Depresia
Tulburare Depresivă Majoră (TDM)
-Recurență: ≥ 2 episoade depresive majore = Tulburare depresivă recurentă.
Diagnostic Episod Depresiv Major (DSM-5)
A. Minim 5 simptome prezente în aceeași perioadă de minim 2 săptămâni, reprezentând o schimbare față de funcționarea anterioară; cel puțin unul dintre simptome este fie (1) dispoziție depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii (anhedonie).
- Dispoziție depresivă (tristețe, gol interior, lipsa speranței)-Simptom Principal
- Anhedonie-Simptom Principal
- Scădere/creștere semnificativă în greutate/apetit
- Insomnie (adesea de trezire matinală precoce-”3-5 dimineața?”) / Hipersomnie
- Agitație / Lentoare psiho-motorie (observabilă de alții)
- Fatigabilitate / Lipsă de energie
- Sentimente de inutilitate / vinovăție excesivă (poate fi delirantă-ideație micromanică)
- Diminuarea capacității de gândire/concentrare, indecizie
- Ideație suicidară recurentă (gânduri despre moarte, planuri, tentative)
B. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau deteriorare în domeniul social, profesional etc. C. Episodul nu este atribuibil efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale.
Tratament Depresie
Antidepresive (AD)
Principiu general: Efectul terapeutic apare în 2-6 săptămâni. Tratamentul trebuie continuat minim 6-12 luni după remisiune pentru a preveni recăderile.
1. Inhibitori Selectivi ai Recaptării Serotoninei (ISRS)
-Prima linie de tratament. -Exemple: Fluoxetină, Sertralină, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamină, Paroxetină. -Indicații: Depresie, Anxietate, TOC (Fluvoxamina, Clomipramina e gold standard), Bulimie (Fluoxetina), Joc de noroc patologic? -Avantaje: Profil de siguranță bun, mai bine tolerate decât clasele vechi. -Efecte adverse: Gastrointestinale (greață-tranzitorie), Disfuncții sexuale (frecvent!), Cefalee, Anxietate/Agitație inițială, Insomnie/Somnolență. Risc de sindrom serotoninergic (rar, mai ales în combinații). > [!warning] Risc de creștere a ideației suicidare la începutul tratamentului (în special la copii/adolescenți/tineri <25 ani).
2. Inhibitori ai Recaptării Serotoninei și Noradrenalinei (ISRSN / SNRI-Duale)
-Exemple: Venlafaxină, Duloxetină, Desvenlafaxină. -Indicații: Depresie (în special forme severe sau rezistente la ISRS), Anxietate, Durere cronică (Duloxetina). -Efecte adverse: Similare ISRS + efecte noradrenergice (creștere TA, transpirații, agitație).
3. Antidepresive Triciclice (ADT)
-Clasa veche, utilizare limitată azi din cauza efectelor adverse și riscului în supradoză. -Exemple: Amitriptilină (utilă în durere neuropată, doze mici pt insomnie), Clomipramină (gold standard în TOC), Imipramină, Nortriptilină. -Efecte adverse: Anticolinergice (gură uscată, constipație, retenție urinară), Sedare, Creștere în greutate, Hipotensiune ortostatică, Cardiotoxicitate (prelungire QTc, aritmii-risc letal în supradoză!).
4. Antidepresive Tetraciclice și Uniciclice
-Exemple: Mirtazapină (NaSSA), Maprotilină (tetraciclic), Mianserin (tetraciclic), Bupropion (NDRI-uniciclic). -Mirtazapină (NaSSA-Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant): -Blochează α2-adrenergic (crește eliberarea NE și 5HT) și 5HT2/5HT3. -Efecte: Sedativ (blocare H1), Creștere apetit/greutate. Utilă în depresie cu insomnie/anxietate/scădere în greutate. -Bupropion (NDRI-Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor): -NU acționează pe serotonină. -Avantaj: NU cauzează disfuncții sexuale. Poate crește energia/motivația. Util și în renunțarea la fumat. -Contraindicat la pacienți cu risc de convulsii (scade pragul).
5. Alte Antidepresive
-Trazodonă (SARI-Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor): -Blochează 5HT2A și recaptarea 5HT. -Efect principal la doze mici: Sedativ/Hipnotic (blocare H1 și α1). Utilă în depresie cu insomnie. Risc priapism (rar). -Agomelatină: Agonist melatoninergic (MT1/MT2) și antagonist 5HT2C. Poate regla ritmul circadian. Necesită monitorizare hepatică. -Tianeptină (Coaxil): Mecanism complex (stabilizator serotoninergic? modulator glutamat?). Pentru depresie ușoară/moderată. Risc de abuz/dependență! -Vortioxetină: Multimodal (inhibă recaptarea 5HT, modulează receptori 5HT). Poate avea efecte pro-cognitive.
6. Inhibitori de Monoaminoxidază (IMAO)
-Clasa veche, rar utilizată (depresie atipică/rezistentă). -Tipuri: Neselectivi/ireversibili (Fenelzină, Tranilcipromină), Selectivi/reversibili (Moclobemid-MAO-A). -Risc: > [!danger] Crize hipertensive la consum de alimente bogate în tiramină (brânzeturi maturate, vin roșu, murături etc.) cu IMAO neselectivi/ireversibili. Risc de sindrom serotoninergic în combinație cu alte AD.
7. Esketamină (Spravato)
-Antagonist receptor NMDA. -Formă: Spray nazal. -Indicație: Depresie rezistentă la tratament (Linia III), în asociere cu AD oral. Administrare sub supraveghere medicală.
Alte Tratamente
-Psihoterapie: -Eficiență dovedită (TCC, IPT). -Indicații: Depresie ușoară (monoterapie), Depresie moderată/severă (în asociere cu medicația). → [!important] Contraindicată ca monoterapie în depresia severă. -Terapie Electroconvulsivantă (TEC): -Cel mai eficient tratament pentru depresia severă, melancolică, psihotică, cu risc suicidar iminent, catatonie. -Stimulare Magnetică Transcraniană (SMT): Opțiune pentru depresie rezistentă. -Stimulare Nerv Vag (SNV): Altă opțiune pentru rezistență.
Strategie Tratament Depresie (Management)
-Răspuns inadecvat după 4-8 săptămâni:
- Optimizare doză AD curent.
- Schimbare cu alt AD (aceeași clasă sau altă clasă).
- Augmentare: Adăugare alt AD (cu precauție), Litiu, Hormoni tiroidieni, Antipsihotic Atipic (Aripiprazol, Quetiapină, Olanzapină-aprobate pt augmentare). -După eșecul a 2 linii de tratament: Depresie rezistentă → Reevaluare diagnostic, considerare TEC, Esketamină, IMAO. -Tratament de întreținere: Continuare AD minim 6-12 luni după remisiune (primul episod). Pentru episoade recurente, tratament pe termen lung (ani sau toată viața).
Anxiolitice și Hipnotice
Risc de dependență și toleranță la majoritatea!
1. Benzodiazepine (BZD)
-Mecanism: Modulatori alosterici pozitivi GABA-A (cresc afinitatea GABA pentru receptor). -Efecte: Anxiolitic, Sedativ, Hipnotic, Miorelaxant, Anticonvulsivant. -Acțiune: Rapidă (“pe moment”). -Utilizare: Anxietate acută, Insomnie (termen scurt), Sevraj alcoolic, Status epilepticus, Catatonie, Spasme musculare, Premedicație anestezică. -Exemple: -Anxiolitice: Alprazolam (Xanax), Lorazepam (Anxiar), Diazepam (Valium), Clonazepam (Rivotril), Bromazepam. -Hipnotice: Nitrazepam, Midazolam (Dormicum-acțiune scurtă), Cinolazepam (Gerodorm?), Temazepam, Flunitrazepam (Rohypnol-ilegal în multe țări). -Dezavantaje: Dependență, Toleranță, Sevraj la întrerupere bruscă, Sedare diurnă, Afectare cognitivă/motorie, Risc de căderi (vârstnici), Deprimare respiratorie (mai ales în combinație cu alcool/opioide). -Întrerupere: > [!important] Necesită scădere treptată a dozei!
2. Anxiolitice Non-Benzodiazepinice
-Buspironă: -Agonist parțial 5HT1A. -NU acționează imediat (efect după 2-4 săptămâni). -NU dă dependență, toleranță sau sevraj semnificativ. -Utilă în Tulburarea de Anxietate Generalizată (TAG). -Pregabalin / Gabapentin: Utilizate off-label pentru anxietate (TAG, Anxietate socială). -Antidepresive: ISRS/ISRSN sunt tratamentul de prima linie pentru majoritatea tulburărilor de anxietate cronice. -Beta-blocante (Propranolol): Utile pentru simptomele somatice ale anxietății de performanță (tremor, palpitații).
3. Hipnotice Non-Benzodiazepinice (Z-drugs)
-Mecanism: Agoniști selectivi ai subunității α1 a receptorului GABA-A. -Exemple: Zolpidem, Zopiclonă, Eszopiclonă (Lunesta), Zaleplon (Sonata). -Acțiune: Rapidă, durată mai scurtă decât BZD clasice (mai puțină sedare diurnă?). -Utilizare: Insomnie de adormire/menținere (termen scurt). -Dezavantaje: Risc de dependență/toleranță/sevraj (mai mic decât BZD?), Efecte adverse specifice (gust amar/metalic-Zopiclona; comportamente bizare în somn/somnambulism, halucinații nocturne-Zolpidem), amnezie anterogradă.