4. Pneumonii

Pneumoniile Comunitare

Obiective

• Definiție
• Clasificare
• Etiologie
• Epidemiologie
• Fiziopatologie
• Istoricul bolii - Tablou clinic
• Stratificarea riscului
• Complicații
• Diagnostic (Pozitiv și Diferențial)
• Terapia
• Profilaxia

Definiție

Pneumonia reprezintă inflamația parenchimului pulmonar. Aceasta se poate manifesta în două moduri principale:

• Pneumonie lobară: Caracterizată prin umplerea alveolelor cu exudat, celule inflamatorii și fibrină, ducând la o consolidare a unui lob pulmonar.
• Pneumonie interstițială: Caracterizată prin inflamația septelor alveolare.

Clasificare după Modul de Instalare

1. Pneumonia Acută Comunitară (PAC / CAP)

Este definită ca o pneumonie dobândită în comunitate, în afara unui spital sau centru de îngrijiri medicale. Diagnosticul se aplică și pneumoniilor care se manifestă în primele 48 de ore de la internarea într-un spital.

2. Pneumonia Asociată Îngrijirilor Medicale (HCAP)

Este o pneumonie care apare la pacienți cu contact recent și semnificativ cu sistemul medical. Factorii de risc includ:

• Spitalizare de cel puțin 48 de ore într-un centru de îngrijire.
• Rezidența într-un centru de îngrijire pe termen lung.
• Hemodializă cronică în ultimele 30 de zile.
• Îngrijire la domiciliu (perfuzii, îngrijirea escarelor).
• Antibioterapie în ultimele 90 de zile.
• Contact cunoscut cu o infecție MDR (germeni multi-drog rezistenți), cum ar fi MRSA sau bacili Gram-negativi.

3. Pneumonia Nozocomială (PN)

Este pneumonia dobândită în spital. Se subclasifică în:

• HAP (Hospital-Acquired Pneumonia): Apare la mai mult de 48 de ore de la internare.
  • Factori de risc: Antibioterapie în ultimele 90 de zile, spitalizare de peste 5 zile, prezența rezistenței la antibiotice în unitatea respectivă, imunodepresie primară sau secundară.
• VAP (Ventilator-Associated Pneumonia): Apare la mai mult de 48 de ore de la intubarea oro-traheală (IOT) și inițierea ventilației mecanice (VM). Apare la 10-20% din pacienții ventilați mecanic.

4. Pneumonia de Aspirație

Este cauzată de aspirarea secrețiilor din orofaringe (OF) și a germenilor de colonizare (pneumococ, H. influenzae, anaerobi) în căile aeriene inferioare. Poate apărea atât în comunitate, cât și în spital.

• Factori de risc:
  • Alterarea reflexului de tuse și deglutiție (ex. după un AVC, la fumători).
  • Creșterea volumului de secreții.
  • Reflux gastro-esofagian.
  • Intubație sau detubație.

Clasificare după Alte Criterii

După Aspectul Radiologic

• Lobară: Afectează un întreg lob pulmonar.
• Multifocală/Lobulară (Bronhopneumonie): Focare multiple, diseminate.
• Interstițială: Afectează interstițiul pulmonar.

După Etiologie

• Bacteriană
• Virală
• Fungică

Etiologie Bacteriană

Bacterii Gram-pozitive (GP)

• Streptococcus pneumoniae (Pneumococul): Cea mai frecventă cauză.
• S. aureus: Frecvent la consumatorii de droguri IV; atenție la tulpinile MRSA.
• S. pyogenes (Streptococul beta-hemolitic de grup A).
• A. israelii: Comensal în tractul gastro-intestinal.
• Nocardia asteroides: Poate cauza abcese pulmonare și caverne.
• B. anthracis: Agentul antraxului, cu potențial de bioterorism.

Bacili Gram-negativi (BGN)

• Klebsiella pneumoniae: Poate cauza pneumonie lobară severă, cu tendință la abcedare și necrotizare.
• H. influenzae
• M. catarrhalis: Colonizează frecvent căile respiratorii.
• P. aeruginosa: Frecvent în HAP și VAP.
• A. baumannii: Cauză importantă de VAP.
• F. tularensis: Agentul tularemiei, o zoonoză (rezervor: iepuri, rozătoare; vector: căpușa), cu potențial de bioterorism.
• Y. pestis: Agentul pestei, cu potențial de bioterorism.
• E. coli: Cauză rară de pneumonie.
• Legionella spp. (L. pneumophila): Transmisă prin apă/aerosoli contaminați, cauzează boala legionarilor.

Bacterii Atipice

Produc de obicei o formă mai ușoară de boală, numită “walking pneumonia”.

• Caracteristici:
  • Nu cresc pe mediile de cultură uzuale.
  • Nu se colorează Gram, fiind fără perete celular (cu excepția Legionella).
  • Diagnosticul este de obicei serologic (IgM specifice) sau prin detecție de antigen urinar (Legionella).
• Agenți etiologici:
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia spp. (C. psittaci - zoonoză de la păsări, C. pneumoniae)
  • Coxiella burnetii: Agentul etiologic al febrei Q.
  • Legionella pneumophila: Deși este un bacil Gram-negativ, este considerat “atipic” datorită creșterii intracelulare și necesității unor metode speciale de diagnostic.

Anaerobi

• Peptostreptococcus spp.
• Bacteroides
• Fusobacterium
• Prevotella

Asocieri Etiologice

• Gripa cu virus A H1N1: Se poate complica frecvent cu pneumonie bacteriană cu S. aureus sau pneumococ. În asociere cu sarcina, crește riscul de pneumonie cu Klebsiella spp.

Etiologie Virală

• Virusul gripal: Cauză frecventă de epidemii.
• Virusul paragripal
• Adenovirus: Frecvent în colectivități.
• Virusul Respirator Sincițial (VRS)
• Coronavirusuri: SARS, MERS, SARS-CoV-2.
• Virusul Varicelo-Zosterian (VZV): Poate cauza pneumonie severă, în special la gravidele în trimestrul III și la adulți.
• Virusul rujeolic: Cauzează pneumonie interstițială.
• Citomegalovirus (CMV): Cauzează pneumonie DOAR la pacienții imunodeprimați.
• Metapneumovirus: Poate agrava bolile cronice (cardiace, pulmonare, neoplazii) la vârste extreme.

Etiologie Fungică

Infecțiile fungice pulmonare apar aproape exclusiv la pacienți cu imunodeficiență și au o mortalitate de peste 90%.

• Aspergillus spp.: La pacienții neutropenici (PMN < 500/mmc).
• Pneumocystis jirovecii: La pacienți cu SIDA (CD4 < 200/mmc) sau alte imunodeficiențe.
• Cryptococcus neoformans: Produce noduli pulmonari la pacienți cu CD4 < 200/mmc.
• Hystoplasma spp., Coccidioides immitis: Endemice în anumite zone geografice (ex: SUA).
• Candida spp.: Cauză rară de pneumonie.

Etiologia în Funcție de Vârstă

• Nou-născut:
  • Streptococcus grup B
  • Chlamydia trachomatis
  • Staphylococcus aureus
  • Escherichia coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Serratia marcescens
  • Klebsiella
  • Candida spp.
• Copil mic (< 5 ani): Predominant Virusuri.
• Copil mare (> 5 ani):
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • S. aureus
  • S. pyogenes
• Adolescent și adult tânăr:
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
• Adult > 40 ani:
  • Streptococcus pneumoniae
• Vârstnici:
  • Streptococcus pneumoniae
  • H. influenzae
  • Bacili Gram-negativi (BGN)

Tuberculoza

M. tuberculosis trebuie luat în considerare la orice vârstă, în special în pneumoniile nerezolutive, care nu răspund la terapia nespecifică.

Etiologia la Imunodeprimați

La pacienții cu transplant medular, transplant de organ sau infecție HIV.

• Bacterii: S. pneumoniae, Streptococcus spp., H. influenzae, BGN, Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC).
• Fungi: Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii.
• Virusuri: Reactivarea CMV.
• Paraziți: Strongyloides stercoralis.

Etiologia Corelată cu Factorii de Risc

• BPOC, Fumat: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, alți BGN.
• Etilism cronic: Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae, anaerobi, M. tuberculosis.
• Bronșiectazii, Fibroză chistică: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus.
• Crescătorii de păsări: Chlamydia psittaci.
• Consumatorii de droguri IV: S. aureus, M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, anaerobi.
• Expunere la animale de fermă:
  • Coxiella burnetii: De la animale de fermă, pisici la naștere.
  • Francisella tularensis: De la iepuri.
  • Bacillus anthracis.
• Igienă dentară deficitară, comă, convulsii: Anaerobi.
• În contextul unei epidemii de gripă: S. aureus, S. pneumoniae.

Epidemiologie

• Incidența diferă în funcție de zona geografică.
• În zonele temperate, predomină în sezonul rece.
• De obicei, infecțiile virale preced infecțiile bacteriene.
• Vârstnicii (>65 ani) au morbiditate și letalitate crescută.
• Comorbiditățile și imunodepresia cresc riscul de pneumonie bacteriană.

Prevalența Etiologiilor în PAC

Grafice comparative arată distribuția cauzelor pneumoniei comunitare (PAC) în diferite regiuni:

• În SUA și Europa: Streptococcus pneumoniae este cea mai frecventă cauză bacteriană identificată, urmat de Mycoplasma pneumoniae. O proporție semnificativă de cazuri (peste 60%) rămân fără un patogen detectat. Virusurile respiratorii (Influenza, Rhinovirus, Metapneumovirus) sunt, de asemenea, cauze majore.
• În India și China: Pe lângă S. pneumoniae și Mycoplasma, Klebsiella pneumoniae și Pseudomonas aeruginosa par a fi mai frecvente.
• Provocări în diagnostic: Identificarea etiologiei este dificilă din cauza problemelor de recoltare a probelor din tractul respirator inferior, a utilizării antibioticelor înainte de recoltare și a sensibilității scăzute a unor teste.

Fiziopatologie

Pneumonia rezultă dintr-un dezechilibru între apărarea gazdei și factori extrinseci sau intrinseci.

• Factori extrinseci:
  • Agentul cauzal infecțios.
  • Agenți iritanți pulmonari neinfecțioși (fumatul, noxe respiratorii).
• Factori intrinseci (ai gazdei):
  • Pierderea sau alterarea reflexului de deglutiție sau tuse (AVC, sedare, intubație).
  • Imunodepresia.

Patogeneza Pneumoniei Comunitare

Modelul clasic descrie următorii pași:

1. Sosirea patogenilor: Inhalarea sau aspirarea unui patogen respirator în alveolele normal sterile.
2. Multiplicare necontrolată: Patogenul se multiplică.
3. Producție de citokine: Macrofagele alveolare produc citokine.
4. Recrutare de neutrofile: Neutrofilele sunt atrase în spațiul alveolar, iar citokinele intră în circulația sistemică.
5. Generarea exudatului alveolar: Alveolele se umplu cu fluid și celule inflamatorii. Răspunsul inflamator local produce simptome pulmonare (tuse, spută, dispnee), iar eliberarea citokinelor în sânge duce la simptome sistemice (febră, oboseală, tahicardie). Modelul modern include și rolul microbiomului pulmonar, care poate modula răspunsul imun la patogen.

Mecanisme de Acțiune ale Agenților Infecțioși

• Bacterii:
  • Flageli: Pentru mobilitate.
  • Capsulă: Împiedică fagocitoza și ajută la aderență.
  • Quorum sensing: Comunicare intercelulară pentru a coordona expresia genelor de virulență.
  • Consum de fier: Esențial pentru multiplicare.
• Virusuri:
  • Distrug epiteliul respirator, deschizând poarta pentru infecții bacteriene secundare.
  • Dereglează răspunsul imun al gazdei.
  • Modifică receptorii celulari, facilitând aderența bacteriană.
  • Cresc răspunsul inflamator.

Factori Predispozanți Legați de Gazdă

• Deficiențe imune umorale: a/hipogamaglobulinemie, deficiențe selective de IgA, mielom multiplu, LLC, HIV.
• Deficiențe ale complementului: C1-C4.
• Neutropenie: Ciclică (primară) sau indusă de medicamente (secundară).
• Disfuncție de neutrofile: În alcoolism, ciroză hepatică, terapie corticoidă, insuficiență renală.
• Clearance deficitar al pneumococului: Asplenie congenitală sau dobândită (splenectomie, siclemie).
• Alți factori: Vârste extreme, malnutriție, spitalizări îndelungate, oboseală, stres, expunere la frig, diabet zaharat, boli cronice.

Mecanisme de Apărare ale Gazdei

• Reflexul epiglotic
• Tusea
• Clearance-ul muco-ciliar
• Celulele fagocitare alveolare (macrofage)
• Splina (principalul organ pentru clearance-ul pneumococului)
• Neutrofilele (PMN), care migrează în alveole și fagocitează microbii.

Modificări Anatomopatologice

• Infiltrat inflamator (inițial mononucleare, apoi neutrofile și fibroblaști).
• Îngroșarea membranelor alveolare.
• Edem în submucoasă, necroza pereților bronșiolari.
• Obstruarea bronșiolelor cu mucus, țesut necrozat și fibrină.
• Zone de atelectazie sau emfizem.

Tablou Clinic

• Debut brusc (mai ales în pneumonia tipică):
  • Febră înaltă, frison solemn, transpirații.
  • Tuse productivă.
  • +/- Dispnee.
• Examen clinic:
  • Febră (39-40°C).
  • Tahicardie (> 90/min).
  • Tahipnee (> 20/min).
  • Semne de condensare pulmonară: augmentarea freamătului pectoral, matitate la percuție, suflu tubar, raluri crepitante.
  • Durere abdominală sau iradiere în umăr (în caz de pleurezie).
  • Herpes simplex nazo-labial (frecvent asociat cu pneumonia pneumococică).

Particularități Clinice

• Vârstnici: Simptomele pot fi șterse: afebrili, subfebrili sau chiar hipotermici; letargie, obnubilare sau comă.
• Copii mici: Pot prezenta simptome nespecifice, precum dureri abdominale, vomă, iritabilitate.
• Pacienți splenectomizați: Evoluția poate fi fulminantă, cu șoc septic și CID (coagulare intravasculară diseminată), purpură.
• BPOC: Agravare manifestată prin creșterea cantității de spută muco-purulentă și alterarea stării generale.
• Bradicardie relativă: Poate sugera legioneloză sau infecție cu Mycoplasma.
• Noduli cutanați: Pot sugera infecție cu Nocardia.
• Debut subacut, tuse seacă iritativă: Sugestiv pentru pneumonii atipice sau virale.
• Pleurezie: Poate apărea atât în pneumoniile tipice, cât și în cele atipice.
• Empiem (puroi în pleură): Sugerează infecție cu streptococ, pneumococ, Klebsiella sau S. aureus.
• Bacteriemie: Apare în aproximativ 37% din pneumoniile pneumococice; este esențială recoltarea de hemoculturi.

Manifestări Extrapulmonare în Pneumonia cu Mycoplasma

• Respiratorii: Faringită, otită, bronșită.
• Cutanate: Eritem polimorf, eritem nodos, sindrom Stevens-Johnson.
• Articulare: Artrite.
• Cardiace: Miocardită, pericardită.
• Hematologice: Anemie hemolitică, trombocitopenie.
• Gastro-intestinale: Diaree, hepatită, pancreatită.
• Renale: Glomerulonefrită acută.
• Neurologice: Meningo-encefalită, mielită.
• Semne sugestive: Cefaleea + Bradicardia.

Legioneloza

• Agent: Legionella pneumophila, un bacil Gram-negativ intracelular.
• Sursa: Apă contaminată (aer condiționat, dușuri, jacuzzi, fântâni). Supraviețuiește în biofilm și este rezistentă la clor.
• Factori de risc: Etilism, fumat, DZ, boală cronică de rinichi, imunodepresie.
• Incubație: 2-10 zile.
• Tablou clinic:
  • Febra Pontiac: Formă ușoară, asemănătoare gripei, fără pneumonie.
  • Pneumonia (Boala legionarilor): Sindrom infecțios, tuse productivă (uneori hemoptoică), junghi toracic, diaree apoasă, alterarea statusului mental.
• Paraclinic: Sindrom inflamator, hepatocitoliză, retenție azotată, hipofosfatemie, antigen urinar Legionella serogrup 1 pozitiv.

Stratificarea Riscului - Scorul CURB-65

Este un scor utilizat pentru a evalua severitatea PAC și a decide locul de tratament.

• C = Confuzie
• U = Uree > 40 mg/dl (BUN > 20 mg/dl)
• R = Frecvență respiratorie ≥ 30/min
• B = Tensiune arterială (Blood Pressure) sistolică < 90 mmHg sau diastolică ≤ 60 mmHg
• 65 = Vârsta ≥ 65 ani

Fiecare criteriu prezent primește 1 punct.

• Scor 0-1: Tratament în ambulator.
• Scor 2: Internare pe secție.
• Scor ≥ 3: Internare în Terapie Intensivă (ICU).

Un scor ridicat se corelează cu o mortalitate ridicată la 30 de zile. O variantă simplificată, utilizabilă în prespital, este CRB-65 (fără uree).

Complicații

• Empiemul pleural: Prezența puroiului în spațiul pleural, apare în ~2% din cazuri. Persistența febrei și a leucocitozei după 4-5 zile de tratament antibiotic corect poate sugera un empiem. Necesită drenaj chirurgical.
• Pleurezia parapneumonică (sterilă): Mecanism iritativ, apare în ~40% din cazuri.
• Abcedarea pulmonară.
• Sindromul de Detresă Respiratorie Acută (ARDS): Definit de raportul PaO2/FiO2.
  • Ușor: 200-300
  • Moderat: 100-200
  • Sever: < 100

Calculul FiO2 și PaO2

• FiO2 (fracția de oxigen inspirat) în aerul atmosferic este de 0.21 (21%).
• Fiecare litru de oxigen administrat pe canula nazală crește FiO2 cu aproximativ 4%. (Ex: 2L O2/min → FiO2 ≈ 21% + 8% = 29%).
• Dacă nu se poate efectua ASTRUP, PaO2 (presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial) poate fi estimată din SpO2 (saturația pulsoximetrică).

Complicații la Distanță

• Otita medie: Pneumococul este implicat în 30-40%.
• Sinuzita: Pneumococică, H. influenzae.
• Meningita: Pneumococică (prima cauză la adulți).
• Abcese epidurale, cerebrale.
• Peritonită (frecvent la copii sau la cei cu imunodepresie umorală).
• Endocardită, pericardită purulentă (rare).
• Artrită septică, osteomielită.

Sinteza Procesului de Diagnostic

Medicul trebuie să răspundă la o serie de întrebări cheie:

1. Care este diagnosticul clinic plauzibil? (Bronșită, Pneumonie, Pleurezie, Abces, TBC, etc.)
2. Ce tip de pneumonie este? (Comunitară, HCAP, Nozocomială)
3. Care este severitatea? (Scor CURB-65, saturația O2, criterii de sepsis)
4. Există factori de risc sau comorbidități?
5. Există alergii sau interacțiuni medicamentoase?
6. Care este agentul etiologic prezumat?
7. Necesită internare? Unde? (Secție / Terapie Intensivă)

Criterii de Sepsis și Șoc Septic

• qSOFA (quick SOFA) este un scor de screening pentru sepsis. Se acordă un punct pentru:
  • Frecvență respiratorie ≥ 22/min
  • Alterarea statusului mental (GCS < 15)
  • Tensiune arterială sistolică ≤ 100 mmHg
• Un scor qSOFA ≥ 2 la un pacient cu infecție sugerează sepsis și un risc crescut de mortalitate.
• Șocul septic este definit ca sepsis plus necesitatea de vasopresoare pentru a menține o tensiune arterială medie ≥ 65 mmHg și un lactat seric > 2 mmol/L, în ciuda resuscitării volemice adecvate.
• Scorul SOFA complet evaluează disfuncția de organ (respirator, coagulare, hepatic, cardiovascular, SNC, renal).

Diagnostic Pozitiv - Investigații

Examene Nespecifice

• ASTRUP: Confirmă și stratifică insuficiența respiratorie.
• Sindrom inflamator nespecific:
  • Leucocitoză cu neutrofilie (în pneumonia tipică).
  • Leucocite normale sau scăzute, cu limfocitoză (în pneumonia virală sau atipică).
• Procalcitonina (PCT): Utilă în diagnosticul diferențial între infecția bacteriană (valori mari) și cea virală (valori mici). Scăderea sa în dinamică poate ghida oprirea antibioterapiei.
• Biochimie: Evaluarea funcției de organ (uree, creatinină, bilirubină, transaminaze). Hepatocitoliza și retenția azotată pot apărea.

Diagnostic Etiologic

• Hemoculturi: Pozitive în 1-15% din pneumoniile pneumococice.
• Teste serologice: Ac IgM pentru Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella. Sunt utile tardiv (după 2 săptămâni).
• Antigen urinar: Pentru polizaharidul pneumococic (pozitiv în 2/3 din cazuri) și pentru Legionella pneumophila serogrup 1.
• PCR: Util în diagnosticul infecțiilor cu Chlamydia, Mycoplasma, TBC și în etiologiile virale. Nu poate diferenția infecția de colonizare.
• Examenul sputei:
  • Calitatea probei este esențială (scor Q >1: >25 PMN și <10 celule epiteliale/câmp).
  • Semnificație limitată din cauza contaminării orale. Până la 60% din cazuri rămân cu etiologie neprecizată.
  • Anumiți germeni izolați din spută (Candida, Stafilococi coagulazo-negativi, Enterococi) sunt considerați de obicei colonizare, nu infecție.
• Alte probe: Aspirat traheal, lavaj bronho-alveolar (util pentru P. jirovecii, TBC), examenul lichidului pleural.

Diagnostic Imagistic (Rx)

• Aspecte:
  • Infiltrate lobare sau multiple (bronhopneumonie).
  • Bronhogramă aerică (sugerează condensare).
  • Interstițiu accentuat.
  • Abces, pleurezie.
• Limitări:
  • Poate fi fals negativă în primele 24 de ore.
  • Un aspect de pneumonie interstițială poate persista nemodificat 4-6 săptămâni.
  • Nu se repetă de rutină dacă evoluția este favorabilă.
• CT: Utilă în caz de dubii de diagnostic, suspiciune de embolie pulmonară (angio-CT) sau alte complicații.

Aspecte Radiologice Particulare

• Klebsiella: Condensare în lobii superiori, cu abcedare.
• S. aureus: Pneumatocele (bule cu nivel de lichid), empiem.
• TBC: Condensare și abcedare în lobii superiori.
• P. jirovecii: Imagine de “sticlă mată” difuză.
• Aspergillus: Condensări în “halou”.
• Staza cardiacă: Cardiomegalie, edem alveolar (“plămân de stază”).

Diagnostic Diferențial

• Atelectazie pulmonară (corp străin, neoplasm).
• Embolism pulmonar.
• Pleurezie masivă de altă cauză.
• Neoplasm pulmonar.
• Vasculite (ex. granulomatoza Wegener).
• Insuficiență cardiacă congestivă.
• Fibroză pulmonară și alte afecțiuni interstițiale neinfecțioase.

Tratament

Principii de Tratament în PAC

• Durata: Minimum 5 zile în formele ușoare, 7-10 zile în formele moderate/severe. Terapia se continuă până la obținerea afebrilității de 48-72 de ore.
• Nu se prelungeste terapia doar pentru persistența tusei.
• Se va ține cont de rezistența locală la antibiotice.
• Terapie adjuvantă: Mucolitice, antitusive, aerosoli, O2-terapie.
• Corticoterapia: Nu are un beneficiu demonstrat clar în PAC necomplicată.
• Renunțarea la fumat.

Tratamentul PAC în Ambulator (Ghiduri IDSA/ATS)

• Pacient FĂRĂ factori de risc:
  • Amoxicilină (preferată penicilinei V datorită biodisponibilității superioare).
  • Ghidurile americane recomandă ASOCIEREA cu un macrolid (Azitromicină/Claritromicină) sau Doxiciclină pentru a acoperi și germenii atipici.
• Pacient CU factori de risc:
  • Combinație: O betalactamină (Amoxicilină-clavulanat, Cefpodoximă) + un macrolid sau doxiciclină.
  • Alternativă (monoterapie): O fluorochinolonă respiratorie (Levofloxacină, Moxifloxacină).

Tratamentul PAC în Spital

• Pe secție (nu în Terapie Intensivă):
  • Combinație: O cefalosporină de generația a III-a IV (Ceftriaxonă/Cefotaximă) sau Ertapenem + un macrolid sau doxiciclină.
  • Alternativă (monoterapie): O fluorochinolonă respiratorie.
• În Terapie Intensivă:
  • Se utilizează o betalactamină cu spectru larg (Ceftriaxonă, Cefepimă, Ceftarolină, Piperacilină-tazobactam, Meropenem) + un macrolid sau o fluorochinolonă respiratorie.
  • Se adaugă acoperire pentru MRSA sau Pseudomonas dacă există factori de risc specifici.

Tratamentul Specific în Funcție de Etiologie

• Pneumonia Pneumococică:
  • Sensibil la Penicilină (CMI < 2 µg/mL): Amoxicilină, Cefalosporine gen II/III.
  • Rezistent la Penicilină (CMI ≥ 2 µg/mL): Fluorochinolone respiratorii, Vancomicină, Linezolid. Ceftarolina este de asemenea foarte eficientă.

  Rezistența Pneumococului în România (Date ECDC 2021)

  • La Penicilină: Rezistența raportată este de 10.7%.
  • La Macrolide: Rezistența raportată este de 36.0%, ceea ce limitează utilizarea lor în monoterapie.

• Pneumonia de Aspirație: Ceftriaxonă + Metronidazol/Clindamicină, sau Amoxicilină-clavulanat.
• H. influenzae: Betalactamine cu inhibitor de betalactamază, Cefalosporine gen II/III.
• S. aureus:
  • MSSA (sensibil la meticilină): Oxacilină, Cefalosporine gen I/II.
  • MRSA (rezistent la meticilină): Vancomicină, Linezolid, Ceftarolină.
• Legionella: Fluorochinolone respiratorii, Macrolide.
• Atipici (Mycoplasma, Chlamydia): Doxiciclină, Macrolide, Fluorochinolone respiratorii.
• Febra Q (Coxiella burnetii): Doxiciclină.
• Pneumonii virale: Majoritatea nu au tratament specific. Pentru gripă se poate folosi Oseltamivir. La imunodeprimați, se tratează CMV (Ganciclovir) și VZV (Aciclovir).
• Pneumonii fungice: Voriconazol (Aspergillus), TMP-SMX (P. jirovecii), Fluconazol/Amfotericină B (Cryptococcus).

Evaluarea Răspunsului Terapeutic

• Evoluție favorabilă: Ameliorare clinică în 2-4 zile, scăderea PCT cu 50% în ziua 1, scăderea CRP în ziua 2, normalizarea leucocitelor în ziua 4.
• Normalizarea radiologică: Este lentă, poate dura peste 30 de zile, în special la vârstnici.
• Evoluție nefavorabilă: Trebuie investigate un diagnostic incorect, o etiologie neacoperită, o complicație (empiem, abces), o cauză neinfecțioasă, imunosupresie sau o terapie inadecvată.

Profilaxie

• Specifică:
  • Vaccinarea antigripală: Anual, în sezonul epidemic (septembrie-noiembrie).
  • Vaccinarea antipneumococică: Recomandată la persoanele > 65 de ani, la cei cu boli cronice (DZ, BPOC, insuficiență cardiacă) și la pacienții imunodeprimați (splenectomizați, HIV, transplant).
  • Vaccinarea anti-Hib: La copii sub 4 ani.
• Chimioprofilaxia: Nu se recomandă de rutină pentru prevenirea acutizărilor în sezonul rece, din cauza riscului de reacții adverse și de selecție a tulpinilor rezistente.