NAŞTEREA DISTOCICĂ
1. Definiţia distociei
Distocia osoasă
- Bazinul viciat → distocie osoasă prin modificarea:
- dimensiunilor
- formei
- înclinaţiei
2. Clasificarea bazinelor distocice
I. Modificări congenitale
1. Simetrice
- Bazin larg prin exces de dezvoltare
- Bazin mic prin oprire în dezvoltare (bazinul infantil)
- Bazin displazic prin acondroplazie
- Bazin prin aplazia ambelor aripioare sacrate
- Bazin dublu oblic – ovalar Robert
2. Asimetrice
- Bazin prin aplazia unei aripioare sacrate
3. Simetrice sau asimetrice
- Bazin acoperit prin modificări de poziţie ale coloanei vertebrale
II. Modificări prin maleabilitatea iniţială a scheletului, cu consolidări patologice
- Bazin rahitic
- Bazin osteomalacic
- Bazin din spondilartrita anchilopoetică
III. Modificări prin presiuni patologice ale coloanei vertebrale
- Bazin cifotic
- Bazin lordotic
- Bazin scoliotic
- Bazin complex
- Bazin spondilolistezic
IV. Modificări prin contrapresiuni ale capetelor femurale
- Bazin modificat prin boli ileo-femurale (artroză coxofemurală, luxaţie coxofemurală)
- Bazin modificat prin boli ale membrelor inferioare (scurtări, amputaţii)
V. Modificări după traumatisme, intervenţii chirurgicale sau consolidări vicioase
- Bazin rahitic
- Bazin condrodistrofic
- Luxatie congenitală de sold
- Bazin în scolioză
- Aplazia unei aripioare sacrate
- Bazin Robert
- Bazin osteomalacic
- Spondilolistezis
- Poliomielita
3. Diagnostic
- Diagnostic comun
- Diagnostic etiologic
- Diagnostic obstetrical
- Pelvimetria externă
- Pelvimetria internă
4. Evoluţia sarcinii
- Puţin influenţată
- Abdomen pendulum
5. Influenţa asupra naşterii
- Prezentaţii distocice
- Contractibilitate uterină anormală
- RPM
- Distocie de dilataţie
- Distocie prin disproporţie feto-pelvină
6. Mecanismul naşterii
-
La SS – orientarea craniului în diametrul favorabil:
- în bazinul general strâmtat – în diametrul oblic
- în bazinul turtit ventro-dorsal – în diametrul transvers
- în bazinul turtit transversal – în diametrul promontopubian
-
În excavaţie şi S.I. – expulzie prelungită
- degajare în OS
7. Prognosticul naşterii
Influenţa naşterii asupra fătului
- Traumatismul obstetrical al fătului
Influenţa naşterii asupra mamei
- Ruptura uterină
- Rupturi de col, vagin, perineu
8. Conduita obstetricală
- Viciaţie majoră a bazinului (conjugata vera sub 8 cm) sau viciaţie minoră, dar prezentaţie distocică → naşterea prin operaţie cezariană
- Viciaţia bazinului medie (conjugata vera 8-9 cm) → proba de travaliu
9. Proba de travaliu
Definiţie
- Metodă clinică de evaluare a posibilităţilor de traversare a SS (angajare) de către prezentaţia eutocică (craniană), în încercare de naştere pe cale naturală într-un timp limitat, când există elemente care ţin fie de bazin, fie de făt, care anunţă o angajare dificilă.
Condiţii
- Prezentaţia craniană
- „Bazin limită”
- Travaliu declanşat spontan cu o dilatare de 4-5 cm
- Membrane rupte
- Făt viu, fără SF
- Dinamică uterină normală
Contraindicaţii
- Primipară în vârstă
- Sarcina cu făt preţios
- Prezentaţii distocice
- Uter cicatricial
- Patologie maternă asociată sarcinii
- PE
- Făt macrosom
- SF
Interpretare
- Proba de travaliu pozitivă → naştere pe cale vaginală
- Proba de travaliu negativă → naştere prin operaţie cezariană
10. Distocii ale părţilor moi
Distocia planşeului pelvi-perineal
- Lipsa de elasticitate sau îngroşare
- Anchiloza articulaţiei sacro-coccigiene
- Contractura anormală
Conduita:
Expulzia nu va depăşi 2 ore
Distocia la nivelul vulvei
- Hipoplazia
- Inel himenal prezent, rigid
- Stricturi
- Tumori, varice, abcese, edem
Conduita:
- Secţionarea perineului
- Aplicare de forceps, vidextracţie
- Operaţie cezariană
Distocia vaginului
- Hipoplazie
- Malformaţii congenitale – septe
- Stricturi
- Tumori
Distocia colului
Rigiditatea colului
- Primitivă – Există modificări anatomice
- Secundară:
- Spasmodică
- Infiltraţie sero-sanguină
- Cancer, fibrom, scleroză cicatricială
Influenţa asupra naşterii
Conduita:
- Antispastice
- Infiltrarea colului
- Incizii de col
- Operaţie cezariană
Aglutinarea şi obliterarea colului
Aglutinarea
- Marginile colului sunt unite prin aderenţă sau mucus
- Orificiul colului este punctiform, iar segmentul inferior este destins
Obliterarea
- Interesează OCE, canalul cervical, OCI
- Segment inferior destins
- Colul uterin apare ca un mugure proeminent
Edemul şi hipertrofia colului
- La nivelul buzei anterioare
Conduita: Tratament simptomatic
Deviaţiile colului
- În anteversie sau retroversie → direcţia forţei CU nu se suprapune peste axa colului
Conduita: Tratament simptomatic
11. Distocia prin tumori uterine sau pelvine
Fibromul uterin şi sarcina
Evoluţia fibromului în sarcină
- Hipertrofie
- Necrobioza
- Ascensionarea spre FU
- Torsiune
Influenţa asupra naşterii:
- Fibrom praevia
- Afectarea dinamicii uterine
- Prezentaţii distocice
- Afectarea delivrenţei
Tumorile ovariene şi sarcina
Evoluţia tumorilor ovariene în sarcină
- Creştere
- Torsionare
Influenţa asupra naşterii:
- Obstacol praevia
12. Distocia fetală
Excesul general al fătului
- Fătul macrosom
- Edemul generalizat al fătului
Excesul parţial al fătului
- Hidrocefalia congenitală
- Excesul de volum al trunchiului
Procidenţa membranelor
- Definiţie: Situarea unuia sau mai multor membre lateral (laterocidenţă) sau înaintea prezentaţiei (procidenţă), membru care nu aparţine prezentaţiei
- Se produce prin tulburări de acomodare la S.S.
Conduita:
- Redresarea membrului procident
- Operaţie cezariană
13. Distociile anexiale
Distocii prin anomalii ale CO
- Cordonul scurt – sub 35 cm
- Cordonul scurtat prin circulare
- Prolabare
Distocii prin anomalii ale membranelor
- Rezistenţa anormală a membranelor
- Aderenţa anormală
14. Distocia prin malformaţii fetale
Malformaţii ale capului
- Hidrocefalie
- Microcefalie
- Anencefalie
- Cefalocel
- Craniu inelar
Influenţa asupra naşterii:
- Prezentaţii distocice
- Programe de naştere
Conduita:
- Cezariană
- Monitorizarea atentă a fătului
Malformaţii ale toracelui
- Malformaţii ale sternului
- Sindromul pectus excavatum
- Pneumotorax
- Tumori mediastinale
Influenţa asupra naşterii:
- Dificultăţi în respiraţie la naştere
- Necesitatea resuscitării
Conduita:
- Naştere prin cezariană
- Suport respirator post-natal
Malformaţii ale abdomenului
- Gastroschizis
- Omfalocel
- Malformaţii intestinale
Influenţa asupra naşterii:
- Risc de infecţie
- Complicaţii de expulzie
Conduita:
- Cezariană
- Intervenţie chirurgicală imediată post-natală
Malformaţii ale membrelor inferioare
- Picioare valgo-varus
- Sindactilie
- Polidactilie
Influenţa asupra naşterii:
- Posibile dificultăţi la traversarea canalului de naştere
Conduita:
- Naştere naturală în majoritatea cazurilor
- Chirurgie corectivă post-natală
15. Distocii prin afectarea dinamica uterină
Hiperstimulaţia uterină
- Cazuri de hipertonus uterin
- Modificarea presiunii intrauterine
- Posibile rupturi uterine
Conduita:
- Intervenţii pentru controlul tonusului uterin
- Monitorizarea continuă a fătului
- Operaţie cezariană în caz de complicaţii
Hipotonusul uterin
- Scăderea activităţii contractile uterine
- Lipsa progresului dilataţiei
Conduita:
- Administrarea de oxitocină
- Stimulaţia manuală a uterului
Distocia prin refuzul uterului de a se contracta
- Uter cu tonus scăzut
- Uter cu refuz de contracţii
Conduita:
- Administrarea de agenţi de stimulare uterină (oxitocină)
- Suport pentru travaliu activ
16. Distocia prin anomalii de fluid amniotic
Oligohidramnios
- Deficit de lichid amniotic
- Risc crescut de complicaţii la naştere
Conduita:
- Monitorizarea atentă a fătului
- Posibilă inducere a naşterii
Polihidramnios
- Exces de lichid amniotic
- Posibilă distocie de prezentare
Conduita:
- Monitorizare atentă a naşterii
- Posibilă intervenţie chirurgicală pentru evacuarea excesului de lichid
17. Prevenirea distociilor
Măsuri preventive
- Monitorizarea adecvată a sarcinii
- Evitarea sarcinilor riscante
- Managementul corespunzător al sarcinilor multiple
- Pregătirea psihologică şi educaţională a mamei
- Supravegherea corectă a dezvoltării fătului
- Detectarea şi tratamentul precoce al bolilor mamei
18. Tratament şi intervenţii
Intervenţii chirurgicale
- Operaţie cezariană de urgenţă în cazul în care distocia nu poate fi rezolvată prin metode obstetricale non-chirurgicale
- Corectarea malformaţiilor sau obstrucţiilor mecanice (e.g., tumori pelviene)
- Intervenţii pentru gestionarea malformaţiilor fetale
- Reducerea presiunii asupra fătului în cazul poziţiilor anormale
Medicaţie
- Administrarea de medicamente pentru stimularea contracţiilor uterine
- Tratamente antispastice pentru relaxarea uterului
- Analgezice pentru controlul durerii în timpul naşterii
19. Prognosticul
Prognosticul pentru făt
- Depinde de severitatea distociei şi de intervenţia timpurie
- Fătul poate prezenta leziuni traumatice, dar prognosticul este de obicei bun dacă se intervine rapid
Prognosticul pentru mamă
- În majoritatea cazurilor, dacă se intervine adecvat, mama îşi va reveni complet
- Riscuri de complicaţii, inclusiv rupturi uterine, hemoragii, sau infecţii
20. Concluzii
Distocia reprezintă o complicaţie obstetricală importantă, ce poate influenţa semnificativ evoluţia naşterii. Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt esenţiale pentru a preveni complicaţiile grave atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Colaborarea strânsă între echipa medicală şi monitorizarea continuă sunt cruciale în gestionarea acestor cazuri.