-a de viaţă. Ischemia mezenterică este unul din factorii declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice.
• Riscul mai mare il prezintă prematurul la care se adauga şi imaturitate anatomică şi functionala a tubului digestiv.
Sistemul nervos central:
Encefalopatia neonatală (EN)
⚫ incidenţă se estimează o frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate, incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui Volpe).
⚫ din punctul de vedere al morbidităţii şi mortalităţii, mai mult de 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc EHI std.III prezintă complicaţii severe, 10-20% dizabilităţi minore şi 10% sunt normali.
Encefalopatia hipoxic ischemica EHI
⚫ Sindrom dobandit - caracterizat prin date
clinice si de laborator specifice injuriei
cerebrale acute datorita asfixiei (hipoxie si
acidoza )
⚫ Momentul axfixiei sau hipoxiei poate fi la
distanță de momentul nașterii dar
simptomatologia sa apară doar atunci
Mecanismul injuriei cerebrale in cadrul encefalopatiei hipoxic-ischemice
Patofiziologia injuriei cerebrale din EHI
⚫ Hipoxemia sistemica si reducerea fluxului cerebral reprezinta triggerul primar al evenimentelor ce determina hipoxie si ischemie cerebrale
⚫ Auoreglarea cerebrala a fluxului cerebral
mentine perfuzia cerebrala pentru un timp dar in conditii de asfixie prelungite compensarea precoce este depasita.
⚫ Fluxul cerebral devine pasiv (perfuzia
creierului devine dependenta de presiunea sistemica)
⚫ Cand presiunea sistemica se prabuseste
debitul cerebral ajunge sub nivelul critic si
apare hipoxia cerebrala
⚫ Mecanismul injuriei neuronale- intervin factori: ⚫ circulatori – dereglarea fluxului sangvin cerebral; ⚫ metabolici celulari- intensificarea metabolismului anaerob, scăderea ATP-ului, hipoglicemia, etc. ⚫ biochimici: creşterea aminoacizilor excitatori,
depolarizări membranare, scăderea metabolismului energetic neuronal, supraproducţia de radicali liberi, activarea sintezei oxidului nitric etc.
Impactul lezional maxim al hipoxiei: ⚫ are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaţie, care la făt şi
nou-născutul prematur se află predominant în zonele germinative periventriculare şi posibil cerebeloase, ⚫ iar la nou-născuţii la termen predomină la nivel cortical. ⚫ Ariile de necroză cerebrală se transformă în arii de scleroză
şi pierderi de masă tisulară.
⚫ După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la 4 mm Hg. PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la 7,18. ⚫ După 10 minute ⚫ PaCO2 este 100 mm Hg şi ⚫ pH-ul 6,79.
Influenţa stadiului de maturare cerebrală asupra severităţii şi topografiei injuriei cerebrale cauzate de hipoxie-ischemie este complexă
Volpe stabileşte cinci tipuri majore neuropatologice prezente la nou-născuţii cu EHI şi datorate acesteia: injuria cerebrală parasagitală; leucomalacia periventriculară; necroza neuronală selectivă; status marmoratus; necroză ischemică cerebrală focală şi multifocală.
Diagnosticul asfixiei neonatale
⚫ Istoric ⚫ Examen neurologic ⚫ Parametrii metabolici
⚫ Puncţie lombara ⚫ EEG
⚫ Semne majore ale disfuncţiei SNC (sistem nervos
central) – Stadiile Sarnat ⚫ Convulsii ⚫ Anomalii ale stării de constienţă ⚫ Anomalii ale tonusului ⚫ Anomalii în postură ⚫ Reflexe anormale ⚫ Model respirator anormal ⚫ Răspuns anormal oculo-vestibular ⚫ Bombarea fontanelei anterioare
Stadiile Sarnat
Caracteristici
Stadiul 1
Stadiul 2
Nivel de conştienţă
Hiperalert
Letargic
Stadiul 3
Stupor
Tonus muscular
Normal
Hipotonie uşoară
Flasc
Postură
Flexie distală uşoară
Flexie distală puternică
decerebrare intermitentă
Reflexe tendinoase
Hiperactive
Hiperactive
Mioclonii
Prezente
Prezente
Reflexe complexe
1
2
Deprimate
Absente
3
Stadiile Sarnat
• Stadiul 1
• Caracterizat prin stare hiperalertă • Activare simpatică, reacţie excesivă la stimuli • Reflex de supt slab, tonus normal, EEG normal • Durează mai puţin de 24 de ore • Nou – născuţii care rămân în stadiul 1 vor fi normali
din punct de vedere neurologic
Stadiul 2
• Hipotonie uşoară • Letargici sau obnubilaţi • Activare parasimpatică • Diminuarea frecvenţei cardiace (< 120 bpm), peristaltică
crescută şi multe secreţii
• Convulsii ; EEG indică amplitudine cu voltaj scăzut • Dacă aspectul EEG se îmbunătăţeşte în decurs de 5 zile, va
deveni complet normal
• Dacă recuperarea durează mai mult de 5 zile, atunci se poate
nota o încetinire de amplitudine joasă
• Recuperarea clinică şi EEG în decurs de 5 zile este asociată
cu un prognostic bun
Stadiul 3
• Stupor cu răspuns de retragere numai la stimuli
puternici sau numai postura de decerebrare
• Hipotonie severă şi supresia reflexelor osteotendinoase,
primitive şi de trunchi cerebral
• Convulsii clinice mai puţin frecvente decat în stadiul 2 • Disfuncţie generalizată a sistemului nervos simpatic
sau parasimpatic
• EEG arată un model periodic cu amplitudine mai mare
şi scăderea frecvenţei descărcărilor « spike »
• Înrăutăţirea în continuare conduce la un voltaj foarte
scăzut sau EEG izoelectric
⚫ Raportat la stadializarea Sarnat
⚫ Riscul per ansamblu de deces sau handicap sever este
de : ⚫ Stadiul 1 : 1.6% ⚫ Stadiul 2 : 24% ⚫ Stadiul 3 : 78%
⚫ Prognostic
⚫ Normal – stadiul 1 şi 2 dacă modificările EEG s-au
menţinut sub 5 zile
⚫ Rezervat – stadiul 2 cu menţinerea modificărilor EEG
peste 1 săptămână, stadiul 3
Diagnosticul diferenţial al encefalopatiei neonatale ⚫ malformaţii cerebrale congenitale ⚫ sindroame genetice ⚫ boli metabolice congenitale şi tranzitorii ⚫ traumatisme obstetricale ⚫ hemoragie intracraniană ⚫ infecţii ⚫ medicamente ⚫ hipotermie
Monitorizare
⚫ Funcții vitale
⚫ Evaluare neurologică și încadrarea în
stadii Sarnat
⚫ Evaluare paraclinică
⚫ NIRS
⚫ Evaluare imagistică
30/ 44
NIRS (Near-infrared spectroscopy)
•Permite măsurarea directă a oxigenării
creierului, oximetriei cerebrale, în fiecare
secundă (monitorizare în timp real).
⚫ Oxigenarea cerebrală este exprimată ca
procent (de la 0% până la 100%) și reprezintă saturația oxihemoglobinei în toate secțiunile vascularizării și, prin urmare, este “ponderată venos“ și este evaluarea la nivelul vaselor mici, capilare
⚫ Oxigenarea cerebrală servește ca o măsură surogat a fluxului sanguin cerebral și un indicator direct al ischemiei cerebrale / hiperemiei, deoarece reprezintă echilibrul dintre fluxul sanguin și necesarul de oxigen.
31/ 44
NIRS
⚫ VN: 55-85%
⚫ ≤55% : hipoxie cerebrală
⚫ ≥85% : hipoxie cerebrală- faza de
reperfuzie ( vasodilatatie cerebrala)
32/ 44
Monitorizare
⚫ Funcții vitale
⚫ Evaluare neurologică și încadrarea în
stadii Sarnat
⚫ Evaluare paraclinică
⚫ NIRS
⚫ Evaluare imagistică
33/ 44
Ecografia transfontanelară Avantaj ⚫ praticată la patul bolnavului ⚫ repetată în dinamică ⚫ US ale altor organe atinse Patologie ⚫ n. n. la termen ⚫ - edem difuz în prima săptămână
→ encefalomalacie multichistică ⚫ - leziuni talamice şi a ganglionilor bazali –
bine văzute
⚫ - leziuni corticale multi focale
→ fără detectare fiabilă
⚫ - substanţa albă – ischemie dificil de
recunoscut
34/ 44
Examinare (1 median, 3 sagital)
Secțiunil e
Dr
Cr
Br
A
C
L
C
D
A
B
35/ 44
Examinare (6 coronala)
Secțiun i
F
E
A
B C D
D
E
F
A
B
C
36/ 44
Evaluarea cortexului: Transductor linear cu frecvență înaltă
37/ 44
Examenul Doppler cerebral ⚫ Pe secțiunea sagitală paramediană se exidențiază fluxul sanguin la nivelul arterei carotide interne -ACI și arterei cerebrale anterioare –ACA
⚫ Determinarea velocităților maxime
sistolică și diastolică ⚫ Indicele de rezistivitate (IR) la nivelul
ACA ⚫ valorile normale medii 0.75+/- 0,10
⚫ Indicele de pulsatilitate (IP)
⚫ valori normale medii 0,70+/-0,30
38/ 44
Asfixia perinatală – Encefalopatia hipoxic ischemică
⚫ Aspectele și localizarea este diferită la prematuri vs. Nou-născut la termen
⚫ Prematuri: Leucomalacie periventriculară
⚫ Nou-născut la termen:
*Edem cerebral +/- ecodensități zonale
(cortex, ganglionii bazali)
*Encefalomalacie multichistică
39/ 44
Clasificare Leucomalaciile periventriculare (
clasificarea de Vries) ⚫ Gradul I: hiperecogenitate periventriculara >
7 zile
⚫ Gradul II: mici chisturi periventriculare ⚫ Gradul III: chisturi extinse periventricular
fronto- parieto-occipital
⚫ Gradul IV: Chisturi extensive subcortical
40/ 44
Caracteristica Leucomalaciei
hiperecogenitate
2-3 săptămâni
PV L
41/ 44
Nou-născut la termen
*Edem cerebral +/- ecodensități
zonale
(cortex, ganglionii bazali)
*Encefalomalacie multichistică
42/ 44
Edem cerebral- difuz
Ecogenitate difuză
43/ 44
Nou-născut la termen
(Ecodensități în ganglionii bazali)
44/ 44
Nou-născut la termen: leziuni ischemice localizate
45/ 44
RMN- Edem cerebral
Ischemie în ganglionii bazali
spectroscop y
46/ 44
⚫
Ischemie parasagital bilateral
Mulțume sc
Ecograf ie
RM N
RM N
48/ 44
Principii generale de tratament ⚫ Obiective :
⚫ Scoaterea nou-născutului din mediu hipoxic şi mentinerea O2 şi
CO2 la valori normale (stoparea insultului hipoxic)
⚫ Menţinerea şi/sau restabilirea perfuziei generale ⚫ Menţinerea presiunii sanguine arteriale ⚫ Menţinerea hematocritului la valori normale ⚫ Corectarea acidozei metabolice ⚫ Menţinerea la valori normale a glucozei şi electroliţilor ⚫ Administrarea lentă a volumelor lichidiene, restricţie lichidiană ⚫ Tratamentul convulsiilor ⚫ Tratamentul edemului cerebral
Hipotermia terapeutica
Hipotermie generala
-
Temperatura esofagiană sau rectală 33,5oC – 72 de ore apoi reîncălzire
Hipotermie selectivă: temperatură 33-34oC x 72 h, apoi încet reîncălzire
Tratament - Anticonvulsivant
⚫ Fenobarbital - Rezolvă 50%
împreună 60%
⚫ Fenitoină - Rezolvă 50%
⚫ Diazepam sau lorazepam ⚫ Lidocaină ⚫ Midazolam control
rapid
⚫ Fosfofenitoină ⚫ Altele
Durata tratamentului anti-convulsivant
Tratamentul anticonvulsivant prelungit se recomandă în
prezenţa unor factori de risc pentru recidive:
- manifestări clinice neurologice peste 2 săptămâni
- convulsii prelungite, starea de rău convulsiv
- prematuritate
- persistenţa modificărilor EEG intercritice
În prezenţa factorilor de risc se recomandă tratamentul
anticonvulsivant încă 3 luni, cu control clinic şi EEG,
urmat de evaluări succesive.
Se recomandă efectuarea controlului neurologic la
externare şi includerea pacientului într-un program de
urmărire pe termen lung (follow-up).
Terapii potentiale pentru neuroprotectie ⚫ Anticonvulsivante si antiexcitatorii
Fenobarbital, Topiramat, Levetiracetam, Xenon, Magneziu
sulfat, bumetanide
⚫ Antiinflamatorie sau antioxidanta
(cid:0) Sodiu cromoglicat , Minocycline, Indometacin,
Melatonina, N- acetil cisteina, Allopurinol, Pomegranate
polyfenoli, 7-nitroindazol, 2- imibiotina, necrostatin 1
⚫ Mecanisme multiple
(cid:0) Erithropoietina
⚫ Factori de crestere si terapii celulare
(cid:0) Factor de crestere al nervului (Nerve growth factor),
insulin-like growth factor 1, factor neurotrofic derivat
cerebral (brain derived neurotrophic factor), transplant
autolog cu celule stem din CO( autologous cord-blood
transplantation)
Prognostic
Factori asociaţi cu creşterea riscului de sechele neurologice
⚫ scor Apgar 0-3 la 20 minute ⚫ convulsii neonatale apărute în primele 12 ore dificil de controlat ⚫ durata anomaliilor neurologice : normalizarea în primele 2 săptămâni reprezintă un
semn favorabil
⚫ severitatea sindromului neurologic :
⚫ Stadiile Sarnat I/II – evoluţie buna ⚫ Stadiu Sarnat III – mortalitate 80%, cu multiple sechele ⚫ atingere pluriorganică – cu oligurie persistenţă peste 24 ore ⚫ EEG :
⚫ Severitatea şi durata anomaliilor EEG ⚫ Persistent peste 12 zile – prognostic nefavorabil ⚫ Normalizarea în 7 zile – prognostic bun
⚫ Modificări ale neuroimagisticii :
⚫ RMN anormal cu modificări şi efectuat în primele 24-72 ore este de prognostic
prost
⚫ Potenţiale evocate (vizual, auditiv, somato-senzitiv) modificate persistent
peste 7 zile
⚫ Markeri biochimici crescuţi : ⚫ Microcefalie la 3 luni ⚫ Atrofie optică
Etică
• Deciziile în faţa unui nou-născut cu asfixie sunt dificil de
luat. Familia şi echipa de medici trebuie să discute deschis şi clar. Deciziile ar trebui luate în parteneriat (părinte – medic).
• Prognosticul trebuie discutat de la cel mai bun la cel mai
rezervat pentru a încerca să se definească o medie a evoluţiei leziunilor.
• Când se întreabă dacă un eveniment identificat determină sechele cu prognostic sever este important să nu uităm că statusul de bază al creierului fetal este încă parţial necunoscut.
Prevention of birth asphyxia is still the best treatment