SEPSIS, SEPSIS SEVER, SEPTICEMIE
TERMINOLOGIE
Septicemia
Septicemia reprezinta o modalitate evolutiva a unei infectii caracterizata prin:
- evolutie clinica aciclica, neregulata, imprevizibila, foarte grava
- prezenta unei porti de intrare a microbilor
- prezenta unui focar septic primar, in contact cu un vas sanguin, la nivelul caruia germenii se multiplica
- bacteriemie
- metastaze septice sau focare septice secundare
Definitii Consensuale (ACCP / SCCM 1992)
Următorul tabel prezintă termenii și definițiile recomandate de Conferința de Consens ACCP / SCCM (Chicago, 1992) pentru descrierea stării pacienților cu infecții sistemice.
| Termen | Definiție |
|---|---|
| Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS) | Cel putin doua din urmatoarele conditii: - temperatura > 38°C sau < 36°C - frecventa respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg - frecventa cardiaca > 90 batai / min - numar de leucocite > 12000/µl sau < 4000/µl sau > 10% blasti in periferie |
| Sepsis | SIRS de etiologie microbiana, certa sau probabila |
| Sepsis sever | Sepsis cu unul sau mai multe din urmatoarele semne de hipoperfuzie tisulara: 1) PaO₂ / FiO₂ < 280 la intubati sau 40 cu masca 2) pH arterial < 7,3 3) diureza < 30 ml/h 4) TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA sistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de baza cu durata de peste 2h 5) Rezistenta vasculara sistemica < 800 dyn * s * cm⁻⁵ 6) T protrombina sau T partial de tromboplastina > normal sau nr. Trombociti < 100 * 10⁹ /l sau scaderea trombocitilor la 50% din cea mai recenta valoare determinata 7) documentarea deteriorarii statusului mental in ultimele 24h (GCS<11, scade cu >3) |
| Hipotensiunea | TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA cu peste 40 mmHg in absenta altor cauze de hipotensiune |
| Soc septic | Sepsis cu hipotensiune care nu raspunde la resuscitarea volemica necesitand administrare de vasopresoare, plus disfunctii organice sau semne de hipoperfuzie tisulara ca cele mentionate mai sus pentru sepsis sever |
| Soc septic refractar | Soc septic cu durata de peste 1h si care nu raspunde la administrarea de fluide, vasopresoare si inotrope |
| Sindrom de disfunctie organica multipla (MODS) | Disfunctii a doua sau mai multe organe, necesitand interventie pentru mentinerea homeostaziei |
Definitii Sumarizate
- Sepsis = SIRS + infectie
- Sepsis sever = Sepsis cu disfunctie organica, hipoperfuzie sau hipotensiune
- Soc septic = Sepsis cu hipotensiune si anomalii de perfuzie in ciuda unei resuscitari volemice adecvate
Relația SIRS - Sepsis
Diagrama Venn ilustrează conceptual relația dintre infecție și răspunsul inflamator sistemic (SIRS).
- SIRS poate fi declanșat de multiple cauze non-infecțioase, precum traumatisme (Trauma), arsuri (Burns) sau pancreatită (Pancreatitis).
- Infecția (Infection) este o entitate separată.
- Sepsisul reprezintă intersecția dintre SIRS și Infecție, adică un răspuns inflamator sistemic cauzat de o infecție.
Continuumul de la Infecție la Șoc Septic
Diagrama circulară arată progresia severității:
- SIRS este un răspuns general la diverși factori de stres (arsuri, traume, pancreatită, infecție etc.).
- Când SIRS este cauzat de o infecție, starea se definește ca sepsis.
- Pe măsură ce disfuncția de organ se agravează, sepsisul progresează la sepsis sever și, în final, la șoc septic.
Continuumul Sepsisului
Fluxul de săgeți ilustrează progresia de la un stimul inițial la șoc:
- Infection/Trauma: Insultul nonspecific inițial.
- SIRS: Răspunsul clinic la acest insult.
- Sepsis: SIRS confirmat sau prezumat a fi de cauză infecțioasă.
- Severe Sepsis: Sepsis cu cel puțin un semn de insuficiență de organ.
- SHOCK: Insuficiență cardiovasculară (hipotensiune refractară) în contextul sepsisului sever.
Critica Definițiilor SIRS (J.L. Vincent, 1997)
Încă din 1997, au fost formulate critici la adresa terminologiei bazate pe SIRS:
- Noua terminologie nu ajută la înțelegerea problemei de bază.
- Există deja suficiente probleme cu terminologia curentă (“sepsis”, “infecție”, “septicemie”).
- SIRS este prea sensibil, dar nu este specific (asemenea termenului “pacient critic”).
- SIRS nu reflectă severitatea procesului bolii.
- SIRS poate distrage atenția de la căutarea unei infecții.
Sepsis-3 (JAMA 2016)
- Sepsisul = disfuncție a organelor care pune viața în pericol, cauzată de un răspuns inadecvat al gazdei la infecție.
- MODS = o creștere a scorului SOFA cu 2 puncte sau mai mult → mortalitate mai mare de 10%.
- Şocul septic = etapa a sepsisului în care anomaliile circulatorii, celulare și metabolice deosebit de profunde sunt asociate cu un risc mai mare de mortalitate decât sepsisul.
- Criterii de dg a șocului septic: 1) necesar de vasopresoare pentru a menține TAM de 65 mmHg, 2) nivel al lactatului seric mai mare de 2 mmol / L (> 18 mg / dl) în absenţa hipovolemiei → rata mortalității intraspitalicesti > 40%.
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
| Sistem | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| Respiration (PaO₂/FiO₂) (mmHg) | ≥400 | <400 | <300 | <200 cu suport respirator | <100 cu suport respirator |
| Coagulation (Platelets, ×10³/µL) | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Liver (Bilirubin, mg/dL) | <1.2 | 1.2-1.9 | 2.0-5.9 | 6.0-11.9 | >12.0 |
| Cardiovascular (MAP) | ≥70 mmHg | <70 mmHg | Dopamine <5 sau dobutamine | Dopamine 5.1-15 sau (nor)epinephrine ≤0.1 | Dopamine >15 sau (nor)epinephrine >0.1 |
| Central nervous system (GCS) | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
| Renal (Creatinine, mg/dL) | <1.2 | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 | >5.0 |
| Urine output (mL/d) | <500 | <200 |
Scorul qSOFA (Quick SOFA)
Criteriile qSOFA
qSOFA este un instrument de screening la patul pacientului, utilizat pentru a identifica rapid pacienții cu suspiciune de infecție care sunt la risc de evoluție nefavorabilă. Prezența a 2 sau mai multe criterii sugerează un risc crescut.
- Respiratory rate ≥22/min (RR>=22)
- Altered mentation (Glasgow Coma Scale <15)
- Systolic blood pressure ≤100 mm Hg (SBP<100)
Algoritm de diagnostic
Algoritm de Diagnostic pentru Sepsis și Șoc Septic
Acest algoritm clinic ghidează identificarea pacienților cu sepsis:
- Suspiciune de infecție: Se evaluează scorul qSOFA.
- qSOFA ≥ 2: Se evaluează disfuncția de organ folosind scorul SOFA.
- SOFA ≥ 2: Se confirmă diagnosticul de Sepsis.
- Hipotensiune persistentă și Lactat >2 mmol/L: Dacă pacientul necesită vasopresoare pentru a menține o TAM ≥ 65 mmHg și are un nivel de lactat > 2 mmol/L în ciuda resuscitării volemice adecvate, se confirmă diagnosticul de Șoc Septic.
Performanța Scorurilor de Avertizare:
- SIRS ≥ 2: Sensibilitate înaltă (91%), dar specificitate foarte scăzută (13%).
- qSOFA ≥ 2: Sensibilitate moderată (54%), dar specificitate mult mai bună (67%).
- NEWS ≥ 9: Sensibilitate similară cu qSOFA (54%), dar cu cea mai mare specificitate (78%).
Relația dintre Scorul de Sepsis și Mortalitate
- A) Corelarea scorurilor (n=198): Diagrama Venn arată suprapunerea pacienților identificați prin diverse scoruri (SIRS, SOFA, MEWS, qSOFA), evidențiind că fiecare sistem de scorare identifică cohorte de pacienți parțial diferite.
- B) Mortalitatea intraspitalicească (n=12): Diagrama Venn arată că mortalitatea este prezentă în toate grupurile, dar cu o concentrare în grupul identificat prin intersecția mai multor scoruri, sugerând că aceștia sunt pacienții cei mai gravi.
Sindromul de Disfuncție Multiplă de Organ (MODS)
Graficul de bare arată frecvența afectării diferitelor organe la pacienții cu sepsis sever:
- Peste 70% dezvoltă șoc.
- Peste 70% dezvoltă insuficiență respiratorie.
- Aproximativ 45% dezvoltă insuficiență renală.
- Aproximativ 35% dezvoltă tulburări metabolice.
- Sub 20% dezvoltă tulburări de coagulare.
- Sub 10% dezvoltă Coagulare Intravasculară Diseminată (CID).
CONCEPTE LEGATE DE RASPUNSUL IMUN
- Bacteriemia
- ■ Dupa durata: tranzitorie, intermitenta sau permanenta.
- ■ Dupa modul de producere: secundara (cu focar infectios cunoscut) sau primara (fara focar infectios evident).
- ■ Dupa numarul microorganismelor izolate in hemoculturi: monomicrobiana sau polimicrobiana.
- CARS - reacţie de raspuns antiinflamator compensator
- MARS - sindrom de raspuns antagonist mixt (pacienţii cu CARS care prezintă si trăsături de SIRS).
Epidemiologie
- incidenta sepsisului a crescut cu 139% in ultimii 10 ani
- incidenţa sepsisului sever este de 2 cazuri/100 internări sau 2,8 cazuri/1000 zile spitalizare in sectiile de terapie intensiva
- cea mai importantă cauză de deces în secţiile de terapie intensivă noncoronariene
- a XI-a cauza de deces in general şi a III-a ca importanţă în cadrul bolilor infecţioase, după infecţiile pulmonare şi SIDA [CDC]
- global zilnic decedeaza 1400 pacienti prin sepsis sever
Factori de risc pentru sepsis
- cresterea duratei de viata a populaţiei
- Imunosupresia innascuta / dobandita / indusa
- manoperele invazive medicale si chirurgicale
- spitalizarea prelungită
- alcaloza gastrica, radioterapia, arsurile, malnutriţia, alimentaţia parenterală, ischemia mezenterică (favorizeaza translocaţia bacteriana din intestin)
- procedurile stomatologice, cateterele venoase centrale, protezele, stenturile, utilizarea drogurilor intravenoase
- tratamentele prelungite cu glucocorticoizi şi antibiotice cu spectru larg
- Cele mai frecvente porti de intrare: aparatul respirator, aparatul genito-urinar, tubul digestiv si tegumentul.
Epidemiologie - Mortalitate și Incidență (1979-2000)
- Mortalitate: Graficul din stânga arată o scădere constantă a ratei de mortalitate intraspitalicească pentru sepsis de la ~35% în 1979 la sub 20% în 2000.
- Incidență: Graficul din dreapta arată o creștere constantă a numărului total de cazuri de sepsis. Infecțiile cu bacterii Gram-pozitive au depășit ca număr infecțiile cu bacterii Gram-negative începând cu mijlocul anilor ‘80. Numărul cazurilor de sepsis fungic a crescut, de asemenea, semnificativ în această perioadă.
Clasificarea PIRO
- Un mod de clasificare a sepsisului care permite o caracterizare completa a infectiei si a factorilor favorizanti:
- P – Predispozitie care poate fi innascuta sau dobandita
- I – Infectie (caracteristicile)
- R – Raspunsul gazdei la infectie
- O – disfunctii de Organ: numar, severitate si tip.
- Conceptul PIRO ofera un tablou al: fondului pe care apare un anumit tip de infectie, care determina un anumit raspuns al organismului, anumite disfunctii de organ si un raspuns particular la tratament.
Etiologia sepsisului
Grup (Gram -)
| Grup (Gram -) | Microorganisme |
|---|---|
| Oxidazo-negativ fermentativ (Enterobacteriaceae) | Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Salmonella, Yersinia |
| Oxidazo-pozitiv nefermentativ | Pseudomonas aeruginosa |
| Oxidazo-negativ nefermentativ | Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii |
| Oxidazo-pozitiv fermentativ | Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus |
| Specii dificile | Neisseria spp., Haemophilus spp., Cardiobacterium hominis, Actinobacillus actinomycetemcomitans |
Grup (Gram +)
| Grup (Gram +) | Microorganisme |
|---|---|
| Catalazo - pozitiv | Staphylococcus aureus (coagulazo - pozitiv), Staphylococcus epidermidis (coagulazo - negativ) |
| Catalazo - negativ | Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus β hemoliticus |
| Tulpini gram – pozitive rare (Nehemolitice) | Corynebacterium jeikeium |
| Tulpini gram – pozitive rare (Hemolitice) | Listeria monocytogenes |
Patogenie
Cascada Patogenică în Sepsis
Diagramele ilustrează cascada de evenimente moleculare și celulare care definesc sepsisul:
- Declanșare: Componente bacteriene (LPS de la bacterii Gram-negative, LTA de la Gram-pozitive) sunt recunoscute de sistemul imun.
- Activare celulară: Aceste componente (PAMPs - Pathogen-Associated Molecular Patterns) se leagă de receptori precum Toll-like receptors (TLR2, TLR4) pe suprafața macrofagelor și a altor celule imune.
- Răspuns inflamator: Activarea celulară duce la eliberarea masivă de mediatori pro-inflamatori (citokine precum TNF, IL-1, IL-6).
- Disfuncție endotelială: Mediatorii inflamației cauzează leziuni endoteliale, ceea ce duce la vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare (edem), și activarea coagulării (tromboză microvasculară).
- Hipoperfuzie tisulară: Combinația de hipotensiune, edem și blocaj microvascular duce la o distribuție necorespunzătoare a fluxului sanguin și la ischemie.
- Disfuncție de organ: Ischemia prelungită duce la moarte celulară și, în final, la disfuncție de organ (MODS).
Sepsisul ca Dezechilibru Imun
Sepsisul poate fi văzut ca un dezechilibru între două răspunsuri imune opuse:
- SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Răspunsul pro-inflamator, mediat de citokine precum TNF, IL-1, IL-6.
- CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome): Răspunsul anti-inflamator compensator, mediat de citokine precum IL-4, IL-10. În funcție de care dintre aceste răspunsuri predomină, pacientul poate evolua spre hiperinflamație sau imunosupresie, ambele fiind dăunătoare. Starea de homeostazie reprezintă echilibrul optim.
Diagnostic clinic
- Tabloul clinic cuprinde simptome si semne ale:
-
- inflamatiei sistemice,
-
- focarului septic primar,
-
- disfunctiei organice,
-
- coagularii intravasculare diseminate,
-
- socului.
-
Manifestari principale
- Febra:
-
- 29-36% > 38°C
-
- in 26-47% din cazuri febra este neinfecţioasă
-
- febra lipseste la: bolnavii > 65 ani (24%), uremici, alcoolici, debilitati.
-
- hipotermia depaseste febra ca specificitate pentru sepsis si reprezinta un criteriu de severitate.
-
- Tahipneea:
-
- este frecvent un semn precoce al sepsisului.
-
- ARDS (Detresa respiratorie a adultului) si ALI (Injurie pulmonara acuta) pot complica evoluţia sepsisului în 10-40% din cazuri cu o mortalitate atribuită de 80-90%.
-
- Tahicardia:
-
- de obicei concordanta cu febra.
-
- cand este prezenta in lipsa febrei poate sugera sepsisul.
-
- Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoză şi la necroze ischemice în special la nivelul degetelor.
- Manifestari cutanate: celulita, fasceita necrozanta, bule, pustule, leziuni hemoragice, rash, ecthyma gangrenosum.
- Manifestările gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree, ileus, hematemeză, melenă.
- Icterul: rezultat al disfuncţiei hepatobiliare, al colestazei sau al hemolizei.
- Hepatomegalia: urmare a afectarii hepatice sau a insuficientei cardiace.
- Oligoanuria: poate fi un semn precoce al bolii.
- Dezorientarea, confuzia, coma: manifestări ale encefalopatiei din sepsis (hipoperfuzie cerebrala, hipoxie).
Manifestări Cutanate în Sepsis
- Meningococcemie: Leziunile progresează de la leziuni purpurice discrete la purpură confluentă și zone extinse de necroză hemoragică. Microscopia din LCR poate evidenția diplococi.
- Ecthyma Gangrenosum: Leziuni caracteristice infecției cu Pseudomonas aeruginosa, evoluând de la vezicule la ulcerații necrotice cu crustă neagră.
- Sindromul de Șoc Toxic: Se manifestă prin erupție cutanată difuză, asemănătoare arsurilor solare, urmată de descuamare, în special la nivelul palmelor și plantelor.
Diagnostic paraclinic
- Markerii nonspecifici ai infecţiei:
- ■ neutrofilia are sensibilitate redusa pentru sepsis
- ■ neutropenia profundă (sub 100/mm3) persistenta (peste 7 zile)
- ■ trombocitopenia uneori sub 50.000/mm3 reflectă CID şi are valoare predictivă pozitivă mare (83%) pentru bacteriemie.
- ■ PCR (Proteina C reactivă), PCT (Procalcitonina) si IL-6, reactanti de fază acută, au rol important în diferenţierea sepsis - SIRS.
- Datele biochimice care reflecta afectarea organica
- Explorarile imagistice
- Determinarea endotoxemiei, datorita tehnicilor actuale prea sensibile, rămâne o metodă experimentală.
- Explorari functionale
Dinamica Biomarkerilor în SIRS
Graficul arată evoluția în timp a concentrațiilor plasmatice relative pentru principalii biomarkeri ai inflamației după un stimul:
- TNF și IL-6 (Citokine timpurii): Ating un vârf foarte rapid, în primele 2-6 ore, apoi scad.
- PCT (Procalcitonina): Începe să crească mai lent, atingând un vârf la aproximativ 12-24 de ore.
- CRP (Proteina C Reactivă): Are cea mai lentă creștere, atingând un vârf la 48 de ore sau mai târziu.
Diagnosticul microbiologic
Este foarte important la pacienţii cu sepsis pentru ca:
- ■ se asigură o terapie antimicrobiană adecvată;
- ■ permite crearea unei baze de date locale privind rezistenta;
- ■ profilul rezistenţei antimicrobiene diferă şi se modifică continuu;
- ■ cunoaşterea etiologiei face posibilă, în viitor, selectarea cazurilor la care o terapie adjuvantă ar putea fi benefică.
Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obţine prin însămânţarea unor:
-
- secreţii fiziologice (sange, exudat faringian, urină, LCR, fecale, bilă)
-
- patologice (spută, puroi, lichid pleural, lichid de ascită).
Hemocultura
- Principiu: Investigaţie neinvazivă, ieftină si trebuie efectuată ori de câte ori există suspiciune de sepsis.
- Indicații absolute: neutropenicul febril, suspiciunea de meningococemie si de endocardita.
- Indicații relative: febra >38°C si hipotermia <36°C, frisonul care apare la aproximativ 35% din episoadele de bacteriemie, leucocitoza.
- Recoltare:
- ■ Se recolteaza inaintea introducerii tratamentului antibiotic.
- ■ Sângele trebuie recoltat prin puncţie venoasă sau imediat după montarea cateterului venos.
- ■ Volumul: 1-2 ml pentru nou nascut, 2-3 ml pentru copilul mic, 3-5 ml pentru copilul mare, 10 ml pentru adult.
- ■ Numărul: 2-3 perechi de hemoculturi.
- ■ Intervalul: 30 minute sau în serie.
- Contaminanți comuni: S. epidermidis, difteroizi, Propionibacterium acnes.
- Patogeni constanți: Streptococii gr. A şi B, Streptococcus pn., Listeria monocitogenes, Haemophilus infl., E coli, Ps. aeruginosa, Bacteroides fragilis.
Teste rapide de identificare
- Teste moleculare care identifica in ore bacterii, fungi si mecanisme de R.
Comparația Timpilor de Răspuns: Teste Rapide vs. Culturi Convenționale
Graficul compară timpul necesar pentru obținerea rezultatelor (detecție, identificare, antibiogramă) prin diferite metode:
- Culturile convenționale + AST convențional: Pot dura până la 96-120 de ore.
- Teste rapide (MALDI, GeneXpert, BioFire etc.) + AST convențional: Reduc semnificativ timpul de identificare la câteva ore, deși antibiograma (AST) convențională încă necesită timp suplimentar.
Tratament
Tratamentul antibiotic
- Tratamentul antibiotic ramane cea mai importanta alegere in sepsis.
- Factori cheie: Momentul introducerii, Eficienta, Spectru Larg, Profilul de rezistenta.
- Principii:
- ■ Introdus in prima ora de la recunoasterea sepsisului dupa culturi.
- ■ Monoterapie sau terapie asociata in functie de etiologia probabila.
- ■ Ghidat de profilul de rezistenta al germenilor comunitari sau nozocomiali.
- ■ Reevaluat dupa 48-72 ore, in scopul restrangerii spectrului antibacterian.
- ■ Durata 7-10 zile* in functie de raspunsul clinic.
- * 21 zile pentru Ps. aeruginosa, 4 saptamani pentru S. aureus, pana cand nr. neutrofile creste > 500/mm³ la neutropenicul febril
- Scheme empirice comune:
- ■ Cefalosporine gen 4 ± aminoglicozid
- ■ Carbapeneme ± aminoglicozid
- ■ Pip-Taz + aminoglicozid
- ■ daca incidenta MRSA este crescuta se adauga un antibiotic antistafilococic – Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid, Synercid, C5G
Supraviețuirea în Sepsis în Funcție de Tratament
Curba de supraviețuire Kaplan-Meier arată clar impactul tratamentului antibiotic adecvat și al prezenței șocului:
- A (Sepsis/Sepsis Sever, tratament adecvat): Cea mai mare rată de supraviețuire.
- B (Sepsis/Sepsis Sever, tratament inadecvat): Supraviețuire semnificativ mai mică.
- C (Șoc Septic, tratament adecvat): Supraviețuire mai mică decât la pacienții fără șoc.
- D (Șoc Septic, tratament inadecvat): Cea mai mică rată de supraviețuire.
Mortalitatea Crește cu Fiecare Oră de Întârziere
Graficul subliniază urgența tratamentului: șansele de mortalitate cresc cu 9% pentru fiecare oră de întârziere între prezentarea pacientului și administrarea antibioticului eficient.
Controlul sursei de infectie
- Evaluarea chirurgicala a focarului primar si a focarelor secundare
- Control chirurgical cu deficit functional minim
- Controlul chirugical dupa masurile de resuscitare
- Indepartarea cateterelor infectate dupa stabilirea altor aborduri venoase
- Indepartarea protezelor infectate
Terapie Suportivă
- Terapia volemica: Coloizi sau cristaloizi pentru pacienții cu hipovolemie.
- Vasopresoare / Inotrope:
- Vasopresoare (Norepinefrină, Dopamină): Când administrarea de lichide nu reface TA si perfuzia organelor.
- Terapia inotropa (Dobutamina): Poate fi folosita pentru a creste debitul cardiac in combinatie cu terapia vasopresoare.
- Tratamentul cortizonic: Hidrocortizon IV este recomandat in soc septic in asociere cu tratament vasopresor. Reduce durata socului septic, dar nu și mortalitatea.
- Controlul glicemiei: Mentinerea unei glicemii <180 mg/dL a demonstrat o îmbunătățire a supraviețuirii.
Tratamente neantibiotice / supravietuire
Următoarele terapii s-au dovedit a fi ineficiente sau au rezultate neconcludente în studii:
- Antiinflamatoare nesteroidiene - Nu
- Corticosteroizi - Nerezolvat
- Anti endotoxina - Nu
- Anti TNF / TNF receptor antagonist - Nu
- IL-1 receptor antagonist - Nu
- PAF antagonist - Nu
- Proteina C activata - Nu
Protocoale Clinice
Pachetul de Măsuri "Hour-1 Bundle" (Surviving Sepsis Campaign)
La recunoașterea sepsisului, următoarele 5 intervenții trebuie inițiate în prima oră:
- Măsurarea lactatului: Se remăsoară dacă valoarea inițială este > 2 mmol/L.
- Obținerea hemoculturilor: Înainte de administrarea antibioticelor.
- Administrarea antibioticelor cu spectru larg.
- Administrarea rapidă de cristaloizi: 30 mL/kg pentru hipotensiune sau lactat ≥ 4 mmol/L.
- Aplicarea vasopresoarelor: Dacă hipotensiunea persistă în timpul sau după resuscitarea volemică, pentru a menține o tensiune arterială medie (TAM) ≥ 65 mm Hg.
Calea Clinică pentru Sepsis la Adulți (Adult Sepsis Pathway)
Acest protocol detaliat în trei etape ghidează clinicienii:
- RECOGNISE (Recunoaștere): Se identifică pacienții cu factori de risc și semne de infecție. Se folosesc criterii “galbene” (ex: SpO₂ < 95%, Puls > 120) și “roșii” (ex: SBP ≤ 90mmHg, Lactat ≥ 4 mmol/L) pentru a stratifica riscul.
- RESUSCITATE (Resuscitare): Include măsuri imediate: menținerea SpO₂ ≥ 95%, obținerea accesului IV, recoltarea culturilor, resuscitare volemică și, cel mai important, administrarea antibioticelor IV în primele 60 de minute.
- RE-ASSESS / REFER (Re-evaluare / Referire): Pacientul este monitorizat continuu pentru semne de ameliorare (ex: TAM ≥ 65mmHg, scăderea lactatului). Dacă nu există o îmbunătățire, este necesară managementul în terapie intensivă și/sau transferul la un centru specializat.
Mnemonica T.I.M.E. pentru Sepsis
Un acronim simplu pentru publicul larg, pentru a recunoaște semnele sepsisului:
- T - Temperature: Mai mare sau mai mică decât normal.
- I - Infection: Semne și simptome de infecție.
- M - Mental Decline: Confuzie, somnolență, dificultate la trezire.
- E - Extremely Ill: Senzația “simt că aș putea muri”, durere severă sau disconfort.
Concluzii
- ■ Recunoasterea RAPIDA a Sepsisului si evaluarea SEVERITATII
- ■ Terapia Antibiotica RAPIDA este cruciala in remisia socului
- ■ RESUSCITAREA sepsisului sever si a socului septic
- ■ Resuscitare volemica RAPIDA pentru a avea in primele 6 ore o TAM >65mmHg, PVC 8-12mmHg, diureza 0.5ml/kgc/h