Infecții Herpetice (HSV1, HSV2, VZV)
(John Astruc doctor la curtea regelui Franței descrie în 1736 herpesul genital)
Caracteristici Generale Herpesviridae (Subfamilia Alfa):
- Alfaherpesvirisuri: HSV1, HSV2, VZV
- Betaherpesvirisuri: CMV, HHV6, HHV7
- Gammaherpesvirisuri: EBV, HHV8 (Kaposi)
- Structură: ADN dublu catenar, Capsidă icosaedrică, anvelopă lipidică.
- Latență: Caracteristică definitorie. Virusul intră în celulă → replicare → genomul viral poate rămâne dormant în anumite celule (ganglioni senzitivi pt Alfa, limfocite/monocite pt Beta/Gamma) → reactivare posibilă (stres, imunosupresie etc.).
- Rezervor: UMAN.
Herpes Simplex Virus 1 (HSV 1)
- Localizare tipică: Infecții “above the waist” (partea superioară a corpului). Doarme de obicei în ganglionul trigeminal (ggl. nv. V).
- Clinic Primoinfecție (frecvent asimptomatică sau în copilărie):
- Gingivostomatită herpetică acută: Cea mai frecventă manifestare la copii. Febră, adenopatie cervicală, leziuni veziculo-ulceroase dureroase pe gingii, mucoasa bucală, limbă, palat. Refuzul alimentației.
- Clinic Reactivare:
- Herpes labial (“herpes la gură”): Vezicule grupate pe fond eritematos la limita cutaneo-mucoasă a buzei. Prodrom: arsură, prurit. Factori declanșatori: febră, stres, soare, menstruație.
- Keratoconjunctivită herpetică: Ulcerații corneene dendritice (aspect patognomonic la examinare cu fluoresceină). Poate duce la cicatrici corneene, orbire.
- Panarițiu herpetic: Infecție dureroasă periunghială.
- Herpes gladiatorum: La sportivi de contact.
- Encefalită herpetică: Cauza nr. 1 de encefalită sporadică fatală! Afectare temporo-lobară (necrotico-hemoragică). Debut acut/subacut cu febră, cefalee, modificări comportamentale, afazie, convulsii focale, comă. Urgență medicală!
- Eritem multiform (poate fi declanșat de HSV).
- Meningită aseptică (mai rar decât HSV2).
- Paraclinic:
- Dg: De obicei clinic.
- Confirmare (rar necesară pt. herpes labial):
- Examen citologic Tzanck (din leziune): Celule gigante multinucleate (sensibilitate redusă).
- Cultură virală (din veziculă).
- PCR (din LCR pt encefalită - gold standard; din leziune).
- Serologie (mai ales pt a diferenția infecția primară de reactivare).
- Tratament:
- Gingivostomatită: Aciclovir oral (suspensie la copii), hidratare, analgezice.
- Herpes labial recurent: Aciclovir topic (eficiență limitată), Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral (scurtează durata, mai ales dacă e luat în prodrom).
- Keratită: Antivirale topice (trifluridină, aciclovir unguent), NU corticoizi topici!
- Encefalită: ACICLOVIR IV de urgență!
- Profilaxie: Valaciclovir/Aciclovir oral în recurențe frecvente/severe sau la imunodeprimați.
Herpes Simplex Virus 2 (HSV 2)
- Localizare tipică: Infecții “below the waist” (partea inferioară a corpului), în principal herpes genital. Doarme de obicei în ganglionii plexului sacrat.
- Transmitere: Contact sexual.
- Clinic Primoinfecție (poate fi severă):
- Prodrom pseudogripal.
- Leziuni veziculo-ulceroase multiple, dureroase, pe organele genitale externe, perineu, fese, col uterin.
- Durere, prurit, arsură locală.
- Secreții uretrale/vaginale.
- Limfadenopatie inghinală dureroasă.
- Disurie, retenție urinară.
- Meningită aseptică (complicație frecventă a primoinfecției).
- Clinic Reactivare:
- Episoade mai puțin severe și mai scurte decât primoinfecția.
- Prodrom posibil (durere, parestezii).
- Leziuni veziculoase limitate.
- Excreție virală asimptomatică posibilă (risc de transmitere).
- Herpes neonatal: Infecție gravă a nou-născutului (transmitere intrapartum). Poate fi localizată (piele, ochi, gură), diseminată (afectare hepatică, pulmonară) sau cu afectare SNC (encefalită). Mortalitate/morbiditate ridicată. Necesită Aciclovir IV. Cesariana indicată dacă mama are leziuni active la naștere.
- Paraclinic: Similar HSV1 (Clinic, Cultură, PCR din leziune). Teste serologice tip-specifice (IgG anti-HSV1 vs anti-HSV2) pot fi utile.
- Tratament:
- Primoinfecție: Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral (7-10 zile).
- Recurențe: Terapie episodică (tratament scurt la debutul simptomelor) sau terapie supresivă zilnică (în recurențe frecvente >6/an) cu Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral.
- Antiviralele nu eradică virusul latent.
Herpes Zoster (Zona Zoster)
- Etiologie: Reactivarea virusului VZV latent din ganglionii senzitivi dorsali.
- Factori de risc: Vârsta înaintată (>50 ani), imunosupresie (HIV, neoplazii, tratamente), stres fizic/emoțional. Afectează 20% din populație de-a lungul vieții. Fără viremie de obicei.
- Clinic:
- DURERE: Prodromală (1-4 zile înainte de erupție), acută (în timpul erupției), postherpetică. Caracter neuropat (arsură, înțepătură, lancinantă). Poate fi accentuată de frig.
- Exantem: Vezicule grupate (“în buchet”) pe fond eritematos, apărute unilateral, strict pe traiectul unui dermatom (sau 2-3 dermatoame adiacente). Nu depășește linia mediană. Cel mai frecvent toracic, apoi trigeminal (oftalmic). Veziculele evoluează spre pustule, cruste în 7-10 zile.
- Adenopatie satelită.
- Complicații:
- NEVRALGIA POSTHERPETICĂ (NPH): Cea mai frecventă complicație. Durere care persistă > 1-3 luni după vindecarea erupției. Risc crește cu vârsta. Poate fi severă, debilitantă, durează luni-ani.
- Herpes Zoster Oftalmic: Afectarea ramurii oftalmice a trigemenului (ggl. Gasserian - Ggl 5). Risc de keratită, uveită, glaucom, necroză retiniană acută (la ID). Semnul Hutchinson (vezicule pe vârful nasului) indică risc crescut de afectare oculară. Necesită consult oftalmologic urgent.
- Sindrom Ramsay Hunt: Afectarea ganglionului geniculat (nv. VII facial). Paralizie facială periferică + Erupție în conductul auditiv extern (CAE) +/- Vertij, Acufene, Hipoacuzie, tulburări de gust (GUST ⅔ ant).
- Suprainfecție bacteriană a leziunilor.
- Afectare motorie (pareze segmentare), mielită, meningoencefalită (rar).
- Diseminare cutanată (zoster generalizat) sau viscerală (la imunodeprimați).
- Paraclinic: Diagnostic clinic. Confirmare (rar) prin PCR/IFD din leziune.
- Tratament:
- ANTIVIRAL: Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral, început în primele 72 ore de la debutul erupției. Reduce durata și severitatea erupției și a durerii acute. Poate reduce riscul și severitatea NPH. Aciclovir IV în forme severe/diseminate/oftalmic complicat/imunodeprimați.
- ANTIALGICE:
- Durere acută: Paracetamol, AINS, opioide slabe/puternice (în funcție de intensitate).
- Nevralgie postherpetică: Antidepresive triciclice (Amitriptilină), Anticonvulsivante (Gabapentin, Pregabalin), Opioide, Topic (Lidocaină plasture, Capsaicină cremă). Steroizii sistemic nu sunt recomandați de rutină pentru prevenirea NPH.
- Profilaxie: Vaccin anti-herpes zoster (viu atenuat - Zostavax; recombinant - Shingrix) - recomandat la persoanele >50-60 ani. Reduce incidența HZ și NPH.