8. Leptospiroza Antrax Tetanos

Leptospiroza

Definiție

• Boală infecțioasă acută.
• Este o antropozoonoză (boală transmisă de la animale la om).
• Este cauzată de serotipuri din genul Leptospira.
• Evoluția poate fi autolimitată și benignă, dar și severă, cu risc letal.
• Clinic se manifestă prin:
  • Febră și mialgii.
  • Afectare renală, hepatică și meningiană.

Etiologie

• Ordin: Spirochaetales
• Familie: Leptospiraceae
• Gen: Leptospira - cu 2 specii principale:
  1. L. interrogans: Include serotipurile patogene pentru om și animale (19 serogrupuri și >250 serotipuri).
  2. L. biflexa: Include serotipurile saprofite, nepatogene, care trăiesc liber în apă și soluri umede.
• Serotipuri patogene autohtone (în România): L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, L. grippotyphosa, etc.

Caracteristicile Leptospirelor

• Sunt bacterii Gram-negative (GN), strict aerobe.
• Au o formă caracteristică, spiralată, helicoidală, fiind foarte mobile.
• Extremitățile sunt îndoite în formă de cârlig (asemănătoare literelor J, S, C).
• Un filament axial, vizibil la microscopia electronică (ME), asigură mobilitatea.
• Dețin un antigen fixator de complement, cu structură lipopolizaharidică (LPZ), care acționează ca o endotoxină, fiind responsabil de gravitatea bolii.
• Mediul favorit în natură îl reprezintă apele stătătoare calde (mlaștini, ape de canal) și pământul umed.

Epidemiologie

• Este o zoonoză cu răspândire universală.
• Rezervorul de infecție este reprezentat de animale:
  • Mamifere mici: în special rozătoare (șoareci, șobolani) - rezervor important în România.
  • Mamifere mari: porci, bovine, vulpi, câini.
  • Păsări migratoare, reptile.
• Animalele fac fie o infecție asimptomatică (rozătoarele), fie una simptomatică. Ele excretă leptospire timp îndelungat (uneori toată viața) prin urină, contaminând solul, apele și alimentele.
• Fiecare serotip este asociat preferențial cu un anumit rezervor:
  • L. icterohaemorrhagiae - șobolani.
  • L. grippotyphosa - șoareci de câmp.
  • L. canicola - câini.
  • L. pomona - porci.
• Incidență:
  • Zone temperate: 0,1-1 / 100.000 locuitori.
  • Zone tropicale: 10-100 / 100.000 locuitori.
• Factori favorizanți: Clima caldă și umedă, condițiile de igienă și de muncă precare.

Transmiterea la Om

• Direct: Prin contact cu urina sau organele (rinichi) animalului infectat.
• Indirect: Prin apă, sol și alimente contaminate cu urina animalelor.
• Poarta de intrare:
  • Cutanată: Prin soluții de continuitate (zgârieturi, tăieturi) sau chiar prin tegument intact, dacă este umed pentru o perioadă prelungită.
  • Mucoasă: Conjunctivală, digestivă.
• Transmiterea interumană (prin urină, transplacentar, lapte matern) este posibilă, dar rară.

Factori de Risc

• Expunere profesională: Medici veterinari, agricultori, vânători, lucrători la salubritate, măcelari, pescari, personal de laborator.
• Expunere recreațională: Înot, pescuit, turism în zone mlăștinoase.

Patogenie

Ciclul Patogenic

Diagrama ilustrează ciclul bolii: leptospirele de la purtătorii asimptomatici (rozătoare) sau de la alte animale sălbatice/domestice contaminează solul și apa. Omul se infectează prin contact cu mediul contaminat. Odată pătrunse în organism prin piele sau mucoase, leptospirele ajung în sânge și diseminează spre diverse organe, cauzând manifestări clinice precum uveită, meningită, miocardită, sindrom hemoragic pulmonar, disfuncție hepatică și renală.

• Mecanism: După pătrunderea în organism, leptospirele diseminează pe cale hematogenă și limfatică. Au afinitate pentru țesutul renal, hepatic, SNC, plămân, ochi și mușchi.
• Vasculita: Leziunea de bază este vasculita generalizată, secundară lezării endoteliului vaselor medii și mici, indusă de endotoxina LPZ.
• Afectarea de organ:
  • Rinichi: Leziuni tubulare, necroză.
  • Plămâni: Afectare interstițială, congestie, hemoragii.
  • Ficat: Necroză hepatocelulară, colestază.
  • Mușchi: Leziuni inflamatorii și degenerative, cauzând mialgii intense.
  • SNC: Meningită aseptică, printr-un mecanism imun.

Tablou Clinic

• Polimorfism clinic: Variază de la forme ușoare, anicterice, la forme severe, icterice (sindromul Weil).
• Incubația: 7-14 zile.
• Evoluția clinică: Tipic bifazică.

Faza 1: Septicemică (Leptospiremică)

• Durata: 4-7 zile.
• Debut: Brusc, pseudogripal, cu febră înaltă, frison, cefalee, mialgii intense, lombalgii.
• Semne caracteristice:
  • Hiperemie conjunctivală (“ochi roșii”), fotofobie.
  • Erupții cutanate tranzitorii (eritematoase, maculopapuloase).
  • Tulburări digestive (anorexie, greață, vărsături).
  • Manifestări pulmonare, renale.
• Biologic: Leptospirele sunt prezente în sânge și LCR, dar absente în urină.

Faza 2: Organică (Imună, Leptospirurică)

• Durata: 4-30 zile.
• Debut: După o perioadă de ameliorare de 1-5 zile, febra și mialgiile reapar, alături de semne de afectare de organ:
  • Renală: Oligo-anurie, lombalgii.
  • Hepatică: Hepatosplenomegalie, icter.
  • Neurologică: Sindrom meningean (meningită aseptică), mielite, nevrite.
  • Hemoragică: Din cauza vasculitei generalizate (epistaxis, hemoptizie, peteșii).
  • Oculară: Uveită, iridociclită, corioretinită.
• Biologic: Leptospirele dispar din sânge, dar sunt prezente în tubii renali și se elimină prin urină.

Forme Clinice

• Forme inaparente: Diagnosticate doar serologic.
• Forme fruste: Tablou pseudogripal, evoluție ușoară, nespecifică.
• Forme comune, benigne (anicterice): Cu manifestări generale, renale și meningiene. Evoluție autolimitată în 7-10 zile.
• Forma meningiană: Tablou de meningită seroasă, aseptică.
• Forma severă (Sindromul Weil):
  • Cauzată de obicei de serotipul icterohemoragic.
  • Se caracterizează prin triada: icter, insuficiență renală și sindrom hemoragipar.
  • Afectarea renală poate duce la IRA, cu necesar de dializă.
  • Afectarea hepatică se manifestă prin icter colestatic și tulburări de coagulare.
  • Pot apărea manifestări pulmonare severe (hemoragii), cardiace (miocardită) și neuro-psihice.
  • Mortalitatea este de 25-40%.

Aspecte imagistice pulmonare

Radiografiile toracice a doi pacienți cu leptospiroză severă arată tipare de infiltrate alveolare bilaterale:

• Imaginea A: Zone de consolidare confluente, localizate la periferia lobilor inferiori.
• Imaginea B: Opacități nodulare și mici, difuze. Acestea reprezintă hemoragii pulmonare.

Diagnostic Pozitiv

• Date epidemiologice: Sezonalitate, expunere profesională sau recreațională, contact cu animale sau mediu contaminat.
• Date clinice: Sindrom febril cu evoluție bifazică, mialgii intense, sindrom hepato-renal, meningian, hemoragipar.
• Date paraclinice nespecifice:
  • Sindrom inflamator marcat (VSH crescut, leucocitoză cu neutrofilie).
  • Trombocitopenie.
  • Retenție azotată (creșterea ureei și creatininei).
  • Hepatocitoliză și colestază.
  • Creșterea CPK și LDH (indicând leziuni musculare).
  • LCR clar, hipertensiv, cu pleiocitoză limfocitară.
• Diagnostic etiologic (de confirmare):
  • Bacteriologic: Vizualizarea leptospirelor prin microscopie pe fond întunecat (din sânge/LCR în prima săptămână; din urină în a doua săptămână) sau izolarea prin culturi pe medii speciale.
  • Serologic: Testul de microaglutinare (MAT) este standardul de aur. Teste ELISA pentru IgM și IgG sunt, de asemenea, disponibile.
  • Molecular: PCR pentru detectarea ADN-ului bacterian.

Diagnostic Diferențial

• Forme anicterice: Viroze respiratorii, septicemii, rickettsioze, bruceloză, febră tifoidă.
• Forme icterice: Hepatite acute virale, ictere hemolitice sau obstructive, febre hemoragice virale.
• Forma meningiană: Meningite virale, TBC, bacteriene la debut.

Prognostic și Complicații

• Prognostic rezervat: Vârstă înaintată, alcoolism, afectare pulmonară manifestă, insuficiență renală (creatinină crescută, oligurie), trombocitopenie.
• Complicații:
  • Oculare: Uveită, corioretinită (pot duce la cecitate).
  • Neurologice: Encefalite, nevrite.
  • Hemoragice.
  • La gravide: Avort spontan, naștere prematură.
  • Sindromul de oboseală cronică.

Tratament

• Spitalizare și declarare obligatorie (boală din grupa A). Formele severe necesită terapie intensivă.
• Terapie antibiotică: Indicată în toate formele, trebuie instituită precoce.

Indicație	Regim Terapeutic (7 zile)
Leptospiroză ușoară	Doxiciclină 2x100 mg/zi PO SAU Amoxicilină 3x500 mg/zi PO
Leptospiroză moderată/severă	Penicilină G 1,5 MU x 4/zi IV/IM SAU Ceftriaxonă 2x1 g/zi IV SAU Cefotaxim 4x1 g/zi IV
Chimioprofilaxie	Doxiciclină 200 mg/săptămână PO SAU Azitromicină 250 mg x 1-2/săptămână PO

• Reacția Jarisch-Herxheimer: O reacție inflamatorie acută care poate apărea la scurt timp după inițierea antibioticoterapiei, datorită lizei masive a bacteriilor.
• Terapie patogenetică: Corticoterapie (în formele severe), corectarea tulburărilor hidro-electrolitice, depletive cerebrale (Manitol), diuretice (Furosemid), transfuzii de sânge/plasmă.

Profilaxie

• Măsuri generale: Deratizare, dezinfecția apelor, evitarea contactului cu ape contaminate, educație sanitară pentru persoanele expuse profesional.
• Măsuri specifice:
  • Vaccinarea animalelor.
  • Chimioprofilaxie cu Doxiciclină la persoanele expuse la risc înalt.

---

Antrax

Definiție

• Boală infecțioasă acută.
• Este o antropozoonoză care afectează primar animalele ierbivore.
• La om are, de obicei, un caracter profesional.
• Agentul etiologic este Bacillus anthracis.
• Prezintă polimorfism clinic în funcție de poarta de intrare.

Etiologie

• Bacillus anthracis: Bacil Gram-pozitiv (BGP), aerob, care formează lanțuri scurte.
• Capsula: Conține acid poli-D-glutamic și are rol antifagocitar, fiind un factor important de virulență.
• Sporii: Sunt forma de rezistență în mediul extern. Pot persista zeci de ani în produsele de origine animală (piele uscată, lână) și sunt foarte rezistenți la căldură și dezinfectante uzuale. Sunt distruși prin autoclavare sau de către agenți oxidanți puternici.

Aspect Microscopic

Imaginea microscopică arată bacili Gram-pozitivi, dispuși în lanțuri, caracteristici pentru Bacillus anthracis.

Epidemiologie

• Rezervorul de infecție: Animale domestice (ovine, bovine, caprine), animale sălbatice și cadavrele acestora.
• Transmiterea interumană nu a fost dovedită.
• Căi de transmitere la om:
  1. Cutanată (cea mai frecventă): Prin contact direct cu animale bolnave sau produsele lor (lână, piei) prin soluții de continuitate ale pielii. Poate fi transmis și prin insecte hematofage.
  2. Respiratorie (prin inhalare): Prin inhalarea sporilor. Apare la muncitorii din industria pielăriei și este forma utilizată în bioterorism.
  3. Digestivă: Prin consum de carne sau lapte contaminat.
• Receptivitatea: Generală.
• Manifestare: Boală profesională în mediul rural, cu îmbolnăviri sporadice.

Patogenie

• Sporii pătrund în organism prin piele sau mucoase și germinează rapid.
• Capsula: Împiedică fagocitoza și conferă putere invazivă.
• Toxina: Este formată din două componente principale:
  • Toxina edematoasă: Conține factorul inductor de edem, care duce la acumularea de fluid în țesuturi.
  • Toxina letală: Are efect citolitic, induce eliberarea masivă de citokine (TNF, IL-1) și produce leziuni endoteliale severe.
• În 95% din cazuri, infecția este localizată (antrax cutanat). Formele pulmonare sau digestive duc aproape invariabil la sepsis și meningită.

Tabloul Clinic

1. Cărbunele Cutanat (Pustula Malignă) - 95-98% din cazuri

• Localizare: Față, gât, membre superioare.
• Incubație: 5-7 zile.
• Evoluția leziunii:
  • Maculă eritematoasă (nedureroasă) → Papulă pruriginoasă → Veziculă cu conținut sero-hemoragic → Se rupe și formează o escară necrotică, neagră, nedureroasă, sub nivelul tegumentului.
  • În jurul escarei apare o coroană de vezicule noi (coroana Chaussier) și un edem masiv, gelatinos, nedureros.
  • Adenopatie regională dureroasă.
  • Manifestările generale (febră, cefalee) sunt de obicei reduse sau absente.

Aspecte Clinice

Imaginile arată leziuni tipice de antrax cutanat: o escară necrotică centrală, de culoare închisă, înconjurată de edem și, uneori, de vezicule.

2. Edemul Malign

• Formă gravă a antraxului cutanat, cu escară discretă sau absentă.
• Se caracterizează printr-un edem enorm, gelatinos, nedureros, care deformează regiunea.
• Localizarea cervicală poate duce la asfixie prin edem glotic.
• Stare generală toxică, cu evoluție spre sepsis și deces în 4-5 zile dacă nu este tratat.

3. Cărbunele Vvisceral (întotdeauna septicemic)

Pneumonia Cărbunoasă (Antrax Pulmonar)

• Apare după inhalarea sporilor.
• Se manifestă ca o mediastinită hemoragică, urmată de septicemie.
• Evoluție bifazică:
  1. Faza inițială: Pseudogripală (febră, mialgii, tuse seacă).
  2. Faza tardivă: Insuficiență respiratorie acută severă, cu dispnee, cianoză, expectorație hemoptoică și șoc.
• Radiologic: Mediastin lărgit, bronhopneumonie, pleurezie hemoragică.
• Decesul survine în 24-48 de ore.

Antraxul Digestiv

• Apare la 2-5 zile de la consumul de alimente contaminate.
• Forma faringo-amigdaliană: Ulcerații, edem cervical masiv.
• Forma intestinală: Febră, grețuri, vărsături, dureri abdominale, scaune sanghinolente, stare toxică, abdomen acut chirurgical.

Meningita Cărbunoasă

• Rară, dar cu evoluție extrem de severă și mortalitate crescută. Este o meningită hemoragică.

Diagnostic

• Epidemiologic: Contact profesional cu animale sau produsele lor.
• Clinic: Leziunea cutanată caracteristică.
• Laborator:
  • Dg. etiologic: Examen microscopic direct (frotiu) din secreția veziculelor, culturi (colonii cu aspect de “cap de meduză”), hemoculturi.
  • Nespecific: Leucocitoză cu neutrofilie.

Tratament și Profilaxie

• Internare: Obligatorie, în spital, cu izolare.
• Tratament etiologic:
  • De elecție: Penicilină G.
  • În caz de alergie: Ciprofloxacină, Doxiciclină, Eritromicină.
  • Durata: 7-10 zile pentru formele cutanate; 60 de zile (IV + oral) pentru formele de inhalare/sistemice.
  • Boala activă severă: Terapie combinată (ex: Ciprofloxacină + Clindamicină + Rifampicină).
• Tratament patogenetic: Corticoterapie (în edemul malign, meningită), strategii antitoxinice (anticorpi monoclonali - în studiu).
• Tratament local: Leziunile cutanate NU se incizează; se pansează uscat.
• Profilaxie:
  • Nespecifică: Măsuri sanitar-veterinare (depistarea, sacrificarea și incinerarea/înhumarea corectă a animalelor bolnave, vaccinarea animalelor contacte).
  • Specifică: Vaccinarea persoanelor din grupele profesionale cu risc.

---

Tetanosul

Definiție

• Boală infecțioasă gravă, potențial letală, dar necontagioasă.
• Este o toxicoză, cauzată de exotoxina produsă de Clostridium tetani.
• Se manifestă prin rigiditate și spasme musculare.
• Este complet prevenibilă prin vaccinare.

Etiologie

• Clostridium tetani: Bacil Gram-pozitiv, strict anaerob, mobil, care formează spori terminali (aspect de “băț de tobă”).
• Este un saprofit în intestinul animalelor și al omului (25%).
• Devine patogen doar în condiții de anaerobioză (ex: într-o plagă profundă, devitalizată), când forma vegetativă produce exotoxina neuropatogenă numită tetanospasmină.
• Sporii: Sunt forma de rezistență în mediul extern (sol, praf) și pot supraviețui indefinit. Sunt foarte rezistenți, fiind distruși doar prin autoclavare sau agenți chimici puternici.

Epidemiologie

• Distribuție: Globală, mai frecventă în zonele tropicale, subdezvoltate.
• În țările în curs de dezvoltare: 70-80% din decese survin la nou-născuți (tetanos neonatal).
• În țările dezvoltate: Boală sporadică, afectează adulții neimunizați, parțial imunizați sau care nu au făcut rapeluri.
• Grupuri de risc: Consumatori de droguri IV.
• Imunitate: Boala nu conferă imunitate; doar vaccinarea protejează. Receptivitatea este generală.

Patogenie

• Poarta de intrare: Cutanată, printr-o plagă tetanigenă (plagă cu potențial de oxido-reducere scăzut, care permite anaerobioza), contaminată cu spori.
  • Exemple: Plăgi înțepate, anfractuoase, cu țesuturi necrotice, corpi străini, supurații.
  • La nou-născuți: Plaga ombilicală septică.
• În condiții de anaerobioză, sporii germinează, bacilii se multiplică local (fără a invada organismul) și eliberează tetanospasmina.

Acțiunea Tetanospasminei

Mecanismul Neurotoxicității

O schemă ilustrează cum toxina tetanică (tetanospasmina), odată ajunsă la nivelul sistemului nervos central, blochează eliberarea neurotransmițătorilor inhibitori (GABA, glicină) de la nivelul sinapselor neuronilor motori. Acest blocaj ireversibil duce la o stimulare excitatorie continuă și necontrolată a mușchilor, rezultând în paralizie spastică.

• Toxina difuzează din plagă și este transportată intra-axonal, retrograd, pe calea nervilor periferici, până la măduva spinării și trunchiul cerebral.
• Dezinhibiția neuronilor motori duce la contracturi musculare tonice permanente și spasme paroxistice.
• Sunt afectați primii mușchii cu inervație mai scurtă (ex: maseterii → trismus).
• Afectarea sistemului nervos vegetativ duce la instabilitate cardiovasculară (tahiaritmii, TA oscilantă), transpirații profuze.

Tablou Clinic

• Incubație: În medie 1-2 săptămâni.
• Forme clinice:
  1. Tetanos localizat: Contractură persistentă la locul inoculării. Apare la persoane parțial imunizate.
  2. Tetanos cefalic: Formă rară, după traumatisme locale la cap/gât sau otite medii. Se manifestă prin trismus și paralizia nervului facial (VII).
  3. Tetanos generalizat: Cea mai comună formă.
  4. Tetanos neo-natal: La nou-născuți din mame neimunizate, cu punct de plecare plaga ombilicală.

Tetanosul Generalizat

• Debut: Cu trismus (încăleștarea maxilarelor).
• Progresie descendentă:
  • Față: Rigiditatea mușchilor faciali duce la aspectul de risus sardonicus (rânjet sardonic).
  • Trunchi: Rigiditatea mușchilor paravertebrali duce la opistotonus (corp arcuit în spate).
  • Membre: Flexia membrelor superioare și extensia celor inferioare.
  • Abdomen: Rigiditate “de lemn” a mușchilor abdominali.
• Spasme musculare (paroxisme):
  • Dureroase, repetitive, generalizate.
  • Afectează mușchii faringelui, laringelui și respiratori, putând duce la insuficiență respiratorie acută și apnee.
  • Declanșate spontan sau de stimuli externi (lumină, zgomot, atingere).
• Starea de conștiență: Este păstrată pe toată durata bolii.

Complicații și Prognostic

• Complicații:
  • Insuficiență respiratorie.
  • Fracturi, tasări vertebrale, rupturi musculare (în timpul spasmelor).
  • Complicații secundare terapiei și imobilizării (pneumonie de ventilație, trombembolism, escare).
• Prognostic: Rezervat. Factorii de prognostic nefavorabil includ: incubație scurtă (<7 zile), interval scurt între primele simptome și primul spasm (<48 ore), vârste extreme, instabilitate cardiovasculară.

Diagnostic

• Diagnosticul este eminamente clinic.
• Epidemiologic: Absența sau istoricul incert al vaccinării, prezența unei plăgi tetanigene.
• Clinic: Trismus, contractură tonică generalizată, spasme paroxistice, conștiență păstrată.
• Paraclinic:
  • Dozarea anticorpilor antitoxină tetanică (un nivel >0.01 UI/ml este considerat protector).
  • Evidențierea bacilului în secreția din plagă este rareori pozitivă.

Tratament

Este o urgență medicală care necesită internare obligatorie în secția de Terapie Intensivă.

• Obiective:
  1. Tratamentul plăgii: Toaletă chirurgicală, îndepărtarea corpilor străini și a țesuturilor necrozate pentru a elimina condițiile de anaerobioză.
  2. Antibioticoterapie: Pentru a opri producția de toxină. De elecție este Metronidazolul IV (alternativ, Penicilină G). Durata: 10-14 zile.
  3. Neutralizarea toxinei circulante: Se administrează imunoglobuline umane specifice antitetanice (IgAT), 3.000-6.000 UI, în doză unică, intramuscular.
  4. Controlul spasmelor musculare: Sedare cu benzodiazepine (Diazepam, Midazolam). În cazuri severe, se recurge la blocadă neuromusculară (Pancuroniu) și ventilație mecanică.
  5. Controlul disfuncțiilor autonome: Blocante adrenergice (Propranolol, Metoprolol).
  6. Imunizarea activă: Se inițiază vaccinarea cu ATPA, deoarece boala nu conferă imunitate.

Profilaxie

• Profilaxia primară: Vaccinarea, conform programului național.
  • La sugar: Vaccin DTP (diftero-tetano-pertussis).
  • Rapeluri: La 4-6 ani și apoi la fiecare 10 ani cu vaccin DT.
• Profilaxia tetanosului la nou-născut: Se realizează prin vaccinarea mamei în timpul sarcinii.
• Profilaxia post-expunere (în caz de plagă): Se face în funcție de statusul vaccinal al pacientului și de tipul plăgii, putând include administrarea de IgAT și/sau rapel vaccinal.