AVORTUL

Definiţie

Clasificare

În funcţie de forma anatomică:

1. Ab. Ovular
2. Ab. Embrionar
3. Ab. Fetal

În funcţie de modalitatea de efectuare:

1. Ab. Spontan
   • Izolat
   • În repetiţie
2. Ab. provocat în scop terapeutic
3. Ab. provocat delictual

În funcţie de manifestările clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepţie este expulzat din uter:

1. Ab. iminent
2. Ab. incipient
3. Ab. în curs de efectuare
4. Ab. efectuat complet sau incomplet

Avortul spontan

Incidenţă

• 10 – 30%

Etiopatogenie

Etiologie multifactorială

• În 10 – 25% din cazuri necunoscută

Cauze ovulare

• Cauze cromozomiale
• Mola hidatiformă
• Aplazia arterei ombilicale
• Avortul endocrin
• Contribuţia masculină

Cauze materne

1. Cauze locale
2. Cauze generale
3. Cauze care ţin de mediul extern sau intern

Mecanismul sângerării

• Sângerarea: consecinţa decolării placentare
• La nivelul vilozităţilor coriale se produc rupturi vasculare
• Mecanismul avortului: decolarea oului → moartea oului → expulzia oului
• Avortul se poate realiza:
  • Într-un timp
  • În doi timpi

Diagnostic pozitiv

Anamneza

Semne clinice

• Dureri pelvine
• Metroragie
• Modificări ale colului
• TV, EV pot aprecia:
  • Fragmente ovulare în orificiul cervical
  • Volumul uterului
  • Consistenţa uterului

Examinări paraclinice

• Dinamica hormonală
• Reacţii serologice – infecţii
• Culturi microbiene şi EHP
• Examenul ecografic

Diagnosticul de stadiu clinic

Forme reversibile:

• Iminenţa de avort
• Avortul incipient

Forme ireversibile:

• Avortul în curs de efectuare
• Avortul incomplet efectuat
• Avortul complet efectuat

Diagnostic diferenţial

• SEU
• Cancer de col uterin
• Sarcină molară
• Hemoragii genitale disfuncţionale
• Fibromionul uterin
• Condiloame vaginale
• Polipul cervical
• Adenocarcinom uterin
• Eroziuni de col uterin
• Tumorile ovariene

Evoluţie. Complicaţii

• În formele reversibile, involuţia simptomatologiei
• Complicaţii hemoragice
• Complicaţii infecţioase
• Complicaţii tardive

Tratament

Tratament Etiologic

Tratament Profilactic

Tratament Curativ

• Repaus la pat
• Progesteron şi derivaţii săi:
  • Progesteron natural 1 f = 10 mg
  • Duphaston 1 tb. = 10 mg
  • Utrogestan 1 tb. = 100 mg
  • Arefam 1 tb. = 200 mg
  • Alilestrenol 1 tb. = 5 mg
• Antispasticele musculotrope
• Gonadotrofinele corionice
• Tocoliticele beta-mimetice – după 20 SA
• Chiuretajul cavităţii uterine

Avortul provocat

Mijloace abortive

• Introducerea de tulpini de plante în canalul cervical → infecţia cu germeni anaerobi → hemoliză intravasculară prin alfatoxină
• Introducerea în cavitatea uterină a unor substanţe → gangrena uterină
• Ingestia unor substanţe presupuse a avea o acţiune ocitocică → sindrom toxic general

Stadializare

• Stadiul I: localizat la endometru şi cavitate uterină
• Stadiul II: depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre
• Stadiul III: se extinde la cavitatea pelvină sau peritoneală

Complicaţii

Complicaţii comune avorturilor provocate

• Hemoragia
• Infecţia → spasm vasomotor, CID → şoc toxico-septic

Accidente proprii manevrelor abortive

• Moartea subită prin reflex vagal
• Embolia gazoasă
• Infarctul uterin
• Perforaţia uterină
• Tetanosul. Intoxicaţii
• Leziuni vaginale

Sechelele

• Sechele psihice
• Sterilitate
• Dismenoree
• Tulburări de flux menstrual
• Accidente obstetricale: SEU, avorturi, NP, placenta praevia
• Starea posthisterectomie cu anexectomie

Tratament

Tratament profilactic

Tratament curativ

• Seroterapie cu anatoxină tetanică
• Antibioterapia
• Îndepărtarea focarului septic
• Reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică
• Susţinerea funcţiilor vitale

Avortul terapeutic

• Evacuare directă
• Metode medicamentoase
  • Antiprogesteronicele – Mifepristone (RU 486) po – 50-400 mg/zi – 4 zile
  • Prostaglandinele PGE2, EGF2
  • Perfuzia ocitocică
  • Producerea unei polihidramnios artificiale
• Stimularea zonei cervico-istmice reflexogene
• Evacuarea chirurgicală

Complicaţii

Procedeele de evacuare directă

• Leziuni traumatice ale colului
• Perforaţia uterină
• Hemoragii
• Infecţii
• Complicaţii anestezice

Prostaglandinele

• Vărsături, diaree
• Bronhospasm, hTa
• Ruperea uterină, şoc mortal

Injectarea de soluţii hipertone

• Hipernatremie
• Embolie
• Hemoragie prin defibrinare

Mica cezariană

• Riscuri legate de intervenţia chirurgicală

SARCINA ECTOPICĂ

Definiţie

Forme anatomice

• Tubară
• Intraligamentară
• Ovariană
• Cervicală
• Diverticulară
• Abdominală

Incidenţă

• 1 – 2%

Etiologie

• BIP
• Contraceptive orale
• SEU anterioară
• Fumatul
• Chirurgia tubară
• Cauze ovulare
• Tratamente de sterilitate
• Migrarea transperitoneală a oului
• Endometrioza tubară
• Malformaţii, tumori uterine
• Tratamente sau investigaţii pentru sterilitate

Anatomie patologică

Sarcina tubară

• Sarcina interstiţială
• Sarcina istmică
• Sarcina ampulară
• Sarcina intraligamentară
• Sarcina tubo-abdominală, tubo-uterină, tubo-ovariană
• Sarcina pe bont tubar
• Sarcina tubară bilaterală
• Sarcina tubară gemelară
• Sarcina tubară coexistentă cu SIU

În raport cu peretele tubar:

• Intramurală
• Superficială

Dilacerarea peretelui tubar
Modificările reactive ale uterului
Ovarul prezintă corp galben
Modificările trompei contralaterale

Sarcina ovariană

• Sarcina ovariană internă
• Sarcina ovariană externă

Sarcina abdominală

• Sarcina secundară
• Localizare
• Aspectul fătului
• Evoluţie
• Aspectul n.n.

Sarcina cervicală

• Nidaţia sub OCI
• Hemoragie importantă

Diagnostic pozitiv

SEU tubară necomplicată

Semne clinice:

• Semne funcţionale neurovegetative de sarcină
• Hemoragia
• Eliminarea de vezicule molare
• Nu se percep MF după 18 – 20 SA
• Colul moale
• Uterul de volum mai mare „uter în acordeon”
• Consistenţa uterului
• Semnele prezenţei fătului – absente
• Chistele ovariene

Examinări paraclinice

• Ecografia abdominală şi transvaginală
• Investigarea serologică
• Testele specifice sarcinii extrauterine
• Dopplerul doppler

Diagnostic diferenţial

• Sarcina intrauterină cu hemoragie
• Tumori ovariene
• Abces ovarian
• Abces pelvin
• Suspiciune peritonită
• Pancreatita acută

Diagnostic de certitudine

• Ecografia pelviană (transvaginală și abdominală) este principala metodă de diagnostic. În sarcinile ectopice, se poate observa un sac gestational în afara uterului.
• Dozarea β-hCG (gonadotropină corionică umană) – valori anormale în comparație cu o sarcină intrauterină normală, cu creșteri lente sau stagnante ale hCG.

Complicații

• Ruptura trompelor și sângerarea internă
• Peritonită
• Șoc hemoragic
• Infertilitate secundară
• Sindromul de hemoperitoneu
• Risc crescut de sarcină ectopică recurentă

Tratament

Tratament conservator

• Administrarea de metotrexat pentru a opri dezvoltarea embrionului, în cazurile de sarcină ectopică mică (de obicei în stadiile timpurii).
• Monitorizarea atentă a β-hCG pentru a evalua eficiența tratamentului.

Tratament chirurgical

• Laparotomie sau laparoscopie pentru îndepărtarea sarcinii ectopice. Intervenția variază în funcție de localizarea sarcinii și starea de sănătate a pacientului.
  • Salpingectomie: îndepărtarea trompei uterine afectate, indicată în cazurile de ruptură sau infecție severă.
  • Salpingostomie: incizie pe trompa uterină pentru a extrage sarcina ectopică, utilizată în cazurile de sarcină necomplicată.

Managementul postoperator

• Supravegherea nivelului β-hCG pentru a confirma că sarcina ectopică a fost complet eliminată.
• Tratament post-operator cu antibiotice pentru prevenirea infecțiilor.

Monitorizare ulterioară

• Urmărirea pacientelor care au suferit o sarcină ectopică pentru a evalua riscul de infertilitate și pentru a planifica o eventuală sarcină ulterioară.

Sarcina molară

Definiție

Sarcina molară este o afecțiune benignă caracterizată prin dezvoltarea anormală a placentei, în care țesutul trofoblastic se dezvoltă excesiv și formează chisturi care imită forma unei sarcini normale.

Tipuri

1. Mola hidatiformă completă: nu există embrion viabil, doar țesut trofoblastic anormal. Este asociată cu un risc mare de transformare malignă.
2. Mola hidatiformă parțială: se poate dezvolta un făt, dar este afectat sever de anomalii genetice și nu poate supraviețui.

Etiologie

• Anomalii cromozomiale: majoritatea cazurilor de mola completă au doar material genetic paternal, iar în mola parțială există atât material paternal, cât și maternal, dar cu anomalii.
• Fumatul
• Vârsta extremă (foarte tânără sau mai în vârstă)
• Dieta deficitară în carotenoizi

Simptome

• Sângerări vaginale (adesea de culoare brună sau roz)
• Greață severă
• Mărirea anormală a uterului
• Absenta bătăilor cardiace fetale

Diagnostic

• Ecografie pelviană – se observă mase chistice în cavitatea uterină
• Dozarea β-hCG – valori extrem de ridicate
• Examinări histologice post-evacuare pentru a confirma tipul de mola

Complicații

• Toxicoza gravidară
• Hemoragii
• Risc de degenerare malignă, cunoscută sub denumirea de coriocarcinom
• Complicații hormonale

Tratament

• Evacuarea uterului prin chiuretaj sau histerectomie (în cazurile avansate).
• Monitorizarea constantă a valorilor β-hCG pentru a detecta semne de malignitate.
• Tratament cu metotrexat sau alte medicamente chimioterapice în cazurile de coriocarcinom.

Prognostic

• Prognosticul depinde de tipul de mola și de răspunsul la tratament.
• Majoritatea femeilor se recuperează complet după evacuarea sarcinii molare și pot concepe din nou.

Sindromul de ovar polichistic (SOP)

Definiție

SOP este o tulburare hormonală comună care afectează ovarele și este caracterizată prin producția excesivă de androgeni, ceea ce duce la disfuncții ale ovulației.

Etiologie

• Factori genetici
• Factori de mediu, inclusiv stilul de viață și obezitatea

Simptome

• Menstruații neregulate
• Ovare mărite, cu mai multe chisturi vizibile la ecografie
• Creșterea excesivă a părului pe față și corp (hirsutism)
• Acneea
• Părul subțire și căderea părului

Diagnostic

• Ecografie pelviană – vizualizarea chisturilor ovariene
• Teste hormonale – nivele crescute de testosteron și LH (hormon luteinizant)
• Istoric clinic și semne de ovulație neregulată

Tratament

Tratament farmacologic

• Pilule contraceptive pentru a regla ciclul menstrual și pentru a reduce hirsutismul.
• Medicamente pentru scăderea nivelurilor de insulină, cum ar fi metformina.
• Medicamente anti-androgenice pentru a trata simptomele de hirsutism și acnee.

Tratament chirurgical

• Drilling ovarian: o procedură chirurgicală care implică perforarea ovarului pentru a restabili ovulația.

Managementul pe termen lung

• Monitorizarea riscului crescut de diabet, hipertensiune și infertilitate.
• Suport pentru pacienții care doresc să rămână însărcinate.

Prognostic

• Majoritatea femeilor cu SOP pot rămâne însărcinate cu tratament adecvat.
• Controlul greutății și a stilului de viață este esențial pentru a gestiona simptomele și a reduce riscurile asociate.

Infertilitatea

Definiție

Infertilitatea se referă la incapacitatea unui cuplu de a concepe după un an de relații sexuale neprotejate.

Cauze

• Factori masculini: scăderea numărului de spermatozoizi, motilitatea scăzută, anomalii ale formei spermei.
• Factori feminini: tulburări ovulatorii, trompe uterine blocate, endometrioza, tulburări hormonale.
• Factori de cuplu: probleme de comunicare și stres psihologic.

Diagnostic

• Teste de fertilitate pentru amândoi partenerii.
  • Spermiogramă pentru bărbat.
  • Monitorizarea ovulației și ecografie pelviană pentru femeie.

Tratament

Tratament medicamentos

• Medicamente care stimulează ovulația, cum ar fi clomifenul sau gonadotropinele.
• Hormonoterapia pentru reglarea ciclului menstrual.

Tratament chirurgical

• Corectarea obstrucțiilor tubare sau a altor anomalii anatomice.
• Tratament laparoscopic pentru endometrioză.

Tehnologii de reproducere asistată

• Fertilizarea in vitro (FIV)
• Inseminare intrauterină (IIU)

Prognostic

• Prognosticul depinde de cauzele infertilității și de răspunsul la tratamentele utilizate.

Endometrioza

Definiție

Endometrioza este o afecțiune în care țesutul similar cu mucoasa uterină crește în afara uterului, pe organe precum ovarele, trompele uterine și peritoneu, cauzând inflamație, durere și adesea infertilitate.

Etiologie

• Factori genetici – risc mai mare dacă există antecedente familiale de endometrioză.
• Factori hormonali – estrogenul joacă un rol important în dezvoltarea și progresia bolii.
• Alte teorii – retrogradarea menstruației, sistemul imunitar deficitar sau factori de mediu pot contribui la dezvoltarea endometriozei.

Simptome

• Durere pelviană cronică, mai ales în timpul menstruației
• Durere în timpul actului sexual
• Menstruații abundente sau neregulate
• Infertilitate
• Dureri lombare și dureri la urinare sau defecație în timpul menstruației

Diagnostic

• Ecografie pelviană
• Laparoscopie – este standardul de aur pentru diagnosticarea endometriozei, permițând vizualizarea directă a leziunilor.
• RMN – poate ajuta la evaluarea extinderii bolii.

Tratament

Tratament medicamentos

• Analgezice pentru durere, cum ar fi AINS.
• Contraceptive hormonale pentru a reduce producția de estrogen și a preveni recidiva țesutului endometrial.
• Progestative sau dispozitive intrauterine care eliberează hormoni pentru a reduce creșterea țesutului endometrial.
• Inhibitori ai aromatazei – utilizate pentru a reduce nivelurile de estrogen.
• Metotrexat pentru cazurile severe, mai ales când sunt implicate complicații adiacente.

Tratament chirurgical

• Laparoscopie pentru îndepărtarea leziunilor endometriale.
• Histerectomie – în cazurile severe, mai ales atunci când durerea nu răspunde la tratament și pacientele nu mai doresc copii.

Fertilitate

• Tratamente de fertilizare in vitro (FIV) pot fi necesare în cazul infertilității asociate cu endometrioza.

Prognostic

• Endometrioza este o afecțiune cronică și simptomatică, dar majoritatea femeilor pot trăi o viață normală cu tratamente adecvate.
• Prognosticul pentru fertilitate poate varia, iar în multe cazuri, tratamentele de fertilizare pot ajuta la conceperea unui copil.

Menopauza

Definiție

Menopauza reprezintă momentul în care femeile încetează să mai aibă cicluri menstruale naturale, definit ca fiind absența menstruației pentru 12 luni consecutive, de obicei între 45-55 de ani.

Etiologie

• Scăderea nivelurilor hormonale, în special estrogenul și progesteronul, produse de ovare, duce la dispariția menstruației și schimbări ale metabolismului.

Simptome

• Absența menstruației
• Bufeuri de căldură
• Schimbări de dispoziție, anxietate sau depresie
• Insomnie
• Scăderea densității osoase
• Uscăciune vaginală

Diagnostic

• Diagnosticul este de obicei clinic, bazat pe istoricul pacientului și simptomele specifice.
• Măsurarea nivelului de FSH (hormon de stimulare foliculară) care este crescut în menopauză.

Tratament

Terapia de substituție hormonală (TSH)

• Utilizarea estrogenului și, în unele cazuri, progesteronului pentru a restabili echilibrul hormonal.
• Acestea pot ameliora simptomele precum bufeurile și uscăciunea vaginală și pot preveni osteoporoza.

Alte opțiuni de tratament

• Antidepresive pentru a trata simptomele de depresie și anxietate.
• Bifosfonați și calciu pentru prevenirea pierderii de masă osoasă.
• Modificări ale stilului de viață, inclusiv exerciții fizice regulate și o dietă echilibrată.

Complicații

• Osteoporoză – scăderea densității osoase poate crește riscul de fracturi.
• Cardiovascular – riscul de boli de inimă poate crește datorită scăderii nivelurilor de estrogen.
• Proliferare endometrială și cancer endometrial, mai ales în cazul terapiei de substituție hormonală neregulate.

Prognostic

• Majoritatea femeilor trec prin menopauză fără complicații semnificative.
• Tratamentul adecvat poate ajuta la gestionarea simptomelor și la prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Sarcina la vârste înaintate

Definiție

Sarcina la vârste înaintate se referă la sarcinile care apar la femeile de 35 de ani și mai mult.

Riscuri

• Riscuri mai mari de naștere prematură și greutate mică la naștere.
• Riscuri crescute de preeclampsie și diabet gestational.
• Posibilitatea unui risc crescut de malformații cromozomiale (ex. Sindrom Down).

Management

• Monitorizarea atentă a sarcinii cu ecografii și teste genetice pentru a evalua riscurile de malformații.
• Se poate recomanda o intervenție chirurgicală mai timpurie sau naștere prin cezariană dacă există complicații.

Prognostic

• Deși riscurile sunt mai mari, multe femei de vârstă înaintată pot avea sarcini sănătoase, mai ales cu monitorizare medicală atentă și tratamente adecvate.