18. Poliomielita

Poliomielita

---

Definitie

• Termenul deriva din limba greacă: poliós insemnand “gri”, myelós se refera la “maduva spinarii”, iar sufixul -itis, denota inflamație.
• Boala infecto- contagioasa data de un poliovirus.
• Transmitere interumana, determinand paralizie musculara flasca si ulterior atrofie musculara.
• Evolutie sechelara sau amenintatoare de viata.
• Terapie inexistenta.

Reprezentare istorică

Steaua funerară egipteană din imagine (datată 1403-1365 î.Hr.) este una dintre cele mai vechi reprezentări ale unei posibile victime a poliomielitei, evidențiind piciorul atrofiat și cârja, caracteristici ale bolii paralitice.

---

Etiologie

• Virus ARN prezentand o capsida proteica, care ii confera rezistenta la solventi lipidici
• Gen Enterovirus
• Familia Picornaviridae
• Sunt 3 tipuri de virus poliomielitic (VP):
  • VP 1- cea mai frecvent implicat in epidemiile de poliomielita - asociata cu paralizia
  • VP 2- determina cazurile subclinice de polio
  • VP 3
• VP 2 si 3 au disparut din circulatie, VP1- raportate in 2020 in Afganistan si Pakistan
• Rezistenta virusului:
  • Fecale - luni de zile
  • Secretiile orale - saptamani
  • Temperaturi scazute
  • Alcool
  • Derivati cuaternari de amoniu
• Sensibil la:
  • Caldura- 60 grd C
  • H2O2, Clor, Clorhexidina
  • UV

---

Epidemiologie

• Boala cunoscuta de aproximativ 6000 ani, in Egiptul Antic
• Epidemica - sec XX, cu precadere intre 1940 si 1950
• 1955 produs vaccinul poliomielitic J. Salk- vaccin inactivat (VPI), administrat I.M.
• 1961- vaccin viu atenuat Albert Sabin, administrare PO (VPO)
• Mai 1988- eradicarea poliomielitei, scaderea incidentei imbolnavirilor cu peste 99%
• America, Europa, Pacific de Vest = zone libere de poliomielita
• Asia SE- in curs de eradicare
• Circulatia v. salbatic in Afganistan, Pakistan, Nigeria
• Probleme:
  • Africa
  • Paralizii asemanatoare poliomielitei, dar date de alt virus non polio
  • Sdr. post polio
• Tarile dezvoltate – sechele de polio la imigranti si varstnici
• 2009- vaccinul injectabil – varianta inactivata trivalenta (VPI), care inlocuieste forma orala (VPO)

Cazuri Raportate de Poliomielită Paralitică

• Global (focus pe zone endemice): Graficul arată o scădere dramatică a cazurilor de poliomielită la nivel mondial de la introducerea programelor de vaccinare. Cu toate acestea, se observă persistența cazurilor în țări precum Nigeria, Afganistan și Pakistan, cu focare sporadice în alte părți.
• Ucraina: Un grafic separat evidențiază un focar minor în Ucraina în jurul anului 2015 și din nou în 2021, subliniind riscul de reapariție în zonele cu acoperire vaccinală sub-optimală.

• Eradicare in America de Nord si Europa
• Sporadica in Africa si Asia – acoperire incompleta vaccinala
• Zone endemice pentru poliomielita: Afganistan, Pakistan
• Varsta:
  • in zonele fara acoperire vaccinala < 5 ani
  • orice persoana expusa si fara protectie vaccinala poate dezvolta poliomielita
  • intre 1980 si 1990, 30-50 % cazurile de polio – raportate la adolescent si adultii tineri
• Sezonalitate in zonele temperate- vara-toamna
• Imunitatea post boala durabila pe viata, strict fata de un serotip, prin protectia locala la nivelul mucoaselor cu IgA specific si la nivel sistemic prin Ig M si Ig G specifice
• Imunitatea postvaccinala – 10-12 ani
• Sursa:
  • purtator sanatos- eliminator prin fecale de VP la 4-6 luni de la episodul acut
  • infectii inaparente (70% din cazuri)
  • bolnavi cu forma paralitica (1-5 % din cazuri) sau nonparalitica (24%)
• Contagiozitate cu 7-10 zile anterior si dupa disparitia simptomelor, uneori 4-6 luni
  • Initial VP – in orofaringe, ulterior in tract digestiv
• Transmitere:
  • Aerosoli
  • Fecal- orala- alimente si apa contaminate
• Receptivitatea generala: persoane neimunizate sau partial imunizate

---

Patogenia

Patogenia Infecției cu Virus Polio

Diagrama ilustrează etapele infecției:

1. Faza Digestivă: Virusul intră pe cale orală și se replică în faringe și intestinul subțire.
2. Faza Limfatică: Virusul invadează ganglionii limfatici cervicali și mezenterici.
3. Faza Viremică: Virusul pătrunde în sânge (viremie), diseminând în țesuturi extraneurale.
4. Faza Neurală (1-2% din cazuri): Virusul trece bariera hematoencefalică și infectează neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării, ducând la paralizie.

---

Tablou clinic

• Caracteristic:
  • Astenia musculara, Paraliza Asimetrică Flasca
  • Atrofia musculara, sunt semnele distinctive, datorate pierderii neuronilor motori si a denervarii muschilor scheletici asociati acestora
• Factorii care cresc riscul de boala si severitatea ei:
  • Imunodepresia
  • Malnutritia
  • Amigdalectomia
  • Injectiile IM (intramusculare)
  • Efortul fizic dupa debutul paraliziei
  • Sarcina

Etapele clinice ale bolii

• Forme clinice:
  • Asimptomatice 70%
  • Forme neparalitice 24%
  • Forme paralitice 1-5%

1. INCUBATIA – in medie dureaza 7-14 zile
2. Prodrom sau BOALA MINORA:
   • • corespunde viremiei, are durata de 2-4 zile
   • • sdr infectios: febra 39-40 grd C, mialgii, faringita
   • • diaree
   • • s. neurologice- sdr de iritatie meningiana
   • • DE OBICEI ESTE AUTOLIMITATA
3. Perioada de LATENTA – 2-4 zile, este asimptomatica
4. Perioada de stare sau BOALA MAJORA:
   • • reapare febra
   • • ulterior apar PARALIZIILE: Hipotonie rapida, Asimetrice, Proximale, Durere intensa, ROT abolite, Asociaza hipo/atrofie musculara, Sensibilitatea pastrata.
   • • sdr de iritatie meningiana
   • • manifestari cardiace: tahicardie, aritmii
   • • manifestari vegetative: transpiratii profuze, racirea extremitatilor
5. Perioada de RETROCEDARE A PARALIZIILOR
   • Apare dupa 10-14 zile de la debutul bolii majore
   • Dureaza luni- ani
   • 50% paralizii se recupereaza in primele 3 luni
   • 75% se pot recupera pana la 1 an
6. Perioada de SECHELE
   • Paralizii definitive cu atrofii musculare
   • Deformari ale membrelor (picior equin, valg, plat, balant)
   • Retractii tendinoase, lordoza, cifoza, scolioza
7. Sdr POSTPOLIOMIELITIC
   • La distanta de 25-30 ani de la boala acuta
   • 1/3 pacientii vindecati de paralizie pot prezenta astenie musculara, durere, atrofii musculare

Forme clinice paralitice

• Spinala - 60%, paralizii de membre inferioare
• Bulbara - paralizii de nervi cranieni
• Encefalitica – encefalita difuza, focala, cerebelita
• Mixte
• Poliomielita postvaccinala
  • Incidenta 0,2-1 caz/1.000.000 doze de VPO
  • Mutatii pe care le sufera v. vaccinal cu reaparitia virulentei si aparitia poliomielitei la contactii vaccinatilor

---

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

• Criterii epidemiologice
  • Absenta vaccinarii/ vaccinare incompleta
  • Calatorie in zone endemice
  • Contact cu caz confirmat cu poliomielita
  • Contact cu persoana vaccinata recent cu VPO
• Criterii clinice + criterii epidemiologice
  • Sdr. de iritatie meningiana
  • Paralizii flaste, asimetrice, dureroase
• Date de laborator nespecifice
  • LCR clar cu limfocitoza, fara modificari sau cu modificari minore biochimice, initial
  • Ulterior scade celularitatea si creste albuminorahia
• Date de laborator de confirmare etiologica
  • Cultivare pe culturi celulare din Fecale, SF, LCR, Sange
  • PCR -VP
  • Serologic prin teste de neutralizare specific- trebuie completat cu izolarea VP- pentru dovada de infectie acuta

Diagnostic diferential

• Sdr Guillain-Barre
  • Paralizie simetrica, ascendenta
  • Tulburari de sensibilitate
  • Disociere albumino-citolitica
• Paralizii date de enterovirusuri nonpolio
• Paralizii diverse neinfectioase

Complicatii

• Respiratorii
  • Insuficienta respiratorie prin paralizia diafragmului si intercostalilor
  • Pneumonia de aspiratie
  • *TEP prin staza venoasa si **TVP
• Cardiace
  • Miocardita
  • Modificari TA
• Gastrointestinale
  • HDS
  • Ileus dinamic
• Urinare
  • Infectii urinare de cateter
• Escare
• Tulburari psihice: anxietate, depresie

*TEP- trombembolism pulmonar **TVP- tromboza venoasa profunda

OMS definitia de paralizie acuta flasca (PAF)

• Paralizia flasca (moale, lipsita de rezistenta la miscarea de flexie) aparuta in mod brusc, instalata în curs de câteva zile la un copil de pâna la 15 ani sau la o persoana de orice varsta
• Paralizia acuta flasca se intalneste in • poliomielita, • poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillain-Barre), • nevrita traumatica si • mielita transversa
• Desi afectiunile mentionate mai sus prezinta un tablou clinic bine stabilit, uneori anamneza este greu de condus si neconcludenta daca este sau nu o infectie cuvirus polio sau alt enterovirus, ratiune pentru care investigatia de laborator este obligatorie pentru toate cazurile de PAF.
• Spre deosebire de poliomielita cauzata de poliovirusurile salbatice, in toate celelalte cazuri de paralizie (inclusiv cea dupa administrarea de VPO), recuperarea paraliziei este totala sau aproape totala.

---

Evolutie si Tratament

Evolutie. Prognostic

• Mortalitatea:
  • 5-10% in forma spinala,
  • pana la 20-60% in forma bulbara
• Sechele – retractii tendinoase
• Tratament
  • Nu exista terapie specifica antivirala
  • Terapia este suportiva, simptomatica
  • Dispozitive medicale – orteze
  • Recuperare neuro- motorie

Profilaxie Specifica vaccinala impotriva celor 3 tipuri de VP

• VPO (Vaccin Polio Oral)
  • Folosit in zonele cu polio endemica
  • Imunogenicitate superioara locala a mucoaselor
  • Cost redus
  • Administrare facila
  • Risc de aparitie la contacti a polio postvaccinala
  • Risc de aparitie a unei variante virale prin pasaje repetate la cei nevaccinati
  • Interzis celor imunodeprimati
• VPI (Vaccin Polio Inactivat)
  • Folosit curent, exceptie zonele cu polio endemica
  • Imunogenicitate limitata locala a mucoaselor
  • Fara risc de aparitie a polio, fiind inactivat
  • Reactii locale postvaccinale minore
• Schema VPI
  • Primovaccinare- 3 doze: 2- 4 -11 luni de viata
  • Rapel: la varsta de 5-6 ani
  • Ulterior persoanelor cu expunere prin calatori, personalului medical care manipuleaza probe