DEZLIPIREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
• Definiţie
Terminologie
- DPPNI
- HR
- Abrupţio placentae
- Apoplexie utero-placentară
Incidenţă
- 0,4-1% → 10% forme grave
- Frecvenţa creşte cu vârsta – peste 35 ani = 1,84%
- Frecvenţa creşte cu paritatea – multipare = 2,56%
Etiopatogenie
Factori favorizanţi → „Terenul particular”
- Sarcina – ca stare de hipercoagulabilitate
- Procesele de coagulare utero-placentară
- Hormonii de sarcină
- Modificările vasculare
- Deficienţele vitaminice
- Factorul mecanic
- Multiparitatea
- DPPNI anterioară
- Factorul inflamator
- Alţi factori
Factori determinanţi
-
Fenomen Arthus uterin de hipersensibilitate imunitară imediată (tip III Gel-Coombs)
Complexe Ag-Ac → eliberarea de amine vasoactive, enzime proteolitice, radicali liberi → tromboza vasculară, vasodilataţie, edem tisular.
Secvenţa derulării fenomenelor
-
Prima fază
- Spasm arteriolar precapilar → ischemie arterială în caducă şi miometru → hipoxie consecutivă cu acidoză locală → eliberarea de substanţe vasoactive → vasoplegie, vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare → trecerea elementelor figurate în spaţiile interstiţiale, necroze tisulare.
-
A doua fază
- Constituirea HR (hematom retroplacentar) care se poate exterioriza
- Anoxia, metaboliţii locali şi substanţele vasoactive vor determina ca fibra endometrială să lucreze în datorie de O2 → alterarea contractilităţii.
-
A treia fază
- Eliberarea tromboplastinei → CID, şoc, fibrinoliza, hemoragie prin afibrinemie
- Atonia uterină
- Coagulopatia şi hemoragia agravează şocul, închizând cercul vicios
- SF
- Insuficienţe pluriorganice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic – 5 sindroame, 18 simptome, 4 paradoxuri
-
Sindromul obstetrical
- Durerea
- Contractura uterului = „uterul de lemn”
- Punga amniotică în tensiune
- Ascensionarea FU
- Dispariţia MF, alterarea BCF
- Sângerare vaginală
Paradox: semne de anemie acută, fără sângerare externă evidentă
-
Sindromul hemoragic
- Hemoragie internă Paradox: HTA + sângerare
-
Şocul
- Paradox: stare de şoc discordantă cu amploarea hemoragiei
-
Sindromul toxemic: HTA, oligurie, hematurie, proteinurie
-
Sindromul biologic: CID, incoagulabilitate/fibrinoliza
Diagnostic paraclinic
- Explorări pentru monitorizarea funcţiilor vitale materne
- Examenul ecografic
- Examinări de laborator:
- Bilanţul hematologic si fluido-coagulant: Tr, Tc, TQ, timpul de protrombină, fibrinogen, PDF, Hb, Ht – în dinamică
- Teste ale funcţiei renale
- Teste ale funcţiei hepatice
- Teste pentru aprecierea stării morfofunctionale a fătului
Diagnostic histopatologic
Diagnostic macroscopic retrospectiv:
- HR
- Zone echimotice uterine
- Ascita sero-hemoragică
Diagnostic microscopic
De reţinut!
- Durere brutală
- Uter tetanizat
- Sângerare redusă
- Alterarea BCF
- Terenul vascular particular
- Stare de şoc
Diagnosticul de formă clinică
- Clasificarea Haynes
- Clasificarea Sexton
Diagnostic diferenţial
În sarcină
-
Alte cauze de hemoragii
- Placenta praevia
- Ruptura sinusului marginal, ruptura vaselor ombilicale
- Leziuni de col, vagin, varice vulvo-vaginale
- Traumatisme abdominale severe
-
Alte cauze care determină durere abdominală:
- Polihidramniosul acut
- Tumori ovareiene, uterine
- Apendicita acută, pielonefrita acută
În travaliu
- Evoluţie, complicaţii
- Declansarea travaliului → naşterea în cele mai multe cazuri a unui făt mort
- Agravarea tulburărilor generale
- Diferite forme de SF
- Complicaţii infecţioase, tromboflebite în lăuzie
Tratament şi conduita obstetricală
Tratamentul profilactic
Tratamentul curativ:
- Combaterea şocului
- Combaterea tulburărilor echilibrului fluido-coagulant
Tratamentul obstetrical – naşterea cât mai rapidă
- Prevenirea IRA
- În rezolvare criteriile orientative sunt:
- Starea mamei
- Starea fătului
- Importanţa sângerării
- Coagulopatia
Principii generale
- Urmărirea secvenţială a coagulopatiei
- RAM
- Rezolvarea naşterii – o dilemă
Conduita obstetricală
-
Forma usoară
- Nasterea pe cale vaginală
-
Forma medie
- Făt viu – naştere prin operaţie cezariană
- Naşterea vaginală – în faza avansată a travaliului
-
Forma severă – de obicei fătul este compromis
- Naşterea pe cale vaginală
- Naşterea prin operaţie cezariană
- Reversibilitatea leziunilor
- Necesitatea histerectomiei
Tratament general
Înlocuirea sângelui pierdut:
- Parametrii de monitorizare
- Preparate utilizate
Combaterea tulburărilor de coagulare presupune:
- Menţinerea fibrinogenului peste 100 mg ‰
- Menţinerea Tr peste 50.000/mm³
- Corectarea deficitului altor factori de coagulare
- Verificarea eficienţei prin probe de coagulare
Se pot utiliza:
- Fibrinogenul liofilizat
- Plasma proaspătă congelată
- Concentrat trombocitar
- Heparina
- Antifibrinoliticele
- Inhibitori ai fibrinolizei
- Măsuri de prevenire a IRA
Prognostic
Matern
Fetal
De reţinut!!!
- DPPNI este un accident obstetrical major
- Afecţiunea apare în contextul „Terenului particular”
- Modificările etiopatogenice şi fiziopatologice determină modificări la nivelul uterului, stare de şoc, tulburări de coagulare → insuficienţe pluriorganice
- Tablou clinic complex – 5 sindroame
- Tratamentul comportă două verigi:
- Tratamentul general
- Tratamentul obstetrical
- Criteriile orientative în rezolvarea unui caz de DPPNI
- Apoplexia utero-placentară „Drama vasculară a lui Cuvelaire” poate apare ca „o lovitură de trăsnet pe cer senin” şi reprezintă o „urgenţă a urgentelor” în care medicul are o responsabilitate capitală, atât în stabilirea diagnosticului cât şi în decizia intervenţională.
PLACENTA PRAEVIA
Cauzele hemoragiilor în a doua jumătate a sarcinii
- Placenta praevia = 30%
- DPPNI = 25%
- Avortul spontan < 15%
- Ruptura uterină = < 5%
- Vase praevia = < 1%
- Cervicite = 8-10%
- Varice vulvo-vaginale = 2-4%
- Traumatisme locale < 5%
- Modificări cervicale la debutul travaliului < 5%
Definiţie
- Inserţia placentei anormală, acoperind în totalitate sau parţial orificiul intern al colului uterin
Tipuri
- Tip I: Inserţie normală
- Tip II: Placenta acoperă orificiul intern
- Tip III: Placenta se află parţial pe orificiul cervical intern
- Tip IV: Placenta se află deasupra orificiului cervical
Incidenţă
- În sarcinile evolutive: 0.2 – 0.5%
- Cu vârsta maternă > 35 ani: 1%
- În cazul multiplelor naşteri: 1-2%
- În cazul sarcinilor cu cicatrici pe uter (cezariene multiple): 1-3%
Factori de risc
Factori materni
- Multiparitatea
- Vârsta avansată a mamei
- Cezariene anterioare
- Placenta praevia anterioară
- Miom uterin
- Fumatul
- Consumul de alcool
Factori fetal
- Gravide cu gemeni
- Fătul cu malformaţii
Factori patologic-obstetricali
- Multe naşteri prin cezariană
- Naşteri multiple
- Endometrioza
- Infecţiile genitale
- Traumatisme uterine
Tipuri de placenta praevia
-
Placenta praevia totală (tip IV)
Placenta acoperă complet orificiul cervical intern. -
Placenta praevia parţială (tip III)
Placenta acoperă parţial orificiul cervical intern. -
Placenta praevia marginală (tip II)
Placenta se află la marginea orificiului cervical intern. -
Placenta praevia normală (tip I)
Placenta se află la distanţă faţă de orificiul cervical intern.
Diagnostic
Diagnostic clinic
- Semne şi simptome:
- Sângerare vaginală nedureroasă în a doua jumătate a sarcinii
- Prezentare fetală anormală (prezentare pelviană, transversă)
- Absenţa durerii
- Dispneea mamei în cazurile severe
Diagnostic ecografic
- Ecografia este cheia pentru diagnosticarea corectă a placenta praevia
- Ecografia transabdominală este folosită pentru a evalua poziţia placentei în raport cu orificiul cervical
- Ecografia transvaginală este indicată pentru a confirma tipul de placenta praevia
Tratament
Tratamentul antepartum
- Imobilizarea mamei:
- În cazuri de hemoragie activă, repausul la pat este esenţial
- Monitorizarea frecventă a stării mamei şi fătului
- Suportul fetal:
- Monitorizarea continuă a BCF
- Decizia despre naşterea prematură, în funcţie de starea fătului şi severitatea sângerării
- Transfuzia de sânge:
- În cazuri de hemoragie severă, este necesar să se administreze transfuzii de sânge pentru a menţine volumul circulator
Tratamentul în timpul travaliului
- Naşterea prin cezariană:
- Este metoda de alegere în majoritatea cazurilor de placenta praevia, mai ales în forma totală sau parţială.
- Naşterea vaginală este contraindicată datorită riscului crescut de hemoragie masivă.
Tratamentul postnatal
- Supravegherea atentă a stării materne:
- Prevenirea hemoragiilor post-partum
- Monitorizarea coagulării
- Administrarea de oxitocină pentru a preveni atonia uterină
Complicaţii
Complicaţii materne
- Hemoragie masivă (antepartum, intrapartum, post-partum)
- Şoc hemoragic
- Coagulopatie
- Infecţii (endometrită post-cesariană)
- Leziuni ale vezicii urinare sau intestinului (în cazuri severe, în timpul cezarienei)
Complicaţii fetale
- Prematuritate
- Malformaţii
- Suferinţă fetală acută
- Deces fetal în cazurile severe
Prognostic
Prognostic materno-fetal
- Prognosticul fetal depinde în mare măsură de momentul diagnosticului şi de măsurile de management adoptate.
- Prognosticul matern depinde de severitatea sângerării şi de rapiditatea intervenţiei.
- În general, prognosticul este favorabil pentru fetele care nasc prin cezariană, iar hemoragia este controlată.
Prevenţie
- Monitorizarea atentă a sarcinilor cu factori de risc
- Planificarea naşterii prin cezariană în cazurile de placenta praevia diagnosticate din timp
- Identificarea timpurie a complicatiilor de sarcină şi intervenţia precoce pentru prevenirea hemoragiilor
- Evitarea traumatismelor abdominale şi a intervenţiilor invazive inutile
De reţinut!!!
- Placenta praevia este o afecţiune gravă, care necesită un management atent şi prompt.
- Este esenţială diagnosticarea timpurie prin ecografie.
- Complicaţiile materne şi fetale pot fi semnificative, însă naşterea prin cezariană reprezintă de obicei soluţia optimă.
- Monitorizarea continuă a stării materne şi fetale este esenţială pentru a preveni complicaţiile grave.