Search

SearchSearch

5. MANAGEMENTUL DURERII

Apr 28, 202519 min read

Managementul durerii

Table of Contents

1. Principii Generale ale Managementului Durerii 2. Planul de Tratament 2.1. Tratament Etiologic 2.2. Tratament Antialgic 2.2.1. Antialgice - Principii Prescriere 2.2.2. Medicația Analgezică - Clasificare 2.2.3. Scara de Analgezie OMS 2.2.4. Combinarea Treptelor OMS 2.2.5. Scopul Terapiei Antialgice 2.2.6. Alegerea Terapiei - Factori Importanți 2.2.7. Alegerea Terapiei - Tipul de Durere 2.2.8. Scara OMS - Detalii Terapie 2.2.9. Treapta 1 OMS - Antialgice Neopioide 2.2.10. AINS Selective și Neselective 2.2.11. Indicațiile AINS în Paliație 2.2.12. Treapta 2 OMS - Opioide Slabe 2.2.13. Inițierea Tratamentului cu Opioide Treapta II-a 2.2.14. Dozaj Preparate cu Eliberare Extinsă vs. Combinate (Treapta II) 2.2.15. Treapta 3 OMS - Opioide Puternice 2.3. Opioide - Mituri și Realități 2.4. Opioide - Mecanism de Acțiune și Receptori 2.5. Opioide - Principii Generale de Prescriere 2.6. Morfina 2.6.1. Preparate Disponibile 2.6.2. Inițierea Tratamentului cu Morfină 2.6.3. Doze Inițiale la Pacienți Opioid Naivi 2.6.4. Titrare Morfină 2.7. Căi Alternative de Administrare 2.8. Preferința Pacientului 2.9. Conversia și Rotația Opioidelor 2.9.1. Conversia Opioidelor - Principii 2.9.2. Rotația Opioidelor - Definiție 2.9.3. Doze Echianalgezice 2.9.4. Formule de Conversie Opioide 2.9.5. Dozajul de Puseu Dureros (Breakthrough Pain) 2.9.6. Trecerea de pe Treapta II pe Treapta III 2.10. Managementul Efectelor Secundare ale Opioidelor 2.10.1. Principalele Efecte Secundare și Managementul Lor 2.10.2. Tratamentul Intoxicației cu Morfină (Supradozaj) 2.11. Educarea Pacientului și Familiei 2.12. Monitorizare 3. Efectele Adverse ale Opioidelor - Detalii 3.1. Importanța Cunoașterii și Anticipării 3.2. Clasificare 3.3. Efecte Adverse Tranzitorii 3.3.1. Greața și Vărsăturile 3.3.2. Sedarea 3.4. Efecte Adverse Permanente 3.5. Dependența Fizică/Sevrajul 3.6. Efecte Adverse Date de Supradozare 3.7. Efecte Adverse Ocazionale 3.8. Mituri - Dependența Psihică/Adicția 4. Aspecte Practice Legate de Prescrierea Opioidelor 4.1. Cine Are Dreptul să Prescrie? 4.2. Cadrul Legal (Legea 339/2006) 5. Coanalgezicele 5.1. Definiție și Rol 5.2. Antidepresive și Anticonvulsivante 5.3. Alte Clase de Coanalgezice 5.4. Indicații pe Tipuri de Durere 5.5. Corticoterapia Adjuvantă 5.6. Gabapentinul și Pregabalinul 5.7. Durerea Osoasă - Management 5.8. Alte Coanalgezice (Bifosfonați, Calcitonină) 6. Paraanalgetice 6.1. Definiție 6.2. Exemple 7. Concluzii Practice 8. Bibliografie

1. Principii Generale ale Managementului Durerii

FactorMotiv (Reason)
Tipul durerii (somatică, viscerală, neuropatică)Diferite tipuri de durere răspund la diferite tipuri de agenți farmacologici și tratamente; ex. durerea nociceptivă răspunde bine la opioide, în timp ce durerea neuropatică este adesea mai puțin responsivă la opioide.
Cauza durerii (ex. infiltrare directă de cancer, infecție, tratament legat, condiție co-morbidă)Tratamentul cauzei subiacente a durerii poate fi foarte eficient; ex. radioterapie pentru metastaze osoase, antibiotice pentru celulită.
Alte simptome (insomnie, oboseală, depresie, anxietate, dispnee, greață etc…)Managementul altor simptome este probabil să îmbunătățească durerea și vice versa.
Contribuitori non-fizici (Durere Totală, distres spiritual, probleme psihologice, griji financiare, griji familiale etc…)O abordare multidimensională cu implicarea unei echipe interdisciplinare este deosebit de importantă aici; tratamentul doar cu analgezice nu va fi adecvat și poate duce la supramedicație și efecte secundare problematice ale medicației.
Ideile, îngrijorările și așteptările pacientului referitoare la durere și tratamente.Adresarea acestora sunt elemente cheie ale managementului holistic eficient al durerii.

2. Planul de Tratament

  • Tratament etiologic (cauzal)
  • Antialgice +/- co-analgezice
  • Management efecte secundare
  • Educarea familiei
  • Monitorizare

Scopul tratamentului antialgic

Înlăturarea durerii sau reducerea ei la o intensitate <3 (pe scala VAS 0-10) cu minim de reacții adverse.

2.1. Tratament Etiologic

Adresează cauza durerii, când este posibil:

  • Cauza durerii:
    • Cancer sau metastaze
      • Metastaze osoase
        • radioterapie
        • bifosfonați
      • Metastaze cutanate - radioterapie
      • Metastaze peritoneale, pleurale
        • Chimioterapie
      • Invazie plex solar - neuroliză
    • Alta decât cancerul – infecții, angină, …

2.2. Tratament Antialgic

2.2.1. Antialgice - Principii Prescriere

  • Cale neagresivă - Medicație per os (preferabil)
    • Alternativ transdermic sau subcutanat
  • Administrare regulată și la nevoie (PRN - pro re nata)
    • Medicație cu administrare regulată pt durerea de fond
    • și
    • Medicație PRN pentru puseele dureroase ( doza PRN este 1/6 din doza zilnică de antalgic)
  • Se face profilaxia efectelor secundare ale medicației
    • Greață/varsături, constipație ( laxativ înmuiere și propulsie)
  • Se prescrie conform scării de analgezie OMS

2.2.2. Medicația Analgezică - Clasificare

Categorii de Analgezice (Diagrama Venn)

Diagrama din slide 6 ilustrează 3 categorii principale de medicamente utilizate în managementul durerii:

  • Analgezice neopioide:
    • Paracetamolul
    • AINS (Antiinflamatoare Nesteroidiene)
  • Analgezice opioide:
    • Codeină
    • Dihidrocodeină
    • Tramadol
    • Morfină
    • Fentanyl
    • Oxycodonă
    • Hydromorfonă
  • Co-analgezice: (Medicamente care nu sunt primar analgezice, dar ajută la controlul anumitor tipuri de durere, adesea în combinație cu analgezice opioide sau neopioide)
    • Antiinflamatoare steroide
    • Antidepresive
    • Antiepileptice
    • Antispastice
    • Bifosfonați
    • Blocanți NMDA
    • Miorelaxante Există suprapuneri și combinații între aceste categorii.

2.2.3. Scara de Analgezie OMS

Scara OMS (WHO Cancer Pain Relief 1980)

Diagrama din slide 7 prezintă scara de analgezie OMS cu 3 trepte, ghidată de intensitatea durerii:

  • Treapta 1 (Durere ușoară, SAV 1-3):
    • Non-opioid ±
    • Co-analgezice
  • Treapta 2 (Durere moderată, SAV 4-6):
    • Opioide slabe ±
    • Non-opioid ±
    • Co-analgezice
  • Treapta 3 (Durere severă, SAV 7-10):
    • Opioide puternice ±
    • Non-opioid ±
    • Co-analgezice Scara sugerează o abordare ascendentă (“by the ladder”).

2.2.4. Combinarea Treptelor OMS

  • Se pot combina:
    • Treapta I + Treapta II
    • Treapta I + Treapta III
    • Co-analgezice + I / II / sau III
  • ! NICIODATĂ Treapta II + Treapta III (opioidele slabe și cele puternice nu se combină între ele).

Atenție!

  • NU ESTE OBLIGATORIU CA UN PACIENT SĂ TREACĂ SUCCESIV PRIN TOATE TREPTELE (DE LA I la III)!
  • SE POATE ÎNCEPE TRATAMENTUL DIRECT CU OPIOIDE DE TREAPTA III, DACĂ DUREREA ESTE SEVERĂ !!!

2.2.5. Scopul Terapiei Antialgice

  • Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4-10 (repaus, mobilizare) cu minim de reacții adverse
  • Asigurarea confortului atât pentru pacient cât și pentru familie

2.2.6. Alegerea Terapiei - Factori Importanți

Cum alegem? Ce e important?

  • Tipul de durere
  • Răspunsul la antialgic
  • Pacientul poate sau nu lua medicație pe cale orală
  • Funcția renală/hepatică
  • Spectrul de reacții adverse
  • Dorința pacientului

2.2.7. Alegerea Terapiei - Tipul de Durere

  • Nociceptivă:
    • Somatică
    • Viscerală
    • Opioidele au eficiență similară la doze echianalgezice pentru durerea nociceptivă.
  • Neuropatică:
    • Opioidele pot fi mai puțin eficiente.
    • Opțiuni de luat în considerare (pe lângă co-analgezice specifice):
      • Metadonă
      • Oxicodon
      • Fentanyl? (eficiență variabilă)

Diagrama Tipuri de Durere

Pain → Nociceptive & Neuropathic Nociceptive → Somatic & Visceral Neuropathic → Peripheral & Central

2.2.8. Scara OMS - Detalii Terapie

  • Treapta I (SAV<4): Analgezice neopioide +/- Co-analgezice

  • Treapta II (SAV 4-6): Opioide slabe +/- Co-analgezice +/- Analgezice neopioide

  • Treapta III (SAV 7-10): Opioide puternice +/- Co-analgezice +/- Analgezice neopioide

  • Treapta I se poate combina cu treapta II sau III

  • Treapta II și III nu se pot combina între ele

  • Opioidele de pe treapta III nu au doză maximă ci doză optimă eficientă

2.2.9. Treapta 1 OMS - Antialgice Neopioide

  • Acetaminofen (paracetamol) – doză maximă 4-6 grame/zi;
  • Diclofenac – 150-200 mg/zi;
  • Ibuprofen – 2,4- 3,2 g/zi;
  • Naproxen – 750 mg - 1 g/zi;
  • Indometacin – 150 mg/zi;
  • Piroxicam – 20-40 mg/zi.

2.2.10. AINS Selective și Neselective

SelectivitateAINS COX 1 selectiveAINS neselectiveAINS 5-50x COX 2 selectiveAINS > 50 x COX 2 selective
MedicamenteKetorolac
Flurbiprofen		Ibuprofen
Naproxen
Piroxicam
Ketoprofen
Indometacin		Diclofenac
Nimesulid
Meloxicam		Celecoxib
Parecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Risc PrincipalGastrointestinal ⇐---------------------------------------------------------------⇒ Cardiovascular
Efecte Adverse Comune:
Digestive:Ulcer, HDS, hepatotoxicitate, necroză hepatică, pancreatită
Cardio-vasculare:IMA, HTA, AVC, trombembolism
Renale:Retenție hidrosalină, nefrotoxicitate, necroză papilară acută
Sanguine:Anemie, leucopenie, trombocitopenie
Altele:Anafilaxie, șoc anafilactic

(Logo: Hospice Casa Speranței)

2.2.11. Indicațiile AINS în Paliație

  • Durerea SAV 0-3
  • Durerea nociceptivă somatică: osoasă, articulară, miofascială
  • Febra
  • Transpirațiile paraneoplazice
  • Cașexia
  • Post radioterapie (rectită radică, vezică radică, mucozite)

Preferabil AINS

  • În cea mai mică doză eficientă
  • Cu număr minim de administrări/zi

2.2.12. Treapta 2 OMS - Opioide Slabe

Opioide treapta II în Romania:

  • Codeina: Doza maximă/zi - 240-360mg/zi
  • Tramadol: Urgendol, Doza maximă/zi 400-600mg/zi
  • Dihidrocodeina: DHC Doza maximă/zi 240-360mg/zi
  • Compuși combinați: Zaldiar, Co-codamol etc ( Tramadol cu Paracetamol sau Codeină cu Paracetamol)

2.2.13. Inițierea Tratamentului cu Opioide Treapta II-a

Preparate cu eliberare imediată:

  • Tratament de fond:
    • Tramadol 50 mg la 6-8 ore sau
    • Codeină 30 mg la 4-6 ore
  • Tratament puseu dureros:
    • Tramadol 50mg
    • Codeină 20-30mg

Preparate cu eliberare prelungită:

  • Tramadol 100 mg la 12 ore și Tramadol 50mg prn
  • DHC 60 mg la 12 ore și codeină 1 cpr prn
  • Puseu dureros ca mai sus

2.2.14. Dozaj Preparate cu Eliberare Extinsă vs. Combinate (Treapta II)

Dozajul oral de rutină preparate cu eliberare extinsă:

  • Îmbunătățesc complianța, aderența
  • Doze q 8, 12 (ore)
  • Nu sfărâmați sau mestecați tabletele
  • Ajustați dozajul la 2-4 zile (odată atins stadiul stabil)

Inițierea cu preparate combinate:

  • Luați în considerare doza de preparat opioid din combinație
  • Preparatul la nevoie – opioidul din combinație (nu combinația)
  • Nu depășiți doza maximă la nici unul din componentele preparatului

2.2.15. Treapta 3 OMS - Opioide Puternice

Opioide treapta III în Romania:

  • Morfina: Vendal, MST, Sevredol, Morfina inj
  • Hidromorfon: inj
  • Fentanyl: Durogesic, Lunaldin
  • Metadona: Sintalgon
  • Oxycodon: Oxycontin

2.3. Opioide - Mituri și Realități

2.4. Opioide - Mecanism de Acțiune și Receptori

Mecanism de acțiune opioizi:

  • Acționează la nivelul receptorilor pre și post -sinaptici
  • Pre-sinaptic:
    • Inhibă eliberarea conținutului vezical cu mediatori pronociceptivi
  • Post-sinaptic:
    • Crește conductibilitatea K+
    • Crește polarizarea
    • Scade abilitatea neuronilor de a realiza potențialul de acțiune

Opioidele - Receptori opioizi:

  • μ, δ, κ
  • Receptorii (μ) au rol esențial în eficiența morfinei (Efectul analgetic nu se poate obține în absența receptorilor μ )
  • Similar, antagoniștii (naloxonul) limitează, scad, sau inversează efectul analgeziei.

2.5. Opioide - Principii Generale de Prescriere

  • Se prescrie un preparat opioid pt administrarea regulată.
  • Se prescrie un preparat opioid cu eliberare imediată pt potențialul puseu dureros (doza la nevoie este 1/6 din doza zilnică).
  • Se prescriu laxative regulat ( înmuiere și propulsie).
  • Se prescrie antiemetic la inițierea tratamentului opioid.
  • Atenție și la celelalte efecte secundare.

2.6. Morfina

2.6.1. Preparate Disponibile

  1. Preparate per os
    • Preparate cu acțiune rapidă:
      • Sevredol (cpr. 10, 20 mg)
    • Preparate retard:
      • Vendal - morfina clorhidrat (cpr 10, 30, 60, 100mg)
      • MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)
  2. Preparat injectabil:
    • Morfina clorhidrat injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)

Doza Optimă

  • Nu există doză maximă !
  • Doza optimă eficientă = doza ce controlează durerea cauzând efecte secundare tolerabile, se titrează pentru fiecare pacient în parte.
  • Se începe întotdeauna titrarea cu morfină cu eliberare rapidă / imediată.

(Logo: Hospice Casa Speranței)

2.6.2. Inițierea Tratamentului cu Morfină

  • Există 2 situații:
    • Pacient opioid naiv care are durere severă ce necesită direct inițierea cu Morfină.
    • Pacient care a luat opioid de treapta 2 dar care deși are doza maximă din acest preparat are durerea necontrolată.
  • Doza de morfină administrată per doza depinde de vârsta iar intervalul de administrare depinde de funcția renală deoarece metaboliții sunt activi și se elimină pe cale renală.

2.6.3. Doze Inițiale la Pacienți Opioid Naivi

VârstăDoza/doză oralăDoza/doză injectabilă
Vârsta sub 65 ani10 mg5 mg
Vârsta 65 ani sau mai mult5mg2,5mg

Intervalul de administrare al dozelor este:

  • de 4 ore dacă funcția renală e normală
  • de 6-8-12 ore dacă funcția renală este alterată
  • La creatinină peste 2,5 nu se mai administrează decât PRN

2.6.4. Titrare Morfină

  • Pentru puseul dureros se administrează încă o doză egală cu cea de 4 ore suplimentară.
  • În mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%) până se obține analgezia optimă.

2.7. Căi Alternative de Administrare

Calea orală nu poate fi folosită:

  • Tulburări de deglutiție
  • Greață, vărsături
  • Confuzie
  • Fistule interne, stome pe intestin subțire
  • Tulburări de tranzit
  • Alternative:
    • Fentanyl (transdermic - patch)
    • Morfină subcutan intermitent / infuzomat

(Imagini: Fiole Morfină, Flacon Morfină Injectabilă, Patch Fentanyl)

2.8. Preferința Pacientului

  • Morfinofobia: Teama nejustificată de morfină.
  • Administrare facilă: Plasturele de fentanyl este preferat atât de pacienți cât și de medici! (Donner B 1996, Ahmedzai 1997, Payne R 1998)

(Imagini: Desen pacient speriat de seringă, Desen cadru medical cu seringă, Mod aplicare patch fentanyl) (Logo: Hospice Casa Speranței)

2.9. Conversia și Rotația Opioidelor

2.9.1. Conversia Opioidelor - Principii

  • Factorii de conversie sunt doar în scop orientativ.
  • Fiecare medicament trebuie titrat ținând cont de durere și de efectele lui secundare, individual pentru fiecare pacient.

2.9.2. Rotația Opioidelor - Definiție

Rotația opioidelor = substituirea = schimbarea opioidelor

  • Reprezintă înlocuirea unui opioid folosit inițial pentru tratamentul durerii cu un alt opioid atunci când situația o impune sau înlocuirea unei căi de administrare cu alta (p.o / s.c. / i.r.) sau trecerea de pe o formă farmaceutică pe alta (soluție orală vs. comprimat, etc).

2.9.3. Doze Echianalgezice

PreparatulDoza oralăDoza parenterală
Tramadol (Tramal, Mabron)600 mg
(50,100,150,200mg/tb)		600 mg
(50mg/ml)
Dihidrocodeina (DHC)360 mg (60/90/120mg/tb)-
Morfina (MST, Vendal, Sevedol)60 mg
(Sevredol 10/20mg/tb)
(MST 30/60/100mg/tb)		30 mg (SC)
20 mg (IM, IV)
(20mg/ml)
Oxicodona (Oxycontin)30-60 mg
(10/20/40/80mg/tb)		-
Metadona (Sintalgon)15 mg (2,5/20mg/tb)-
Hidromorfon-3 mg (2mg/ml)
Petidina(Mialgin)/ Meperidina (Demerol)150 mg? (50/100mg/tb)150 mg (100mg/2ml)
Pentazocina (Fortral)360 mg (50mg/tb)120 mg (30mg/ml)

2.9.4. Formule de Conversie Opioide

  • Doza Morfina PO = Doza Tramadol PO,SC / 10
  • Doza Morfina PO = Doza DHC / 6
  • Doza Morfina SC = Doza Morfina PO / 2
  • Doza Morfina IM, IV = Doza Morfina PO / 3
  • Doza Oxicodona = Doza Morfina PO / 1,5 - 2 ?
    • (în practică Doza Oxicodonă = Doza Morfină PO)
  • Doza “la nevoie” (PRN, puseu dureros) = Doza de 4 ore sau Doza “zilnică” / 6

2.9.5. Dozajul de Puseu Dureros (Breakthrough Pain)

  • Se utilizează opioizi cu eliberare imediată.
  • Doza = 1/6 din doza pentru 24-h.
  • Se repetă după ce Cmax a fost atins:
    • po / pr ≈ la 1 h
    • SC, IM ≈ la 30 min
    • IV ≈ la 10–15 min
  • A nu se folosi opioizi cu eliberare lentă pentru puseu.

2.9.6. Trecerea de pe Treapta II pe Treapta III

  • Se calculează doza zilnică echivalentă:
    • 100mg tramadol = 10mg morfină per os
    • 60 mg codeină sau DHC = 10mg morfină per os
  • Dacă durerea a fost necontrolată se crește doza cu 30-50 %.
  • Doza zilnică se divide la 6 pentru a stabili doza/doză morfina cu elib imediata sau la 2 pentru doza/doză morfina cu eliberare prelungită.

2.10. Managementul Efectelor Secundare ale Opioidelor

2.10.1. Principalele Efecte Secundare și Managementul Lor

  • Greața: se prescrie Metoclopramid 10mg x3/zi pentru 5-7 zile (profilactic la inițiere)
  • Constipație: se prescrie permanent Lactuloza 15 ml x 2/zi +/- Bisacodil 5mg seara (profilactic la inițiere și pe toată durata tratamentului)
  • Xerostomie: permanent - hidratare 1,5-2l/zi plus igienă cavității bucale
  • Somnolența, confuzie – hidratare, atenție risc cădere
  • Halucinații: dacă apar Haloperidol 1-5mg/zi
  • Retenție urinară: rar; pacienți adenom prostată
  • NU APARE dependența PSIHICĂ

SEMNE DE SUPRADOZARE

SOMNOLENȚĂ – MIOCLONII - DEPRESIE RESPIRATORIE sau NARCOZĂ

2.10.2. Tratamentul Intoxicației cu Morfină (Supradozaj)

Frecvența respiratorie <8/min

  • Oprirea opioidului
  • Stimularea pacientului (O2)
  • Naloxon:
    • o fiolă de 0,4 mg/1ml dizolvată în 10 ml NaCl sau Glucoză 5%
    • adm. i-v 1 ml tot la 2 min. până la recuperarea unei frecvențe respiratorii de 10/min
    • perf. 2 inj. (250ml) timp de 3-4 ore în fct. de frecv. resp

2.11. Educarea Pacientului și Familiei

  1. Discutarea temerilor ( dependența, scurtează viața, se obișnuiește..)
  2. Importanța respectării orarului de administrare
  3. Administrare doze la nevoie în caz de puseu dureros și notarea lor
  4. Monitorizare/ notarea efect tratament ( intensitate durere) la 1 ora de la administrare și înainte de doza următoare
  5. Hidratare adecvată – pt a elimina metaboliții
  6. Notarea efecte secundare care apar
  7. Contact telefonic

2.12. Monitorizare

Ce întrebăm / documentăm:

  • Data
  • Modul de evaluare: telefonic sau la cabinet sau la domiciliul pacientului
  • Percepția subiectivă asupra eficienței tratamentului
  • Intensitate medie în ultimele 24 h
  • Nr doze suplimentare luate în ultimele 24h
  • Efecte secundare
  • Altele
  • Intervenția ulterioară

3. Efectele Adverse ale Opioidelor - Detalii

3.1. Importanța Cunoașterii și Anticipării

  • Cunoașterea și anticiparea efectelor secundare ale opioidelor fac posibilă amendarea lor prin tratament adecvat.
  • Efectele adverse pot fi prezente sau nu în funcție de pacient, dar cele mai comune sunt constipația, greața și sedarea.

3.2. Clasificare

Clasificarea Efectelor Secundare Opoizi

  • Tranzitorii
  • Permanente
  • Supradozare
  • Ocazionale
  • Și mituri

3.3. Efecte Adverse Tranzitorii

  • Greața, vărsături
  • Sedare
  • Halucinații
  • Retenție urinară

3.3.1. Greața și Vărsăturile

  • Tranzitorii: de la începutul tratamentului până la 3-7 zile
  • Apar datorită:
    • efectului direct asupra zonei chemoreceptoare din trunchiul cerebral
    • datorat stazei gastrice
    • constipației
  • Greața și vărsătura management:
    • Haloperidol 1-1,5 mg x2/zi
    • Metoclopramid 10mg x3/zi
    • Vestibulare:
      • Ciclizină 50mg x3/zi
      • Prometazină 25-50mg x3-4/zi

3.3.2. Sedarea

  • Reacție adversă tranzitorie
  • Dispare în câteva zile (2-5)
  • Mai frecvent:
    • pacienții în vârstă
    • cașectici
    • opioizi naivi
    • insuficiență renală
    • tratament cu deprimante ale SNC
  • Sedarea management:
    • Dacă persistă sau se accentuează:
      • S-a hidratat corect?
      • Evaluarea corectă:
        • metabolică
        • a funcțiilor renale
        • a bolii (metastaze, infecții)
        • altor medicamente
      • Management:
        • reducerea dozei
        • schimbarea preparatului

3.4. Efecte Adverse Permanente

  • Constipația
  • Xerostomia
  • Dependența fizică
  • Toleranța

3.5. Dependența Fizică/Sevrajul

  • Rezultatul fiziologic la un tratament de durată cu opioid
  • Nu este asociată cu dependență psihică
  • Întreruperea bruscă a medicației duce la apariția sindromului de abstinență.
  • Sindromul de abstinență - Manifestări:
    • agitație
    • anxietate
    • rinoree
    • lăcrimare
    • semne de hiperreactivitate simpatică
    • crampe musculare, abdominale
    • transpirații

3.6. Efecte Adverse Date de Supradozare

  • Depresia respiratorie

  • Narcoza

  • Neurotoxicitate: Miocloniile

  • Depresia respiratorie:

    • A fost o barieră în tratamentul cu opioide
    • Rară dacă sunt respectate regulile de administrare
    • Dacă nu există medicamente deprimante ale SNC de tipul: anxiolitice, sedative, hipnotice, neuroleptice

  • 4. Narcoza:

    • Narcoza cu pierderea cunoștinței (comă) și FĂRĂ BRADIPNEE apare prin supradozare.
    • Narcoza impune:
      • măsuri de urgență cu Naloxon
      • resuscitare cardiacă
      • resuscitare respiratorie

3.7. Efecte Adverse Ocazionale

  • Pruritul

  • Transpirația

  • Bronhospasmul

  • Mioza

  • 1. Pruritul:

    • Secundar descărcării de histamină
    • Trebuie prevenit prin administrarea de difenhilhidramină și hidroxizină
    • La adulți - antidepresive de tipul Paroxetin
    • Dacă persistă, schimbarea morfinei cu un preparat care are o descărcare histaminică mai redusă de tipul - Oxicodon , Fentanyl

3.8. Mituri - Dependența Psihică/Adicția

  • V. Mituri
    • Dependența psihică
  • 6. Dependența psihică/Adicția:
    • Comportament anormal care se manifestă prin nevoia de a-și administra opioid în vederea experimentării efectelor sale psihice
    • La bolnavii cu cancer este rară (0,03% la adulți)
    • Antecedente de:
      • toxicomanie
      • alcoolism
      • boli psihice
      • alte dependențe medicamentoase
    • Răspuns psihologic patologic

4. Aspecte Practice Legate de Prescrierea Opioidelor

4.1. Cine Are Dreptul să Prescrie?

Cine are dreptul să prescrie conform noii legi?

  • Art.38(lege): Medicii titulari ai autorizației de liberă practică, în conformitate cu normele metodologice de aplicare a prezentei legi.
  • Legea 339 - Art.38 (1 lit.a): “medicii titulari ai autorizației de liberă practică, în conformitate cu normele de aplicare a prezentei legi”
  • Norme: “Art.32. – (1) Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope poate fi emisă, pentru tratamentul în ambulatoriu, de medici sau, după caz, medici veterinari, în scop medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră necesar preparatul respectiv ca tratament.
  • (2) Responsabilitatea pentru aprecierea necesităţii şi legitimităţii utilizării în actul medical a acestor preparate, precum şi pentru prescrierea lor corespunzătoare, revine în totalitate medicului care face prescrierea.”

Clasificarea substanţelor în tabelele Legii nr. 339/2006 (anexe la lege):

  • Clasificarea în cele trei tabele, în funcţie de utilitatea medicală şi măsurile de control cărora le sunt supuse:
    • Tabelul II (Stupefiante - ex. forme injectabile): medicamente supuse unui control strict (rețetă galbenă)
      • 3 Alfentanil
      • 49 Fentanil
      • 54 Hidromorfonă
      • 69 Morfină
      • 98 Remifentanil
      • 99 Sufentanil
    • Tabelul III (Psihotrope - ex. forme injectabile): medicamente supuse controlului (rețetă verde)
      • 18 Clonazepam
      • 23 Diazepam
      • 30 Fenobarbital
      • 53 Midazolam
      • 60 Pentazocină

5. Coanalgezicele

5.1. Definiție și Rol

  • Nu toate durerile răspund la opioide și necesită coanalgezice.
  • Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un analgezic potențează efectul acestuia.

5.2. Antidepresive și Anticonvulsivante

  • Antidepresivele:
    • Indicații: durerea neuropată
    • Antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
    • Inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fluoxetin
  • Anticonvulsivantele:
    • Indicații: durerea neuropată
    • Carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

COANALGEZICE ANTICONVULSIVANTE (Tabel):

MedicamentDoza inițialăDoza uzuală
Carbamazepin100 mg x 2400-800mg/zi, in 2-3 prize
Fenitoin300 mg300-500mg/zi
Valproat de sodiu200 mg/zi800-2000mg/zi, in 2-3 prize
Clonazepam0,5 mg/zi2-4 mg/zi, in 2 prize
Gabapentin300 mg900-3200 mg/zi, in 3 prize (max 3600mg/zi)

5.3. Alte Clase de Coanalgezice

  • Benzodiazepine:
    • Indicații: dureri musculo-scheletale
    • Diazepam
  • Antiaritmice:
    • Indicații: dureri neuropate
    • Mexiletin, flecainidă
  • Neuroleptice:
    • Indicații: durerea greu controlabilă
    • Levomepromazină
  • Bifosfonați:
    • Indicații: metastaze osoase
    • Clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

5.4. Indicații pe Tipuri de Durere

  • Durere neuropatică prin compresie:
    • Corticoterapia
    • Anticonvulsivantele
  • Durere neuropatică prin distrucție:
    • Antidepresive
    • Anticonvulsivante
    • Antiaritmice
    • Blocanți ai receptorilor NMDA
  • Durere neuropatică cu interesare vegetativă:
    • Clonidină
    • Nifedipină
  • Durere somatică:
    • Osoasă: Bifosfonați, Calcitonină, Stronțiu radioactiv, Corticoterapia
  • Crampa musculară:
    • Miorelaxante (Diazepam)
    • Benzodiazepine
    • Injecții locale în pct trigger cu anestezic local și corticoid

5.5. Corticoterapia Adjuvantă

  • Corticoterapia:
    • Indicații: Dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
    • Exemple: Dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
  • Corticoterapie ca analgezic adjuvant - indicații:
    • Neurologice:
      • Presiune intracraniană crescută
      • Compresie medulară
      • Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv
    • Metastaze osoase
    • Întinderi capsulare
    • Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
    • Infiltrația țesutului moale
    • Tumori de cap și gât, tumori pelvice și abdominale
    • Obstrucție vasculară/compresie
    • Obstrucție de venă cavă, limfedem
    • Metastaze la nivelul articulațiilor (injecție intra-articulară)
    • Tenesme (supozitor rectal sau clismă)
    • Malignități hematologice

5.6. Gabapentinul și Pregabalinul

  • Gabapentinul și pregabalinul acționează prin legarea la modulatorul proteinei alfa-2 delta a canalului de calciu. Legarea la această proteină reduce afluxul de calciu în neuron și diminuează probabilitatea depolarizării.
  • Nu se metabolizează în ficat.
  • Sunt excretate de rinichi.(atenție la cei cu IRC).
  • Efecte secundare: amețeli, confuzie, tulburări mentale. Edeme și creșterea în greutate-rare.

5.7. Durerea Osoasă - Management

  • Caracteristici:
    • Constantă, se accentuează la mișcare
    • Metastaze, compresie sau fracturi patologice
    • Inflamație, metastaze
    • Excludeți compresia medulară
  • Control:
    • Opioide
    • NSAIDs
    • Corticosteroizi
    • Bisfosfonați
    • Calcitonină
    • Radioizotopi
    • RT externă
    • Intervenție ortopedică
    • Imobilizare externă
  • Consultație: Ortopedie, Radioterapie

5.8. Alte Coanalgezice (Bifosfonați, Calcitonină)

  • COANALGEZICE ALTE - BIFOSFONAȚI
    • Indicații – durere osoasă dată de liză osoasă, afectări polifocale; scad frecvența și timpul până la apariția complicațiilor lizei osoase
    • Mecanism de acțiune – inhibă osteoclastele, reduc producția de Pg E
    • Preparate – pamidronat (Aredia): 60 mg la 2 săpt; clodronat, acid zolendronic
    • Efecte secundare – rare: hipocalcemie, IRA
  • COANALGEZICE ALTE
    • Calcitonină – în dureri osoase prin liză, durere de membru fantomă
      • doze – 25UI/zi sc/I-nazal, creștere până la 100-200 UI/zi

6. Paraanalgetice

6.1. Definiție

  • Atribuită agenților farmacologici activi care prezintă o altă acțiune principală decât analgezia.
  • Administrate singure pe lângă (“para”) efectul lor de bază determină îndepărtarea sau atenuarea durerii.

6.2. Exemple

  • Nitriți (în durerile anginoase).
  • Antiacide (în durerea ulceroasă).
  • Corticoizi (în durerile inflamatorii).
  • Timolol (în glaucom).

7. Concluzii Practice

  • Oricât de multe cunoștințe teoretice am acumula, aplicarea lor în practică se va lovi de temerile și prejudecățile noastre legate de utilizarea morfinei.
  • Conștientizarea acestor prejudecăți este un pas important în aplicarea unui tratament corect al durerii la pacienții noștrii.

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found