18. Rabia

Rabia

Definiție

• Boală infecțioasă acută, necontagioasă.
• Este cauzată de virusul rabic.
• Virusul prezintă un tropism neurologic accentuat.
• Se manifestă clinic sub forma unei meningo-encefalite.
• Este aproape invariabil letală odată ce apar simptomele, cauzând aproximativ 59,000 de decese umane anual la nivel global, majoritatea în India, fiind transmise de câini.

Etiologie

• Virusul: Virus ARN monocatenar, neurotrop.
• Familia: Rhabdoviridae
• Genul: Lyssavirus

Epidemiologie

• Răspândire: Universală, cu excepția câtorva regiuni geografice care sunt considerate “rabies-free”:
  • Antarctica
  • Australia, Noua Zeelandă, Singapore, Fiji
  • Japonia
  • Unele țări nordice (Suedia, Norvegia, Finlanda, Islanda)
  • Marea Britanie, Irlanda
  • Belgia, Olanda, Spania
  • Anumite insule din Caraibe și Hawaii.
• Rezervor animal:
  • Domestic: Principalul rezervor la nivel global este câinele.
  • Sălbatic: Vulpile, lupii, bursucii, jderii, pisicile sălbatice, dihorii și, în special în Americi, liliecii. Rozătoarele mici (șoareci, șobolani, veverițe, iepuri) sunt rareori implicate.
• Calea de transmitere:
  • Principală: Mușcătura unui animal bolnav, prin care virusul prezent în salivă este inoculat.
  • Alte căi (rare):
    • Transplant: De cornee, țesuturi sau organe infectate.
    • Aerosoli: Descrisă excepțional la speologi (în peșteri cu colonii mari de lilieci) sau personal de laborator.

Histopatologie

Corpusculii Babeș-Negri

• Aceștia sunt incluzii eozinofilice, rotunde sau ovale, cu contur net, observate în citoplasma neuronilor la animalele și oamenii care au decedat prin rabie.
• Sunt considerați patognomonici pentru rabie.
• Imaginile histopatologice arată acești corpusculi în țesutul cerebral, atât la colorația standard Hematoxilin-Eozină (HE), cât și la colorația imunohistochimică (IHC), care evidențiază specific antigenul viral rabic.

Patogeneză

Progresia Infecției Rabice

1. Inoculare: Virusul este introdus în organism, de obicei printr-o plagă mușcată.
2. Replicare locală: Virusul se multiplică inițial în țesutul muscular de la locul inoculării.
3. Invazia nervoasă: Virusul se leagă de receptorii acetilcolinici de la nivelul joncțiunii neuromusculare și pătrunde în nervii periferici.
4. Transport axonal retrograd: Virusul este transportat centripet, de-a lungul axonilor nervoși, spre SNC, cu o viteză de 50-100 mm/zi.
5. Replicare în SNC: Virusul ajunge la măduva spinării și apoi la creier, unde se replică masiv, producând disfuncție neuronală severă (encefalită).
6. Diseminare centrifugă: De la SNC, virusul se răspândește de-a lungul nervilor spre diverse organe, în special glandele salivare (ceea ce permite transmiterea ulterioară), piele și cornee.

• Susceptibilitatea la boală depinde de tulpina virală, inoculul viral, bogăția inervației de la locul mușcăturii și statusul imun al gazdei.

Tablou Clinic

• Incubația: Variabilă, în medie 1-3 luni, dar cu extreme de la câteva zile la ani. Este mai scurtă pentru mușcăturile localizate la nivelul feței și gâtului (zone bogat inervate).
• Prodromul: Durează zile-săptămâni.
  • Simptome generale nespecifice: subfebrilități, frisoane, mialgii, cefalee, fotofobie, astenie, anorexie, greață.
  • Simptome la locul mușcăturii: Parestezii, durere, prurit sau senzație de tensiune locală. Acestea sunt foarte sugestive pentru rabie.
• Perioada de stare: Boala se manifestă ca o encefalopatie acută, care evoluează invariabil spre deces.

Forme Clinice

• La om: Predomină forma encefalitică (“furioasă”).
• La animale: Există două forme, furioasă și paralitică.
• Forme atipice: Descriese după mușcătura de liliac, cu modificări de sensibilitate, mioclonii, mișcări coreice.

Semne Patognomonice

• Hidrofobia (prezentă la 33-55% din cazuri): Spasm dureros al mușchilor laringieni și faringieni la încercarea de a înghiți lichide, în special apă. Spasmul poate fi declanșat și de vederea apei sau de auzirea cuvântului “apă”.
• Aerofobia (prezentă la 9% din cazuri): Spasm inspirator dureros, declanșat de curenții de aer.

Alte Manifestări Clinice

• Contracturi musculare: Grimase faciale, opistotonus.
• Modificări vegetative: Transpirații profuze, hipersalivație, hiperlacrimație, midriază, tulburări de ritm cardiac, oscilații ale temperaturii.
• Afectare neurologică: Disartrie, disfagie, diplopie, agitație, halucinații, evoluând spre comă, paralizie flască și, în final, deces prin stop respirator sau colaps vascular.

Complicații și Diagnostic

• Complicații: Evoluția naturală este spre deces în 2 săptămâni prin:
  • Pneumonie de aspirație.
  • Asfixie prin spasm laringian.
  • Convulsii.
  • Aritmii cardiace severe, stop cardiac.
• Diagnostic Pozitiv:
  • Epidemiologic: Expunere prin plagă mușcată la saliva unui animal.
  • Clinic: Parestezii la locul mușcăturii, hidrofobie, aerofobie.
  • Paraclinic:
    • Nespecific: Leucocitoză; LCR cu pleiocitoză limfocitară și proteinorahie crescută; imagistica (CT/RMN) poate arăta edem cerebral.
    • Specific (de confirmare):
      • Izolarea virusului rabic din salivă.
      • Detectarea antigenului rabic prin imunofluorescență (IF) din biopsie cutanată (de la ceafă) sau salivă.
      • Detectarea ARN viral prin PCR din sânge, LCR, salivă.
      • Detectarea anticorpilor specifici în ser sau LCR (apar tardiv).
• Diagnostic Diferențial: Meningoencefalita herpetică, tetanos, intoxicații (stricnină), delirium tremens.

Tratament

• Etiologic: Nu există un tratament eficient odată ce boala s-a declanșat. Evoluția este naturală spre deces.
• Încercări terapeutice (protocolul Milwaukee): Inducerea comei artificiale cu Ketamină și Benzodiazepine, plus administrarea de Ribavirină/Amantadină. Succesul este extrem de rar.
• Îngrijire: Măsuri de suport pentru un pacient critic.
• Contraindicații: Vaccinarea antirabică și administrarea de imunoglobuline specifice după debutul bolii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluția.

Profilaxia Post-Expunere (PEP)

Este esențială și trebuie instituită cât mai repede posibil după expunere.

Managementul Plăgii Rabigene

1. Toaleta locală imediată: Spălarea abundentă a plăgii cu apă și săpun timp de 15 minute.
2. Dezinfectarea: Aplicarea de alcool sanitar 70% sau betadină.
3. Profilaxia antibiotică: Pentru a preveni suprainfecțiile bacteriene (de elecție: Amoxicilină-clavulanat).
4. Profilaxia antitetanică: Se administrează concomitent, la nevoie.

Clasificarea Plăgilor și Managementul Specific

Categorie	Tip de Contact/Expunere	Management
I	Atingerea animalului, lins pe piele intactă.	Nimic (dacă anamneza este sigură).
II (Minoră)	Ciupituri ale pielii neacoperite, zgârieturi minore fără sângerare.	Toaleta plăgii + Vaccinare antirabică.
III (Severă)	Mușcături transdermice unice sau multiple, zgârieturi, lins pe pielea cu leziuni, contaminarea mucoaselor cu salivă.	Toaleta plăgii + Imunoglobuline specifice + Vaccinare antirabică.

WARNING

Orice contact cu un animal sălbatic este considerat expunere de categoria a III-a.

Profilaxia Specifică

1. Imunizarea Pasivă

• Se face cu imunoglobuline specifice antirabice (RIG).
• Se administrează doar post-expunere, în plăgile de categoria a III-a.
• Trebuie administrată preferabil anterior sau simultan cu prima doză de vaccin, dar nu mai târziu de ziua a 7-a post-vaccinare.
• Se infiltrează cât mai mult posibil în și în jurul plăgii.

2. Imunizarea Activă (Vaccin)

• Pre-expunere (pentru persoane cu risc profesional): Schema 0-7-21 (sau 28) zile, IM în deltoid.
• Post-expunere:
  • Schema Essen: 5 doze, administrate IM în deltoid în zilele 0, 3, 7, 14 și 28. Ziua 0 este ziua expunerii.
  • Conduita față de animal:
    • Animal necunoscut sau sălbatic: Se începe imediat schema completă de vaccinare.
    • Animal cunoscut (câine, pisică): Se supraveghează animalul timp de 10 zile. Dacă animalul rămâne sănătos, vaccinarea nu este necesară sau se poate opri. Dacă dezvoltă semne de rabie, se inițiază/continuă vaccinarea.

Riscul de Rabie în Funcție de Animal

• Risc Mare: Animale sălbatice carnivore, lilieci, maimuțe.
• Risc Foarte Mic: Rozătoare sălbatice (șoareci, șobolani, iepuri).
• Fără Risc (nu se vaccinează): Leziuni provocate de păsări, reptile, pești, insecte sau de animale de companie care nu au contact cu exteriorul.