Search

SearchSearch

Detresa respiratorie

Jun 25, 20256 min read

DETRESA RESPIRATORIE

Obiective

  • Recunoasterea semnelor de detresa respiratorie
  • Cauzele de detresa respiratorie
  • Elemente clinice si radiologice specifice
  • Tratament

EUROPEAN CONSENSUS GUIDELINES on Management of Respiratory Distress Syndrome

Începând cu 2005, un grup de experți europeni a elaborat și actualizat periodic (2007, 2010, 2013, 2016, 2019, 2022) ghiduri bazate pe dovezi pentru managementul sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născut, cu scopul de a standardiza și îmbunătăți practicile clinice.

Definiţie

  • Este un sindrom produs de cauze multiple, care se manifestă prin modificări ale frecvenţei respiratorii, cianoza şi prezenţa semnelor de luptă ventilatorie.
  • Frecvenţa respiratorie la nou-născut este de 30-50 respiraţii/minut:
    • Polipnee (> 60 respiraţii/minut): Este întotdeauna patologică, independent de vârsta gestaţională (VG).
    • Bradipnee (< 30 respiraţii/minut): Poate apărea în condiţii de epuizare, suferinţe neurologice sau dispnee obstructivă.

Scorul Silverman

Evaluarea severităţii detresei respiratorii se face prin scorul Silverman, care măsoară intensitatea a 5 parametri:

Parametru012
Balans toraco-abdominalabsenttorace imobilresp. paradoxală
Tirajabsentintercostal+supra/subcostal
Înfundare xifoidianăabsentmoderatintens
Bătăi ale aripioarelor nasaleabsentmoderatintens
Geamătabsentperc. stetoscopiccontinuu

  • Valoarea scorului:

    • 2-4: formă uşoară
    • 5-7: formă medie
    • 8-10: formă severă

  • Insuficienţa respiratorie presupune existenţa modificărilor gazelor sanguine.

Cauzele de detresă respiratorie

A. Boli de cauza pulmonară (respiratorie)

1. Boli ale parenchimului pulmonar (acute)

  • Sindrom de detresă respiratorie idiopatică – prin deficit de surfactant
  • Sindrom de aspiraţie de meconiu
  • Tahipneea tranzitorie
  • Edem pulmonar
  • Pneumonia congenitală
  • Hemoragia pulmonară
  • Pneumotorace
  • HTP (hipertensiune pulmonară) sau persistenţa circulaţiei fetale

2. Boli parenchimatoase (cronice)

  • BDP (bronhodisplazia pulmonară)
  • Insuficienţă pulmonară de prematuritate
  • Tumori

3. Malformaţii congenitale

  • hernia diafragmatică
  • chilotoracele
  • emfizem lobar
  • malformaţia adenomatoidă chistică
  • limfangiectazia

4. Obstrucţii ale căilor aeriene superioare

  • laringomalacia
  • atrezia coanală
  • micrognaţia
  • macroglosia
  • sindrom Pierre Robin
  • stenoza subglotică

B. Boli extrapulmonare

1. Leziuni cardiace

  • insuficienţă cardiacă congestivă
  • boli cardiace congenitale
  • şocul neonatal

2. Cauze neurologice

  • paralizia nervului frenic, leziuni medulare
  • distrofia miotonică Steinert, miastenia gravis
  • Apnea de prematuritate
  • Leziuni neurologice acute (asfixie, EHI, hemoragie cerebrală)
  • Droguri administrate mamei (opioide, miorelaxante)

3. Cauze metabolice

  • hipoxie şi tulburări electrolitice
  • anomalii ale echilibrului acido – bazic

Boala membranelor hialine (BMH) / Sindrom de Detresă Respiratorie (SDR)

  • Reprezintă o patologie pulmonară care apare în special la prematuri.
  • Cauza este corelată cu imaturitatea structurală pulmonară şi insuficienţa sistemului de surfactant, calitativă sau cantitativă.
  • În evoluţia naturală boala progresează spre atelectazie progresivă cu insuficienţă respiratorie şi deces.
  • Incidența este invers proporțională cu vârsta gestațională:
    • VG 24 săpt: ~90%
    • VG 28 săpt: 80%
    • VG 32 săpt: 25%
    • VG 36 săpt: 5%

Etiologie și Factori Predispozanți

  • Prematuritatea: 14% din cei cu VG < 29 săptămâni.
  • Sexul: Mai frecventă la sexul masculin (1,7:1).
  • Rasa albă.
  • Secţiunea cezariană efectuată în afara travaliului.
  • Depresia la naştere: Apgar < 4.
  • Diabetul matern: Sinteză anormală de surfactant.
  • Hipotiroidismul și predispoziția genetică.
  • Deficitul de SP-B (proteină B din surfactant).
  • Al doilea geamăn: Dezvoltă o formă mai severă.
  • Hipotermia: Funcţia surfactantului este deficitară sub 34°C.

Fiziopatologie

  • Particularităţi morfologice la prematur:
    • Număr redus de alveole funcţionale.
    • Căi aeriene incomplet formate care tind să colabeze.
    • Cutie toracică cu complianță mare ce favorizează colapsul.
  • Consecințe:
    • Complianţă pulmonară redusă la 25% din normal.
    • Scade capacitatea funcţională reziduală.
    • Creșterea efortului respirator.
    • Creşterea shunturilor intrapulmonare dreapta→stânga cu hipoxemie severă.

Prevenție și Îngrijire Antenatală

  • Nașterea în centre de grad III.
  • Prelungirea gestației (antibiotice în caz de ruptură prematură de membrane, tocoliză).
  • Administrarea de MgSo4 pentru neuroprotecție.
  • Cura cu steroizi antenatal:
    • Efecte: Scade riscul de SDR, enterocolită ulcero-necrotică și hemoragie cerebrală.
    • Indicație: Toate sarcinile cu iminență de naștere prematură sub 34 săptămâni.
    • Momentul optim al nașterii: > 24 ore și < 7 zile după începerea curei.

Diagnostic

Clinic

  • Istoricul natural: Boala este prezentă în primele 4 ore după naştere și progresează în următoarele 24-48 h în absența tratamentului.
  • Semne respiratorii: Tahipnee, bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt, tiraj, cianoză.
  • Semne cardiovasculare: Tahicardie, suflu sistolic (PCA), hipotensiune (prognostic sever).
  • Simptomatologia SNC: Semne subtile, prezența lor sugerează hemoragie cerebrală.

Paraclinic

  • Aspectul radiologic: Clasic este descrisă ca o imagine de „geam mat” sau desen reticulogranular cu bronhogramă aerică.
  • Gazometrie sanguină: Hipoxemie, acidoză mixtă (respiratorie şi metabolică).
  • Ecocardiografia: Confirmă prezența PCA și gradul de HTP.

Diagnostic diferenţial

  • Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN)
  • Infecţia cu streptococ de grup B (GBS)
  • Pneumonia de aspiraţie
  • Edemul pulmonar de cauză cardiacă
  • Malformaţii pulmonare (hernie diafragmatică, etc.)
  • Hipertensiunea pulmonară primară

Tratament

În sala de naștere

  • Clamparea tardivă a CO: 60 secunde sau mai mult.
  • Sustinerea respiratiilor spontane: CPAP din sala de nastere, cel puțin 6 cmH2O.
  • Oxigen: FiO2 21-30% ghidat de pulsoximetrie.
  • Intubatia: Pentru prematurii ce nu raspund la ventilația cu presiune pozitiva.
  • Surfactant: Nou-născuții ce necesită intubare pentru stabilizare vor primi surfactant.
  • Prevenirea hipotermiei: Pungi de plastic pentru prematurii sub 28 SS.

TERAPIA CU SURFACTANT

  • Recomandări:
    • Se administrează surfactant derivat animal.
    • Administrare precoce când este nevoie de intubație.
    • Tratament curativ când FiO2 > 30% pe CPAP.
    • Doza initială de 200mg/kg este mai eficientă decât 100mg/kg pentru beractant.
    • LISA (Less Invasive Surfactant Administration) este metoda preferată.
  • Saturațiile O2 trebuie sa fie menținute între 90-94%.

Măsuri în secţia de terapie intensivă

  • Incubator cu servocontrol (36,5-37°C).
  • Manipulare redusă.
  • Monitorizare continuă (EKG, respirație, TA, temperatură).
  • Inserția de cateter ombilical.
  • Tratamentul anomaliilor gazometrice și electrolitice.
  • Inceperea alimentatiei parenterale (cu aminoacizi si lipide din prima zi).
  • Alimentatie enterala minimă (lapte de mamă) la cei stabili.
  • Antibiotice: Se încep până se exclude infecția.
  • Analgezie şi sedare.

Tahipneea Tranzitorie a Nou-Născutului (TTN)

  • Incidenţa: 4-5,7 la 1000 născuţi la termen.
  • Etiologie: Întârzierea rezorbției lichidului pulmonar fetal.
  • Factori de risc: Secţiune cezariană fără travaliu, sex masculin, macrosomi, astm matern.
  • Clinic: Tahipnee (>100 resp/min), geamăt, tiraj, cianoză ușoară. Răspunde bine la CPAP.
  • Radiologic: Aspect de plămân “umed”, hiperinflație, edem al septelor interlobare.
  • Tratament: Oxigenoterapie, suport respirator (CPAP), antibiotice până la excluderea infecției.

Sindromul de Aspiraţie Meconială (SAM)

  • Definiție: Rezultă din aspirarea meconiului inainte, în timpul sau imediat după naştere.
  • Incidenţa: 5% din nou-născuții proveniți din lichid meconial.
  • Etiologie: Pasajul intrauterin de meconiu (maturizare GI sau suferință fetală) urmat de inhalare.
  • Fiziopatologie:
    • Obstrucţia căilor aeriene (atelectazie, air trapping).
    • Pneumonie chimică (meconiul este iritant).
    • Inactivarea surfactantului.
    • Hipertensiune pulmonară persistentă.
  • Factori de risc: Suprapurtare, preeclampsie, HTA maternă, RCIU.
  • Clinic:
    • Nou-născut cu caractere de suprapurtare, impregnat meconial.
    • Detresă respiratorie de la naștere (apnee, gasping) sau tardivă.
  • Diagnostic: Clinic, paraclinic (gazometrie), radiologic (hiperinflație, infiltrate neregulate).
  • Tratament:
    • În sala de naștere: Aspirarea sub control laringoscopic la nou-născutul neviguros a fost înlocuită de asigurarea promptă a suportului ventilator.
    • În terapie intensivă: Suport respirator (ventilație mecanică, NO, ECMO), administrare de surfactant, antibiotice, menținerea homeostaziei metabolice.
  • Prognostic: Mortalitate de 4-12%. Risc de afectare pulmonară pe termen lung.

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found