3. Traumatologie Medico-Legală

Traumatologie Medico-Legală

Cuprins

Introducere 3.1. Tanatogeneza şi Raportul de Cauzalitate 3.1.1. Cauzalitate primară (directă) 3.1.1.1. Necondiționată (imediată) 3.1.1.2. Condiționată (mediată) 3.1.2. Cauzalitate secundară indirectă 3.1.3. Rolul traumatismului în agravarea bolilor 3.2. Aspecte Juridice în Tanatogeneză 3.2.1. Cauze concurente în tanatogeneză 3.2.2. Diferenţierea leziunilor vitale de cele post-mortem 3.2.3. Probleme medico-legale ale intenţiei, premeditării 3.2.4. Prioritatea morţii (Comorienți) 3.2.5. Aspecte ale felului morţii 3.3. Leziuni Primare (Elementare) 3.3.1. Leziuni ale Părţilor Moi 3.3.1.1. Fără Soluţie de Continuitate 3.3.1.1.1. Eritemul post-traumatic 3.3.1.1.2. Echimoza 3.3.1.1.3. Hematomul 3.3.1.1.4. Hemoragiile difuze 3.3.1.2. Cu Soluţie de Continuitate 3.3.1.2.1. Excoriaţia 3.3.1.2.2. Plăgile 3.3.2. Leziuni Osteo-Articulare 3.3.2.1. Fracturile 3.3.2.2. Luxaţiile 3.3.2.3. Entorsele 3.3.3. Leziuni Viscerale 3.3.3.1. Rupturi şi striviri de organe 3.3.3.2. Leziuni traumatice musculare 3.3.3.3. Leziuni traumatice ale nervilor 3.3.3.4. Leziuni traumatice ale vaselor sangvine 3.3.4. Aspecte ale Leziunilor Primare în Auto şi Heteroagresiune 3.4. Traumatismul Cranio-Cerebral (TCC) 3.4.1. Leziunile părţilor moi (scalp) 3.4.2. Fracturile craniene 3.4.3. Leziuni meningocerebrale 3.4.4. Complicaţiile TCC 3.5. Traumatismele Buco-Maxilo-Faciale 3.6. Traumatismele Vertebro-Medulare (TVM) 3.7. Traumatismele Gâtului 3.8. Traumatismele Toracice 3.9. Traumatismele Abdomenului 3.10. Traumatismele Membrelor

---

Introducere

Definiție Traumatism

Traumatismul este datorat unui agent care acţionează brutal asupra organismului, provocând ca o consecinţă a lui, îmbolnăvirea sau moartea.

Medicina legală studiază factorii traumatici:

• Mecanici: Instrumente contondente, arme albe, arme de foc, asfixii mecanice, vehicule. (Traumatologia mecanică studiază efectul factorului traumatic mecanic).
• Fizici
• Chimici
• Biologici
• Psihici (Moartea prin agenți psihici)

3.1. Tanatogeneza şi Raportul de Cauzalitate

Vizează stabilirea raportului ce există între traumatism şi producerea morţii.

3.1.1. Cauzalitate primară (directă)

3.1.1.1. Necondiționată (imediată)

Traumatismul duce la complexul morfofuncţional generator al morţii, fără verigi intermediare. Cauze tanatogeneratoare primare necondiţionate:

1. Zdrobirea, distrugerea organelor vitale.
2. Asfixiile mecanice.
3. Traumatismul cranio-cerebral (TCC) cu leziuni meningo-cerebrale.
4. Şocul traumatic.
5. Şocul postcombustional (Arsuri).
6. Leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acută traumatică, scădere rapidă TA, compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; şocul hemoragic.

Subclasificare (Kernbach)

• Imediată: Cazurile de mai sus.
• Tardivă: Fracturi craniene cu compresie cerebrală în doi timpi, hemoragii meningo-cerebrale tardive, contuzii miocardice la subiecţi cu anevrisme, sechele funcţionale (insuficienţe valvulare etc.).

3.1.1.2. Condiționată (mediată)

Traumatismul duce la complexul morfofuncţional generator al morţii, dar se interpun factori condiţionali:

• Exogeni: Factori de mediu, tratamente.
• Endogeni: Stări fiziologice premorbide.

Tipuri de factori condiționali:

1. Adjuvanţi: Nu rup nexul de cauzalitate.
   • Exemplu: TCC (fracturi, leziuni meningocerebrale) la un individ cu intoxicaţie alcoolică sau ateroscleroză cerebrală (agravează leziunile cerebrale prin friabilitate vasculară). Raport de cauzalitate: direct condiţionat.
2. Determinanţi: Rup nexul de cauzalitate.
   • Exemplu: Traumatism cranian minor cauzând ruperea unui anevrism cerebral preexistent nediagnosticat → hemoragie subarahnoidiană → moarte. Boala preexistentă determină leziunea mortală.
   • Factori determinanţi interni:
     • Fiziologici: Vârstă, sex, reactivitate (predispoziţie individuală).
     • Fiziopatologici: Stres, inaniţie, anemie, convalescenţă, ebrietate.
     • Premorbizi: Boli cronice generale şi locale.
   • Factori determinanţi externi: Frig, ploaie, imposibilitate transport, infectare plăgi, tratament medical, atitudine lezat.

Criteriu Moarte Violentă

Se consideră moarte violentă cea în care traumatismul are un rol determinant în producerea ei, sau în condiţiile în care se poate menţine raportul de cauzalitate.

3.1.2. Cauzalitate secundară indirectă

Întotdeauna condiţionată. Traumatismul nu generează direct moartea, dar produce complicaţii generatoare de moarte.

• Exemple:
  • a) Lovitură de cuţit abdominală → perforare ansă intestinală → peritonită → moarte.
  • b) TCC → comă → bronhopneumonie → deces.

Cauze secundare tanatogeneratoare:

1. Complicaţii infecţioase (septico-toxice): Se demonstrează poarta de intrare (traumatismul) şi tabloul stării toxico-septice (sindrom toxico-septic post-traumatic).
2. Insuficienţa renală acută post-traumatică.
3. Boli şi sindroame în legătură directă de cauzalitate cu traumatismul (boala posttraumatică): Se demonstrează:
   • Existenţa traumatismului cu leziunile respective.
   • Inexistența afecţiunii înainte de traumatism.
   • Existenţa simptomelor clare de la apariţia complicaţiilor la apariţia bolii posttraumatice.
   • Rolul traumatismului:
     • Determinant: Ex: encefalopatia posttraumatică.
     • Declanşant: Ex: osteomielită.
     • Agravant: Ex: TBC osteoarticular, fracturi pe osteoporoză, tumori.

Alte Cauze Secundare (Kernbach)

4. Procese circulatorii (tromboze, infarcte, hemoragii secundare).
5. Procese distrofice (proteice, lipidice, glucidice, amiloidice - ex: osteomielita).
6. Procese hiperplazice (aderenţe, comprimări organe vitale).

3.1.3. Rolul traumatismului în agravarea bolilor

Traumatismul poate agrava:

1. Boala preexistentă:
   • Traumatismul agravează boala (ex: traumatism toracic contuziv la un pacient cu TBC pulmonar).
   • Boala determină evoluţia gravă a traumatismului (ex: traumatisme la diabetici, insuficienți cardiaci/renali, luetici).
2. Boala intercurentă: Nu există legătură de cauzalitate directă cu traumatismul (ex: viroze), cu excepţia pneumoniei hipostatice post-traumatice.

3.2. Aspecte Juridice în Tanatogeneză

Probleme de expertiză apar în:

3.2.1. Cauze concurente în tanatogeneză

1. Mai multe leziuni mortale produse printr-un singur obiect vulnerant (ex: secure).
2. Mai multe leziuni mortale produse cu mai multe obiecte vulnerante (ex: secure, bâtă, pumn).
3. Mai multe leziuni, unele mortale, altele nemortale (se specifică cea mortală, celelalte se apreciază după gravitate).
4. Mai multe leziuni nu direct mortale (cazul şocului traumatic).
5. Mai multe leziuni produse de persoane diferite (apreciere pe baza reactivităţii din fiecare leziune, gravităţii hemoragiei - cea mai mare, infiltrat sangvin/hematom mai mare - pentru aprecierea priorităţii).

3.2.2. Diferenţierea leziunilor vitale de cele post-mortem

• Leziuni vitale: Produse în timpul vieţii (cu reacţie vitală).
• Leziuni post-mortem:
  1. Întâmplătoare: Transport/manipulare cadavru, prim-ajutor, autopsie incorectă.
  2. Datorate agresiunii:
     • Agresor continuă lovirea după moarte.
     • Disimulare crimă: precipitare, aşezare pe linii CF, spânzurare, depesaj.
     • Muşcături de animale.

3.2.3. Probleme medico-legale ale intenţiei, premeditării

1. Intenţie: Se expertizează:
   • Regiunea lezată (ex: craniu vs. membre).
   • Intensitatea traumatismului (gravitatea leziunii: direct/indirect mortală).
   • Felul obiectului vulnerant (pumn, picior vs. cuţit, secure, armă de foc).
   • Numărul loviturilor.
   • Condiţiile producerii (poziţia victimă-agresor). (Vezi Intenția în Codul Penal)
2. Premeditare: Se discută alegerea/pregătirea obiectului vulnerant vs. utilizarea unuia găsit întâmplător.

3.2.4. Prioritatea morţii (Comorienți)

Când există mai multe victime (accidente, catastrofe). Se analizează:

• Constituţia, îmbrăcămintea.
• Rapiditatea proceselor cadaverice (semnele morții).
• Gravitatea leziunii.
• Sediul şi intensitatea reacţiei vitale.

3.2.5. Aspecte ale felului morţii

1. Decese fără leziuni evidente macroscopic.
2. Decese prin complicaţii tardive (morţi primare violente tardive, morţi secundare cu complicaţii).
3. Decese în care intervin factori noi (boli preexistente, boli intercurente) sau participă şi alte cauze (ex: traumatisme toracice la cardiaci, fracturi femurale cu embolie grasă, TCC urmate de activitate fizică intensă).

3.3. Leziuni Primare (Elementare)

Leziuni traumatice cu valoare diagnostic-etiologică.

Clasificare:

1. Leziuni ale părţilor moi
2. Leziuni osteo-articulare
3. Leziuni viscerale

3.3.1. Leziuni ale Părţilor Moi

3.3.1.1. Fără Soluţie de Continuitate

3.3.1.1.1. Eritemul post-traumatic

• Aspect: Zonă tegumentară hiperemică bine delimitată.
• Cauza: Acţiunea unui traumatism.
• Durata: Câteva minute - câteva ore.

3.3.1.1.2. Echimoza

• Definiție: Revărsat sangvin în tegument.
• Forma: Difuză sau cu geometrie definită (după instrumentul traumatic).
• Mecanism: Lovire (cu/de corp dur), compresie (mână, degete).
• Evoluţie (Virarea culorii - datare):
  1. Roşie-închisă: Primele 1-3 zile.
  2. Albastră: Zilele 2-3 (pierdere O2 din Hb).
  3. Cafenie: Zilele 3-7 (Hb → globină + hematină → hemosiderină).
  4. Verde: Zilele 7-12 (bilirubină → biliverdină).
  5. Galbenă: Zilele 12-20.
• Localizare: La locul traumatismului, difuz în jur (rar: diateze hemoragice, insuf. hepatică, anticoagulante), la distanţă (ex: fractură bază craniu → echimoză palpebrală; fractură condil femural intern → difuzează ascendent).
• Tipuri: Spontane (asfixii, intoxicaţii, infecţii etc.) şi traumatice.
• Consecințe (echimoze masive): Şoc traumatic, subicter, blocaj renal.
• Importanță Medico-Legală: Identificare agent vulnerant (catarame, curele, tocuri, dinţi etc.), tip agresiune (sugrumare, viol - vezi Aspecte Auto/Heteroagresiune).

3.3.1.1.3. Hematomul

• Definiție: Revărsat sangvin bine delimitat în ţesuturi moi sau organe parenchimatoase.
• Mecanism: Lovire (lezare vas mai mare), compresie între două planuri.
• Aspect: Tegument frecvent violaceu (echimoză), formaţiune tumorală fluctuentă, dureroasă, delimitată, uneori pulsatilă.
• Tipuri: Traumatice (majoritatea, la locul impactului, rar la distanţă prin fuzare pe teci aponevrotice) şi patologice.

3.3.1.1.4. Hemoragiile difuze

• Localizare: În musculatură, de-a lungul aponevrozelor/tendoanelor.
• Mecanism:
  1. Traumatic: Strivire vase calibru mijlociu.
  2. Netraumatic: Sindroame tanato-terminale hipoxice (muşchi gât, temporal), zone cu lividităţi.

3.3.1.2. Cu Soluţie de Continuitate

3.3.1.2.1. Excoriaţia

• Definiție: Soluţie de continuitate ce interesează epidermul şi dermul.
• Forme: Unice/multiple; liniare, semicirculare, placard excoriat (zonă mare).
• Mecanism: Frecare (abrazie cu corp rugos), plesnire (lovituri active). Linia forţei înclinată (unghi ascuţit cu corpul).
• Aspect morfologic:
  1. Interesare epiderm: Numai limforagie.
  2. Interesare derm: Hemoragie → crustă brună.
• Importanță Medico-Legală: Lovire activă (directă, frecare, compresie cu unghia) sau pasivă (frecare de/pe plan dur: cădere, târâre, rostogolire, alunecare). Aspectul (dispoziţie, direcţie), forma, numărul pot indica cauza/instrumentul (ex: sugrumare). (Vezi Aspecte Auto/Heteroagresiune).

3.3.1.2.2. Plăgile

• Definiție: Soluţii de continuitate ale ţesuturilor, produse prin instrumente mecanice vulnerante.
• Clasificare:
  • Etiologică: Contuză, tăiată, înţepată, înţepată-tăiată, despicată, împuşcată, muşcată. (Include şi marca electrică, leziuni chimice/termice).
  • Evolutivă: Simple (neinfectate, vindecare per primam intentionem) şi complicate (infectate, vindecare per secundam).
• Evoluția: Depinde de factori locali (vascularizaţie), generali (boli), terapeutic (hotărâtor).
• Complicații: Locale (infecţie, cicatrici vicioase) şi generale (hemoragie → anemie acută, infecţii - tetanos, rabie etc.).

1. Plaga contuză

• Cauza: Acțiune traumatică a unui corp contondent.
• Mecanism: Activ (lovire cu) şi pasiv (lovire de).
• Aspect: Margini neregulate, punţi tisulare între margini, fund anfractuos (cheag sânge, fibrină), unghiuri obtuze. În regiuni cu tegument întins pe os (craniu, tibie) poate semăna cu plaga tăiată, dar marginile rămân neregulate.

2. Plaga tăiată

• Cauza: Obiecte tăioase (sticlă, brici).
• Forme:
  • Liniară: Rectilinie, circulară.
  • În lambou: Secţionare oblică, detaşare fragment (lambou).
  • Mutilantă: Plagă profundă, secţionare fragment anatomic (nas, ureche).
• Elemente: Cap (punct atac), coadă (punct terminal), margini, lungime, profunzime.
• Caracteristici: Margini netede, fără punţi tisulare, fund neted concav, unghiuri ascuţite. (Vezi Aspecte Auto/Heteroagresiune, Plaga tăiată - Arme albe)

3. Plaga înţepată

• Cauza: Instrumente ca ac, andrea, cui etc.
• Mecanism: Compresie şi îndepărtare laterală a ţesuturilor.
• Aspect: Diametru orificiu < diametru instrument (retracţie ţesuturi). Pot fi superficiale sau profunde (penetrante). La calibru mare → dilacerare, formă alungită, capete în unghi ascuţit. (Vezi Plaga înțepată - Arme albe)

4. Plaga înţepată-tăiată

• Cauza: Instrument cu vârf și tăiș (cuţit, briceag).
• Mecanism: Înţepare (vârf) + tăiere (tăiş).
• Aspect:
  • 1 tăiş: Un unghi ascuţit (tăiş), un unghi rotunjit/patrulater (spate).
  • 2 tăişuri: Două unghiuri ascuţite.
• Formă: Rectilinie. Codiţă (“S”) la capete dacă se schimbă direcția la introducere/scoatere.
• Elemente: Plagă cutanată + Canal (penetrare), unic, orb (fără orificiu ieşire). (Vezi Aspecte Auto/Heteroagresiune, Plaga înțepată-tăiată - Arme albe)

5. Plaga despicată

• Cauza: Instrumente grele cu lamă tăioasă (topor, secure, bardă).
• Mecanism: Mixt (secţionare + contuzionare).
• Aspect: În fundul plăgii pot exista trame conjunctive. Lungimea depinde de lungimea tăișului, profunzimea poate fi < lungimea instrumentului. (Vezi Plaga despicată - Arme albe)

6. Alte tipuri de plăgi

• Plăgile împuşcate
• Plăgile muşcate
• Marca electrică
• Plăgile chimice
• Plăgile termice

3.3.2. Leziuni Osteo-Articulare

3.3.2.1. Fracturile

• Definiție: Soluţii de continuitate ale osului + reacţiile neuroreflexe asociate.
• Clasificare:
  • După mecanism: Directe (la locul impactului) şi indirecte (răzuire, smulgere, apăsare, îndoire etc.).
  • Anatomo-patologic: Fisură, fractură completă (cu/fără deplasare), cominutivă (mai multe fragmente).
• Circumstanțe: Căderi, impact direct, etc. (ex: claviculă în căderi pe mâini; femur spiroid la răsucire).
• Aspect la impact direct (oase lungi): Fragment triunghiular (baza spre impact la suprafață mare; vârful spre impact la suprafață mică).
• Examinare (Importanță medico-legală):
  • Realitatea traumatismului (infiltrate sangvine diploe rezistă ~1 lună postmortem).
  • Direcţia lovirii.
  • Numărul lovirilor (nr. focare).
  • Succesiunea loviturilor.
  • Caracter vital/postvital.
• Mecanisme (Oase tubulare):
  1. Dislocaţia: Os fixat la un capăt, acţiune scurtă perpendiculară pe ax (lovire muchie/margine). Fractură directă, transversală/oblică. Fisuri de la margini indică locul impactului.
  2. Îndoirea: Os fixat la ambele capete, acţiune scurtă perpendiculară pe ax (lovire bară auto). Fractură directă, piramidală (baza spre impact).
  3. Flexiunea: Forţă la o extremitate, perpendicular pe ax, cealaltă fixată. Fractură indirectă, la curbura maximă (diafiză). Ex: Impact popliteu → fractură diafiză femur (baza piramidei anterior).
  4. Compresiunea: Două forţe opuse:
     • Pe ax longitudinal: (precipitare pe picioare). Fractură indirectă, metaepifizară, rupturi trabeculare, fisuri long., despicare diafiză.
     • Perpendicular pe ax: Fracturi zdrobite, eschiloase (strivire roți vehicul greu, tren).
  5. Extensiunea: Două forţe longitudinale opuse (smulgeri epifizare prin contracţie musculară bruscă).
  6. Torsiunea: Forţe opuse în jurul axei longitudinale (picior fixat, torsiune trunchi → fractură spiroidă femur/gambă - “fractură de schior”).
• Evoluţie (Vindecare):
  • a) Calus fibrino-proteic: 4-7 zile.
  • b) Calus conjunctiv: 7-12 zile.
  • c) Calus osos primitiv: 15-20 zile.
  • d) Calus osos definitiv (consolidare): 25-90 zile. Depinde de: tip fractură, deplasare, tratament, vârstă, boli cronice, hormoni etc.

3.3.2.2. Luxaţiile

• Definiție: Îndepărtarea extremităţilor osoase dintr-o articulaţie cu menţinerea lor într-un raport anatomic anormal.
• Cauze: Loviri directe, accidente rutiere, precipitare.
• Mecanism: Direct sau indirect.
• Leziuni asociate: Rupere capsulă/ligamente, dezlipiri periost, rupturi tendoane/muşchi.

3.3.2.3. Entorsele

• Definiție: Dislocări articulare cu păstrarea raportului anatomic, asociate cu semne inflamatorii locale.

3.3.3. Leziuni Viscerale

3.3.3.1. Rupturi şi striviri de organe

• Organe afectate: Parenchimatoase şi cavitare.
• Rupturi: Complete/incomplete; traumatice/patologice (ex: splină malarică, anevrism cord).
• Mecanism: Direct (lovire, comprimare) şi indirect (precipitare).
• Striviri: Distrugeri totale/parţiale, pierdere structură anatomică (masă amorfă). Apar în precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii.

3.3.3.2. Leziuni traumatice musculare

• Clasificare: Închise şi deschise.
• Închise: Traumatisme contuzive → infiltrate sangvine (disecă fibre), rupturi musculare/tendoane. Sindrom de zdrobire: traumatism puternic cu distrugere importantă părţi moi.
• Deschise (Plăgi musculare): Superficiale sau profunde (hemoragii importante).

3.3.3.3. Leziuni traumatice ale nervilor

• Cauze: Traumatisme închise sau deschise (plăgi).
• Clasificare etiologică: Pareză/paralizie post: traumatism direct (deschis/închis), compresie acută, tracţiune, microtraumatism. Leziuni indirecte (proiectile lângă nerv).
• Clinic: Tulburări sensibilitate, motorii, uneori trofice/vegetative.

3.3.3.4. Leziuni traumatice ale vaselor sangvine

• Consecință: Hemoragii (minore sau deces prin şoc hemoragic/hemoragie internă/externă).
• Complicații (supraviețuire): Anevrism posttraumatic, fistulă arteriovenoasă, tromboză, trombembolie.

3.3.4. Aspecte ale Leziunilor Primare în Auto şi Heteroagresiune

(Vezi și Leziuni prin mijloace proprii, Leziuni prin arme albe)

1. Echimoza:
   • Heteroagresiune: Orbitare (monoclu/binoclu), faţă internă coapse (agresiuni sexuale), latero-cervical (sugrumare), antebraţe/braţe (apărare pasivă).
   • Autoagresiune: Regiuni accesibile, gravitate medie, multiple, suprafaţă limitată. Rar pe spate, fese, scalp, faţă.
2. Excoriaţia:
   • Autoagresiune: Liniare, multiple, paralele, zonă limitată, accesibilă.
   • Heteroagresiune: Părţi descoperite, unice sau placard excoriat.
3. Plăgile produse prin arme albe:
   • Autolovire (Suicid/Tentativă): Multiple, grupate, zonă limitată, una profundă. Arma la locul faptei, îmbrăcăminte nelezată, sânge în şiroaie paralele (gravitaţie).
     • Gât: Stg→Dr (dreptaci), sus→jos, mai multe puncte atac, mai profund la atac.
     • Precordial: Înţepate multiple, una profundă, apropiate, traiect orizontal/oblic.
     • Abdomen: Unice/multiple, una profundă, mai multe traiecte (rotire instrument), zonă limitată.
     • Gâtul mâinii: Liniare, transversale/oblice, numai autoagresiune. Lipsesc leziuni de apărare pe mâini/antebraţe.
   • Heteroagresiune: Pe mai multe zone, direcţie sânge haotică (luptă), mai multe leziuni profunde, organe vitale interesate, frecvent leziuni de apărare (activă/pasivă).

3.4. Traumatismul Cranio-Cerebral (TCC)

Implică leziuni ale:

1. Părţilor moi (scalp)
2. Oaselor (fracturi craniene)
3. Conţinutului (leziuni meningo-cerebrale)

3.4.1. Leziunile părţilor moi (scalp)

1. Fără soluţie de continuitate: Revărsate sangvine (echimoze, hematoame). Mai mari ca suprafaţa agentului. Pot migra (fractură), bipolare (compresie bilaterală/cap fixat), netraumatice (asfixii, congelare).
2. Cu soluţie de continuitate: Plăgi (mai frecvent contuze), marca electrică, scalparea (leziune particulară).

3.4.2. Fracturile craniene

1. Directe (la locul de acţiune):
   • a) Liniare: Traiect unic/ramificat.
   • b) Cominutive (eschiloase): Mai multe fragmente.
   • c) Dehiscente: Cu lărgirea traiectului.
   • d) Orificiale: Reproduc forma agentului, cu înfundare.
   • e) Particulare:
     • Aşchierea: Detașare lame externă/internă.
     • Disjuncţia suturală: Separare suturi.
     • Fractura progresivă a copilului: Creștere dehiscență prin herniere meninge/creier.
     • Explozia craniană: Fracturi multiple, iradiate, prin presiune internă bruscă.
2. Mediate: Prin rahis (coloana vertebrală) sau mandibulă.
3. Indirecte: La distanţă de locul de impact.

3.4.3. Leziuni meningocerebrale

• Specifice: Contuzia, Dilacerarea.
• Nespecifice: Edemul cerebral, Revărsatele sangvine, Vasotromboza, Leziunile ischemice.
• Tardive (finale): Encefalopatie posttraumatică (scleroză atrofică, epilepsie).
• De contralovitură.

Comoția Cerebrală

Sindrom funcţional: pierdere conştienţă rapidă, complet remisivă. LCR clar. Substrat: modificări sarcini electrice membrană neuronală SRAA.

1. Contuzia cerebrală

Leziune hemoragică, fără soluţie de continuitate a creierului.

2. Dilacerarea cerebrală

Soluţie de continuitate a creierului, modificare arhitectonie, ţesut amestecat cu sânge. Mecanism: penetrare corp contondent, dezacceleraţie bruscă.

Leziuni nespecifice

• Edemul cerebral: Acumulare lichid interstiţial.
• Revărsatele sangvine: Hematom extradural, subdural, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie intraparenchimatoasă.
• Vasotromboza: Tromboze venoase/arteriale posttraumatice.
• Leziunile ischemice: Infarcte cerebrale prin mecanisme vasculare posttraumatice.

Leziuni tardive - finale

Caracter definitiv, grave sechele neuropsihice.

• Encefalopatie posttraumatică: Sindrom cronic tardiv (scleroză atrofică posttraumatică, epilepsie postraumatică prin cicatrice meningo-cerebrală).

4. Contralovitura

Totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la polul opus aplicării forţei traumatice.

3.4.4. Complicaţiile TCC

Frecvenţă crescută.

• Imediate: Edem cerebral, meningită seroasă.
• Septice: Meningită purulentă, meningo-encefalită, abcese cerebrale.

Aspecte medico-legale:

• Sechelele TCC → infirmitate fizică permanentă.
• Afectare capacitate muncă → invaliditate.
• Lipsa substanţă osoasă (eschilectomie, trepan) → infirmitate fizică permanentă (chiar fără tulb. neurologice, chiar reparabilă operator).
• Cerebrastenia posttraumatică: Boală sechelară (luni după TCC), obiectivată neuro-psihiatric şi paraclinic.

3.5. Traumatismele Buco-Maxilo-Faciale

Frecvente, intensitate medie. Consecinţe estetice sau funcţionale.

1. Fracturi oase nazale: Închise/deschise. Îngrijiri: 5-15 zile (simple), >20 zile (grave: înfundări, devieri).
2. Fracturi os malar, arcadă temporo-zigomatică: Îngrijiri: <20 zile.
3. Fracturi maxilar superior: Complete/incomplete. Gravitate crescută (structură spongioasă, vecinătate cavitate bucală).
   • Tipuri: Orificiale/cominutive înfundate (obiecte mici), fisuri (muchie obiect), tip Lefort I, II, III (orizontale), Guerin (verticale) (obiecte mari).
   • Complicație frecventă: Tromboză sinus cavernos.
   • Îngrijiri: >20 zile.
4. Fracturi mandibulă: Mecanism direct/indirect. Îngrijiri: >30 zile.
5. Leziuni traumatice dentare: Luxaţii (parţiale/totale-avulsie), fracturi (coronare, radiculare, corono-radiculare, creastă alveolară). Deteriorări lucrări protetice. Traumatisme pe teren patologic (paradontoză, devitalizări).
   • Unitate masticatorie: 3 dinţi (1 antagonist).
   • Îngrijiri: <20 zile, cu excepții:
     • Pierdere > 4 dinţi.
     • Imposibilitate substituire prin proteză fixă → infirmitate.

3.6. Traumatismele Vertebro-Medulare (TVM)

• Cauze: Accidente rutiere, precipitări, accidente muncă, agresiuni etc.
• Clasificare leziuni vertebrale: Fracturi corp, fracturi arc, mixte (luxaţie, leziuni disco-ligamentare, fractură cu luxaţie).
• Clasificare după interesare măduvă: Mielice (cu interesare) şi Amielice (fără interesare).
• Leziuni medulare: Contuzie medulară, dilacerare, hematomielie (revărsate meningeale/medulare).

3.7. Traumatismele Gâtului

• Închise:
  • Lovire directă: Echimoze, hematoame, rupturi musculare. Moarte prin inhibiţie (traumatism sino-carotidian).
  • Compresie: În asfixii mecanice → fracturi os hioid, cartilaje laringiene.
• Deschise:
  • Instrumente despicătoare-tăietoare: Secţionare gât (hemoragii externe grave, embolii gazoase), decapitare.
  • Împuşcare.
  • Situaţii rare: Decapitare tren, laţ spânzurare subţire/dur, cădere pe sticlă.

3.8. Traumatismele Toracice

• Închise:
  • Leziuni părţi moi (contuzie toracică).
  • Leziuni schelet (fracturi stern, coaste).
  • Leziuni viscerale (asociate cu fracturi costale): rupturi pulmonare, cord, vase mari, emfizem mediastinal.
  • Particularitate: Compresia toracică → fracturi costale în două planuri.
• Deschise: Răni penetrante (instrumente tăietoare-înţepătoare-despicătoare, împuşcare).
• Cauze frecvente: Accidente rutiere, precipitări.

3.9. Traumatismele Abdomenului

• Contuzii:
  • Simple: Ale peretelui abdominal.
  • Grave: Cu leziuni viscerale.
  • Mecanism: Lovire directă, cădere pe plan dur, compresie abdominală.
• Plăgi:
  • Nepenetrante: Nu depăşesc peritoneul.
  • Penetrante: Depăşesc peritoneul.
    • Simple: Leziuni perete, herniere anse.
    • Cu leziuni viscerale: Parenchimatoase sau cavitare.
      • Perforante: Deschid organ cavitar.
      • Transfixiante: Traversează total organul.
• Traumatisme mixte toraco-abdominale: Frecvente în compresii, plăgi penetrante (lezare diafragm).
• Herniere/Eviscerare: Leziuni deschise sau comprimări puternice.

3.10. Traumatismele Membrelor

Pot fi mortale în caz de:

• Secţionare vase mari (hemoragie).
• Şoc traumatic (traumatisme intense, suprafaţă mare).
• Embolie grasă (pulmonară - fracturi deschise bazin, femur).
• Mecanisme frecvente: Accidente rutiere, precipitări.