Search

SearchSearch

15. Erizipel Fasceită Necrozantă

Jun 23, 20256 min read

ERIZIPELUL/CELULITA

Definitie

  • Erizipel si celulita = Infectii de parti moi, Necontagioase
  • Erizipel afectat epidermul si dermul
  • Celulita – epiderm, derm, hipoderm

Etiologie

  • SBHGA, mai rar SBH grup C, G
  • Rar S. aureus-MS sau MR
  • Foarte rar BGN- la DZ

Epidemiologie

  • Raspandire geografica- pe tot globul
  • F>B
  • 60-80 ani
  • Membre inferioare- 85 %

Factori de risc/ favorizanti

Poarta de intrare:

  • Ulcere de gamba
  • Tinea pedis
  • Muscaturi de animale, intepaturi de insecte
  • Escoratii post traumatice/ post operatorii
  • Infectii nazo-faringiene pentru erizipelul fetei

Factori favorizanti locali:

  • Limfedem
  • Insuficienta circulatorie arteriala/ venoasa
  • Safenectomie
  • Mastectomie

Factori favorizanti sistemici

  • DZ
  • BRC
  • Hepatopatiile cronice
  • HIV
  • Imunosupresia indusa iatrogen

Factori de risc pentru infecția cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA)

  • Expuneri în sistemul medical (ultimele 12 luni): Spitalizare recentă, rezidență în centre de îngrijire pe termen lung, intervenție chirurgicală recentă, hemodializă.
  • Factori de risc specifici pacientului: Colonizare sau infecție anterioară cunoscută cu MRSA, contact apropiat cu o persoană purtătoare de MRSA, infecție HIV, utilizarea de droguri injectabile, lipsa unui adăpost, bărbați care fac sex cu bărbați, utilizarea de antibiotice în ultimele 6 luni.
  • Expuneri ambientale (asociate cu focare de abcese cutanate): Încarcerare, serviciu militar, condiții de viață aglomerate, frecventarea centrelor de zi, sporturi de contact.

Tablou clinic

  • Debut brusc, dupa incubatie de 48-72 ore:
    • – sdr febril
    • – greturi
    • – varsaturi
  • Clinic:
    • placard cu semne celsiene
    • bine delimitat
    • uneori cu vezicule, bule

Forme clinice

  • Erizipelul membrelor inferioare- cel mai frecvent prin prezenta portii de intrare: traumatism, ulcer de gamba, tinea pedis
  • E. membrelor superioare + limfedem post mastectomie
  • E. fetei- afecteaza piramida nazala, obrajii- aspect de “aripi de fluture”, NU afecteaza buza superioara
  • E. urechii, scalpului- sensibilitate importanta data de edemul inflamator dezvoltat intr-un spatiu redus

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

  • Este Clinic!
  • Paraclinic:
    • – Sdr. inflamator biologic
    • – Hemoculturi pentru ID (imunodeprimati)
    • – Izolare SBHGA – de la nivelul portii de intrare
    • – ASLO- creste dupa saptamana 2 –a de boala

Diagnostic diferential

  • Eritemul polimorf
  • Dermatita de staza
  • Celulita = infectie mai profunda inclusiv hipodermul
    • – evolutie torpida
    • – sdr infectios mai discret
    • – placard mai extins, imprecis delimitat
    • – etiologie: SBHGA sau S. aureus, la DZ- BGN (bacilli Gram-negativi)
  • Stafilococia maligna a fetei: afecteaza buza superioara, element pustulos initial, risc de tromboza de sinus cavernos
  • Erizipeloidul Rosenbach- Eryzipelothrix rhusiopathiae
    • – boala profesionala- macelari, contact carne de animal- porc
    • – placard eritematos de culoare la poarta de intrare a infecţiei

Complicatii

  • Abcedare
  • Fasceita necrozanta
  • Sepsis cutanat
  • GNPS (glomerulonefrita acuta post streptococica)
  • Edem cronic (elefantiaza)- la recidive- explicat prin tropism pentru limfatice

Tratament

  • Drenaj postural
  • Local
    • – Solutii antiseptice- Atentie rivanol- poate induce dermatita de contact, se prefera clorhexidina, solutii saline
    • – Terapia factorilor locali: tinea pedis, ulceratii atone
  • Terapia antibiotica – durata- pana la disparitia sdr infectios si inflamator, min 10 zile

TRATAMENT principii:

*SBHGA- streptococ beta hemolitic grup A **BGN- bacilli Gram- negativi

  • Antibiotic + AINS (Nu Cortizon!) + antialgic +/- chirurgical (complicatii abces, necroza, fasceita)
  • AB functie de factorii de risc: infectie comunitara (*SBHGA, MSSA/ MRSA)/ nozocomiala (MRSA, **BGN)
  • Asocieri:
      • Penicilina G: 8-16 mil.UI/zi + CLINDAMICINA (efect Eagle= ineficienta penicilinei, in doze mari, dupa o evolutie initial favorabila, se explica prin actiunea Clindamicinei pe populatia bacteriana in stare nereplicativa)
    • Daca in 48 ore evolutia e nefavorabila, se vizeaza si S. aureus !!!
      • Cefazolin 4-6 g/zi + CLINDAMICINA
      • Piperacilina-tazobactam/Carbapenemi + CLINDAMICINA (la diabetici pentru ca e etiologie polimicrobiana)
      • Linezolid/ Vancomicina/ Teicoplanina (alergici la Pen G sau pentru MRSA) + CLINDAMICINA

The “Eagle effect”

  • 1952 – Harry Eagle demonstrated failure of cell-wall agents in S. pyogenes myositis model with high inoculum
  • Clindamycin >> erythromycin > penicillin
  • Believed related to stationary phase of growth and PBP
  • Also demonstrated in C. perfringens and S. aureus models
  • Retrospective human studies suggest outcome from S. pyogenes infection better with clindamycin

Alte antibiotice anti MRSA pentru infectile de parti moi:

  • Tigeciclina
  • Linezolid
  • Ceftarolina
  • Dalbavancin
  • Oritavancin
  • Daptomicina
  • TMP- SMZ

Cum procedam in cazul recidivelor:

  • Tratamentul factorilor favorizanti
  • Poarta de intrare !!!
  • Terapie profilactica - benzatin Penicilina 1,2 mil UI/3-4 saptamani, pe termen lung (pentru cei nealergici si fara terapie anticoagulanta)

ERITEMUL NODOS

ERITEMUL NODOS = Hipersensibilizare manifestata prin paniculita localizata

Cauze

  • Idiopathic - 30-50% of cases, the cause of EN is unknown.
  • Infection
    • Streptococcal infection
    • Primary infection of Tuberculosis
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Histoplasma capsulatum
    • Yersinia
    • Epstein-Barr virus
    • Coccidioides immitis (Valley fever)
    • Cat scratch disease
  • Autoimmune disorders:
    • Inflammatory bowel disease (IBD)
    • Behçet’s disease
    • Sarcoidosis
  • Pregnancy
  • Medications:
    • Sulfonamides
    • Penicillins
    • Oral contraceptives
    • Bromides
  • Hepatitis B vaccination
  • Cancer
    • Non-Hodgkins lymphoma (NHL)
    • Carcinoid tumours
    • Pancreatic cancer

Eritemul polimorf

Eritemul polimorf = hipersensibilizare tip IV = tardiva, mediata celular

  • Eritem polimorf forma majora = sdr. Steven- Johnson

Cauze

  • Infections:
    • Viruses, such as herpes simplex (most common)
    • Bacteria, such as Mycoplasma pneumoniae
    • Funguses, such as Histoplasma capsulatum
  • Medicines:
    • NSAIDS
    • Allopurinol
    • Sulfonamides and aminopenicillins
    • Anti-seizure drugs
  • Systemic illnesses:
    • Inflammatory bowel disease - Crohn disease
    • Systemic lupus erythematosus

Fasceita necrozanta

Infectie grava, fulminanta cu necroza tesutului subcutanat, fasciei si muschiului

ETIOLOGIE:

  • Tip I, polimicrobiana- aerobi si anaerobi: S.pyogenes +/- stafilococi, BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas spp), anaerobi (Bacteriodes)
  • Tip II- S.pyogenes , S. aureus (coci Gram-pozitivi)
  • Tip III - gangrena gazoasa, clostridiana (anaerobi)

VARIANTE:

  • Gangrena Fournier = particular ca localizare: scrot si perineu

  • Fasceita necrozanta data de Vibrio vulnificus - specie marina

  • POARTA DE INTRARE : solutie de continuitate (traumatica, chirurgicala)

  • FACTORI DE RISC: imunosupresie, DZ, arteriopatie, ciroza hepatica, boala renala cronica, ICC congestiva, malnutritie, neoplazii

CLINIC: manifestari sistemice si locale

  • durere, febra, frison
  • hipo/anestezie
  • edem + eritem tegumentar + zone purpurice, violacee
      • vezicule + bule hemoragice
      • necroze extinse (fascie, muschi)
  • crepitatii
  • frecvent bacteriemie
  • afectare multiorganica (obnubilare, ALAT+Bil T, insuficienta renala acuta, ARDS)
  • CID (coagulare intravasculara diseminata)
  • Mortalitate intre 20 -80%

Indicatori pentru evolutie nefavorabila, progresie spre fasceita necrozanta

  • Starea generala influentata
  • Hipotensiunea arteriala
  • Hipo/hipertermia
  • Tahicardia
  • Leucocitoza
  • Acidoza lactica- lactat seric crescut

Scorul LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)

Acest scor folosește parametri de laborator pentru a evalua riscul de fasceită necrozantă:

ParametruValoarePuncte
CRP (mg/L)≥1504
Leucocite (k/mm³)15-251
>252
Hemoglobină (g/dL)11–13.51
<112
Sodiu (mmol/L)<1352
Creatinină (mg/dL)>1.62
Glicemie (mg/dL)>1801
Un scor ≥ 6 indică un risc important de evoluție spre fasceită necrozantă, de mortalitate și amputație.

Diagnostic Diferențial: Fasceită Necrozantă vs. Pyoderma Gangrenosum

CaracteristicăFasceită NecrozantăPyoderma Gangrenosum

| Asociere cu Boli Inflamatorii Intestinale | Nu | Legătură puternică | | Progresie | Rapidă | Mai lentă (zile) | | Asemănare cu celulita| Poate semăna în stadii incipiente | Nu | | Marginea ulcerului | Nu este tipic violacee | Violacee, subminată | | Răspuns la chirurgie| Răspunde la chirurgie | Se agravează cu chirurgia | | Răspuns la imunosupresoare| Se agravează | Răspunde | | Răspuns la antibiotice| Ar trebui să răspundă | Fără răspuns, se agravează cu chirurgia | | Culturi | De obicei pozitive | De obicei negative |

Diagnostic Imagistic

  • Rx – gaz parti moi
  • Eco parti moi
  • CT
  • RMN

Tratament

  • Combinat medicamentos + chirurgical
  • Antibiotice cu spectru larg:
    • – SBHGA
    • – MRSA
    • – BGN
    • – ANAEROBI

Scheme Terapeutice Recomandate

PIPERACILINA/TAZOBACTAM SAU CARBAPENEMI: IMPENEM, MEROPENEM, ERTAPENEM + VANCOMICINA SAU DAPTOMICINA + CLINDAMICINA

Rolul Clindamicinei în Terapia Fasceitei Necrozante

  • Ef antitoxic
  • Actioneaza pe germenii in stare de crestere latenta
  • Actiune independenta de marimea inoculului bacterian
  • Inhiba sinteza proteinei M → si favorizeaza astfel fagocitoza
  • Are efect postantibiotic superior Pe
  • Actiune pe tesuturile profunde
  • Suprima sinteza LPZ (lipopolizaharidului) bacterian, reducand sinteza TNF alfa
  • Efect imunomodulator
  • Se poate asocia cu Rifampicina

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found