18. Encefalitele

Encefalitele

Date Generale

Encefalita este o afecțiune a Sistemului Nervos Central (SNC) cu debut adesea dramatic, brusc și evoluție rapidă.

Cauze Principale

• Infecțioase: Virale, bacteriene, fungice, parazitare. Se caracterizează prin afectare neuronală directă, evidențiată microscopic prin incluzii neuronale.
• Imune: Post-infecțioase sau autoimune. Se caracterizează prin inflamație perivasculară și demielinizare, fără afectare neuronală directă. Agentul etiologic nu poate fi identificat direct în SNC. Din punct de vedere clinic, cele două tipuri nu se pot diferenția.

• Subraportare: Multe cazuri rămân cu etiologie neprecizată.
• Simptome: Adesea nespecifice, ceea ce impune un diagnostic diferențial larg.
• Tratament: Terapia este o urgență. Cel mai utilizat medicament, administrat empiric, este Aciclovirul.
• Mortalitate: Variabilă, în funcție de etiologie și de terenul pacientului.

Meningită vs. Encefalită

Distincția clinică este adesea dificilă.

• Meningita: Inflamația meningelui, cu funcție cerebrală de obicei intactă.
• Encefalita: Se caracterizează prin alterarea statusului mental și prezența semnelor de suferință cerebrală:
  • Deficit motor sau senzorial.
  • Modificări de comportament sau de personalitate.
  • Afectarea limbajului.
• Meningoencefalita: Implică atât meningele, cât și parenchimul cerebral. Fiecare meningită are, într-o oarecare măsură, și o componentă de encefalită asociată.

Definiția de Caz a Encefalitei

Encefalita este definită ca o encefalopatie (alterarea statusului mental - modificarea conștienței, letargie, iritabilitate, tulburări de personalitate) cu durată de cel puțin 24 de ore, fără o altă cauză aparentă.

La aceasta se adaugă evidența inflamației SNC, demonstrată prin minimum 2 din următoarele criterii:

• Febră ≥ 38°C (în primele 72 de ore înainte sau după prezentare).
• Cefalee.
• Convulsii localizate sau generalizate (fără legătură cu o patologie preexistentă).
• Apariția de semne de focar neurologic noi.
• Pleiocitoză în LCR (≥ 5 leucocite/mm³).
• EEG sugestiv pentru encefalită.
• Neuroimagistică sugestivă pentru encefalită.

Etiologie

Cauze Virale

• Virusuri ADN (verzi în schemă):
  • HSV 1, 2: Cauza principală a encefalitei focale severe.
  • VZV: Poate cauza encefalită post-varicelă sau în contextul Herpes Zoster.
  • EBV, CMV, HHV-6: Pot cauza encefalită, în special la pacienții imunodeprimați.
• Virusuri ARN:
  • Arbovirusuri: Transmise prin artropode.
    • Virusul West Nile (WNV).
    • Virusul encefalitei de căpușă (TBE).
    • Virusul encefalitei St. Louis, virusul encefalitei japoneze.
  • Enterovirusuri: Echo, Coxsackie, Polio.
  • Virusul urlian, virusul rujeolic, virusul rubeolic (post-infecțios sau PESS).
  • Virusul coriomeningitei limfocitare (CMLV).
  • Virusul gripal.
  • Virusul rabic.
  • HIV.

Reactivarea Virală

La pacienții imunodeprimați, encefalita poate fi cauzată de reactivarea unor virusuri latente, în special HHV-6. Această reactivare poate fi indusă post-medicamentos de imunosupresoare precum Micofenolat mofetil (MMF), Azatioprină sau anti-TNF (Rituximab).

Encefalite Arbovirale

Vectori și Gazde în Encefalitele Arbovirale

• Togaviridae (Encefalitele ecvine): Transmise prin țânțari, cu rezervor principal păsările.
• Flaviviridae (West Nile, St. Louis, Japoneză): Transmise prin țânțari, cu rezervor principal păsările.
• Flaviviridae (TBE, Powassan): Transmise prin căpușe, cu rezervor principal rozătoarele.
• Bunyaviridae (La Crosse): Transmise prin țânțari, cu rezervor principal rozătoarele.

Etiologie Post-infecțioasă

• Encefalomielita Acută Diseminată (ADEM):
  • O inflamație supraacută, demielinizantă, a creierului și măduvei spinării.
  • Apare post-viral, post-bacterian sau post-vaccinal.
  • Clinic, se poate asemăna cu un prim puseu de scleroză multiplă (SM), cu febră, alterarea senzoriului și tulburări de vedere.
  • LCR arată pleiocitoză, iar RMN-ul evidențiază leziuni multiple de demielinizare.

Etiologie Infecțioasă Nevirală

• Bacteriană: Mycoplasma, Meningococ, Pneumococ, Listeria, Borrelia, Rickettsia rickettsii.
• Fungică: Histoplasma, Cryptococcus, Candida.
• Parazitară: Malaria, Toxoplasmoza.

Etiologie Prionică

• Agentul: Prionii sunt particule proteice anormale care induc modificarea structurii proteinelor normale.
• Incubație: Ani de zile.
• Clinic: Mioclonii, rigiditate, tulburări cognitive, deces.
• Boli: Boala Creutzfeldt-Jakob (CJD), Kuru.
• Diagnostic: EEG caracteristic, RMN, proteina 14-3-3 în LCR.

Etiologie Neinfecțioasă

• Autoimună: Vasculite (LES, Wegener), encefalite mediate de autoanticorpi.
• Paraneoplazică: Asociată cu carcinom pulmonar, teratom ovarian, limfom.
• Toxicitate directă: Medicamente precum Tacrolimus, Ciclosporina.

Epidemiologie

• Incidență și Sezonalitate:
  • TBE (Encefalita de căpușă): Incidență de 5,000-12,000 cazuri/an în Europa. În România, apare în nord-vest. Sezonalitate: vară-toamnă.
  • West Nile: Incidență variabilă. Sezonalitate: vară-toamnă. În România, apare în sud.
  • HSV, CMLV: Pot apărea pe tot parcursul anului.
• Căi de transmitere:
  • Aeriana: În bolile eruptive.
  • Percutană (prin vectori): Țânțari (arbovirusuri), căpușe (TBE, neuroborelioză).
  • Digestivă: Consum de lactate nepasteurizate (poate transmite TBE).
  • Transfuzii, transplant: WNV.
  • Reactivare: CMV, EBV, HHV-6 la imunodeprimați.

Patogenie și Tablou Clinic

• Patogenie: Virusul pătrunde în organism (cutanat, respirator, digestiv), produce o viremie și ajunge la SNC pe cale hematogenă.
• Anatomie patologică: Macroscopic se observă congestie și edem cerebral. Microscopic, se evidențiază infiltrat inflamator perivascular și distrucție neuronală.
• Tablou clinic general:
  • Alterarea statusului mental: De diverse grade, evaluată prin scorul Glasgow (GCS).
  • Fără semne meningiene: Encefalită pură.
  • Cu semne meningiene: Meningoencefalită.
  • Convulsii.
  • Semne de focar neurologic: Pareze de nervi cranieni, hemiplegie.
  • Cerebelită: Ataxie, mioclonii.
  • Mielită: Scăderea reflexelor și a forței musculare.
  • Radiculită: Durere, disestezie.

Particularități Clinice în Funcție de Etiologie

• WNV: Exantem maculo-papulos, paralizie flască.
• Rabie: Hidrofobie, aerofobie, spasme laringiene.
• Oreion: Tumefacție parotidiană.
• Herpes Zoster: Erupție veziculoasă pe un dermatom.
• Varicelă: Erupție polimorfă, cerebelită.
• HSV 1, 2: Formă pseudotumorală, cu semne de focar, amenințătoare de viață.

Encefalita Herpetică

• Este o urgență medicală majoră. Poate apărea prin primo-infecție sau reactivare.
• Clinic se manifestă prin confuzie, modificări de personalitate, convulsii.
• Imagistic (RMN), se caracterizează prin afectarea lobului temporal.
• Diagnosticul de certitudine este exclusiv virusologic: detectarea ADN-ului HSV prin PCR în LCR. Prezența anticorpilor IgG anti-HSV în ser nu confirmă etiologia herpetică a encefalitei.
• Prognosticul este foarte rezervat în absența terapiei.

Diagnostic

Puncția Rahidiană și Analiza LCR

• Celularitate: Pleiocitoză (de obicei < 250 celule/mm³), cu predominanță limfocitară (în faza inițială pot predomina PMN).
• Biochimie: Proteinorahie normală sau ușor crescută (< 150 mg/dl), glicorahie normală.
• Diagnostic etiologic:
  • PCR din LCR: Esențial pentru diagnosticul encefalitelor virale (HSV, Enterovirusuri, VZV, etc.). Poate fi fals negativ la începutul bolii.
  • Anticorpi IgM specifici în LCR: Utili pentru WNV, TBE.

Imagistica

• Este o urgență, importantă pentru diagnosticul diferențial. RMN-ul este superior CT-ului.
• Poate fi normală la debut.
• Poate sugera o etiologie:
  • Afectarea lobului temporal: Sugestivă pentru HSV.
  • Afectarea talamusului și a ganglionilor bazali: Sugestivă pentru arbovirusuri (WN, TBE), TBC.
  • Hidrocefalie: Sugestivă pentru fungi, paraziți.
  • Leziuni demielinizante: În ADEM.

Alte Investigații

• Serologie: Detectarea IgM specifici sau creșterea în dinamică a titrului IgG în ser.
• Teste pentru diagnosticul diferențial: Hemoleucogramă, electroliți, glicemie, probe toxicologice, teste pentru boli autoimune (ANA, ANCA).
• EEG: Poate arăta activitate lentă, difuză sau descărcări epileptiforme periodice.

Evoluție, Prognostic și Complicații

• Evoluție: Imprevizibilă.
• Prognostic: Rezervat. Decesul poate surveni în 20-30% din cazurile de WNE la vârste extreme.
• Complicații și Sechele (70% din cazuri):
  • Hipertensiune intracraniană (HIC), angajare cerebrală.
  • SIADH (secreție inadecvată de ADH), cu hiponatremie.
  • Deficite neurologice sechelare.
  • Epilepsie secundară.
  • Cecitate, surditate.
  • Tulburări cognitive.

Tratament

Terapia Etiologică

• Este o urgență când se suspectează etiologia HSV. Practic, orice encefalită este tratată de primă intenție cu Aciclovir IV.
• Aciclovir (ACV) IV: 3 x 10 mg/kg/zi, administrat lent (1 oră).
  • Durata: 14 zile dacă se confirmă etiologia HSV; se poate opri după 10 zile dacă diagnosticul este incert și evoluția favorabilă.
  • NU se folosește Aciclovir oral sau Valaciclovir, deoarece nu ating concentrații eficiente în SNC.
• Pentru majoritatea celorlalte etiologii virale, nu există terapie etiologică specifică.

Terapia Patogenetică și Nespecifică

• Terapie depletivă: Manitol pentru a combate edemul cerebral și HIC.
• Corticoterapie: Fără beneficiu dovedit în encefalitele virale, dar se utilizează pe termen scurt pentru efectul antiedematos. Doze mari (pulsterapie) se folosesc în patologia autoimună.
• Terapie de suport: Monitorizarea funcțiilor vitale, corectarea dezechilibrelor electrolitice, hidratare, tratament simptomatic (antipiretice, anticonvulsivante).

Terapia de Primă Intenție pentru Meningoencefalită

Se vizează acoperirea atât a etiologiei virale, cât și a celei bacteriene.

• La copil: ACV IV + Ceftriaxonă + Ampicilină (pentru acoperirea Listeria).
• La adult imunocompetent: ACV IV + Ceftriaxonă.
• La adult imunodeprimat/vârstnic: ACV IV + Ceftriaxonă + Ampicilină.

Profilaxie

• Repelenți împotriva țânțarilor și căpușelor.
• Vaccinare anti-TBE (obligatorie în țări precum Austria, Germania).