Tratament Schizofrenie

Antipsihotice (AP)

Căi Dopaminergice & Efecte Antipsihotice

Căile Dopaminei și Implicațiile Blocadei D2

1.Nigrostriatală: Control motor → Blocada D2 = Simptome Extrapiramidale (EPS)-Parkinsonism, Distonie, Acatizie. 2. Tuberoinfundibulară: Hipotalamus → Hipofiză (inhibă prolactina) → Blocada D2 = Hiperprolactinemie (→ Amenoree, Galactoree, Tulb. fertilitate, Ginecomastie, Disfuncție sexuală, risc Tumori hipofizare). 3. Mezocorticală: Cortex prefrontal → Funcții executive, Cogniție, Emoții → Hipoactivitate D1 (în schizofrenie) = Simptome negative/cognitive. Blocada D2 aici poate agrava simptomele negative. 4. Mezolimbică: Aria tegmentală ventrală → Nucleus Accumbens → Plăcere, Recompensă, Motivație → Hiperactivitate D2 (în schizofrenie) = Simptome pozitive (halucinații, delir). Blocada D2 aici este efectul terapeutic principal al AP. 5. Talamică: Rol în filtrarea informației senzoriale?

Generația I-AP Tipice (APT) / Convenționale / Neuroleptice

-Mecanism: Blocare puternică a receptorilor D2. -Acțiune: Eficiente pe simptomele pozitive. Acționează nediscriminatoriu pe toate căile D2. -Risc crescut: EPS, Hiperprolactinemie, Sindrom Neuroleptic Malign (SNM). -Exemple: -Haloperidol: -Incizie mare (potent). -Util pentru simptome pozitive, agitație. -Forme: Oral (picături), Injectabil (normal, long-acting-decanoat). -Considerat “Golden Standard” (istoric, pentru comparație). -Risc EPS foarte mare. -Clorpromazină: -Primul antipsihotic descoperit. -Potență joasă, dar efect sedativ marcat. -Forme: Oral, Injectabil. -Risc mai mare de efecte anticolinergice, hipotensiune ortostatică. -Levomepromazină: -Similar Clorpromazinei, potență joasă, foarte sedativ. -Forme: Oral.

Generația II-AP Atipice (APA)

-Mecanism: Blocare D2 (mai slabă/tranzitorie?) ȘI blocare Serotonină (5HT2A). Acțiune pe multipli receptori. -Acțiune: Eficiente pe simptome pozitive, posibil și pe cele negative/cognitive (controversat). -Risc redus: EPS (dar nu absent!). -Risc crescut: Sindrom metabolic (creștere în greutate, diabet, dislipidemie)-variabil între molecule. -Forme: Orale, injectabile cu eliberare prelungită (LAI-Long-Acting Injectable). -Exemple: -Olanzapină: -Foarte eficientă. -Forme: Tablete, Injectabil LAI/lună. -Risc foarte mare de creștere în greutate și sindrom metabolic (inhibă centrul sațietății). Sedativă. -Risperidonă: -Eficiență bună. -Forme: Tablete, Injectabil LAI (Consta-2 săptămâni). -Risc mare de hiperprolactinemie. Risc EPS dependent de doză (la doze mari, se comportă ca un tipic). -Quetiapină: -Forme: Tablete (normale, eliberare prelungită-XR/Seroquel XR). -Acțiune importantă pe receptorii serotoninergici. -Efect sedativ marcat (util pt insomnie/anxietate). Risc moderat de sdr. metabolic. Aprobata si in depresie bipolara. -Aripiprazol: -Mecanism: Agonist parțial D2 și 5HT1A, antagonist 5HT2A. -Forme: Tablete, Injectabil LAI/lună (Abilify Maintena). -Profil metabolic favorabil. Risc redus EPS. Poate cauza acatizie. Util în tratament acut și de întreținere. Poate fi folosit pt a contracara hiperprolactinemia indusă de alte AP? -Paliperidonă: -Metabolit activ al Risperidonei. -Forme: Tablete (eliberare prelungită), Injectabil LAI (Xeplion-1 lună, Trevicta-3 luni). -Profil similar Risperidonei (risc hiperprolactinemie). -Clozapină: → [!check] Cel mai eficient antipsihotic, în special pentru cazurile refractare. → [!check] Singurul dovedit eficient în reducerea riscului suicidar în schizofrenie. -Mecanism complex, acțiune pe mulți receptori, afinitate slabă D2. -Risc EPS aproape absent. → [!danger] Efect advers major: Agranulocitoză (1-2% din pacienți)-necesită monitorizare strictă a hemoleucogramei săptămânal/lunar. -Alte efecte adverse: Sedare, Hipersalivație, Creștere în greutate, Convulsii, Miocardită. -Indicație: Schizofrenie rezistentă la tratament.

Strategii de Tratament Schizofrenie

1. Linia I: Antipsihotic Atipic (Gen II)-monoterapie.
2. Linia II: Schimbare cu alt AP (Tipic sau Atipic) SAU Combinație de AP (cu precauție) SAU Augmentare cu Timostabilizator (Acid Valproic, Carbamazepină-rol neclar, mai mult pt comorbidități afective/impulsivitate).
3. Linia III (Refractar): Clozapină SAU Terapie Electroconvulsivantă (TEC) (în special pt catatonie, depresie severă, risc suicidar iminent).

Efecte Adverse Antipsihotice (Detalii)

Efecte Extrapiramidale (EPS)-Risc mai mare la APT

1. Distonia Acută: -Debut: Ore-zile după inițiere/creștere doză (mai ales la injectabile). -Clinic: Spasme musculare involuntare dureroase (gât-torticolis, ochi-crize oculogire, limbă, spate-opistotonus, laringe-laringospasm → urgență!). -Tratament: Anticolinergice (Biperiden i.m./i.v.), Benzodiazepine (Diazepam/Lorazepam i.v.), Miorelaxante.
2. Sindrom Parkinsonian (Pseudoparkinsonism): -Debut: Zile-săptămâni. -Clinic: Rigiditate, Bradikinezie, Tremor de repaus, Hipersalivație (Sialoree), Mers ezitant, Față imobilă. -Tratament: Reducere doză AP / Schimbare AP, Anticolinergice orale (Trihexifenidil). Vitamina B6 (rol neclar).
3. Acatizia: -Debut: Zile-săptămâni. -Clinic: Senzație subiectivă de neliniște interioară și nevoia imperioasă de a se mișca (imposibilitatea de a sta jos). -Tratament: Reducere doză / Schimbare AP, Beta-blocante (Propranolol), Benzodiazepine, Anticolinergice (eficiență redusă).
4. Diskinezia Tardivă (DT): -Debut: Luni-ani de tratament (poate fi ireversibilă). -Clinic: Mișcări involuntare repetitive, coreo-atetozice, în special oro-buco-linguale (“mestecat”, protruzia limbii-”rabbit syndrome”), dar și ale trunchiului/membrelor. -Tratament: Dificil. Prevenția e cheia (doze minime eficiente AP, preferință APA cu risc redus). Opțiuni: Schimbare pe Clozapină, medicamente specifice (Valbenazină, Deutetrabenazină). Anticolinergicele pot agrava DT! Vitamina B6 (rol neclar).

Sindromul Neuroleptic Malign (SNM)-Urgență Medicală!

-Debut: Oricând, dar mai ales la început / doze mari / APT injectabile. -Clinic (Tetradă clasică):

1. Hipertermie (Febră > 38°C)
2. Rigiditate musculară severă (“țeavă de plumb”)
3. Instabilitate vegetativă (fluctuații TA, tahicardie, transpirații)
4. Alterarea statusului mental (confuzie → comă) -Laborator: ↑ Creatinkinaza (CK)-marker important, Leucocitoză, Rabdomioliză. -Tratament: Oprire imediată AP!, Măsuri suportive intensive (hidratare, răcire), Benzodiazepine, Dantrolen, Bromocriptină.

Alte Efecte Adverse Comune

-Sedare: (Clorpromazină, Levomepromazină, Olanzapină, Quetiapină, Clozapină) -Hipotensiune ortostatică: (AP cu potență joasă, Risperidonă, Clozapină) -Efecte Anticolinergice: Uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară, vedere încețoșată (mai ales APT cu potență joasă, Olanzapină, Clozapină) -Creștere în greutate și Sindrom Metabolic: (Risc MAXIM: Clozapină, Olanzapină; Risc mediu: Risperidonă, Quetiapină; Risc minim: Ziprasidonă, Lurasidonă, Aripiprazol, Haloperidol) -Hiperprolactinemie: (APT, Risperidonă, Paliperidonă) -Prelungire interval QTc: (Risc aritmie ventriculară-Torsada Vârfurilor. Risc mai mare la Ziprasidonă, unele APT) -Convulsii: (Scad pragul convulsivant-risc mai mare la Clozapină, Clorpromazină)

---