Search

SearchSearch

2. PRINCIPIILE DE EVALUARE ȘI MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Apr 28, 20258 min read

PRINCIPIILE DE EVALUARE ȘI MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

1. OBIECTIVE CURS

  • Să prezinte principiile care stau la baza strategiilor de evaluare și management al simptomelor în îngrijirea paliativă.
  • Să discute abordarea simptomelor în contextul traiectoriei bolii, în relație cu variabilele spirituale, psiho-sociale, culturale și legate de terapia specifică.
  • Să dezvolte un model de abordare prin care să preîntâmpine, să anticipeze, să identifice timpuriu și să trateze eficient simptomele pentru prevenirea suferinței inutile.

2. PALIATIV VS. CURATIV

Abordarea Curativă:

  • Scopul primar: vindecarea, eradicarea bolii, prelungirea vieții
  • Valoare: prelungirea vieții
  • Mortalitatea: eșec
  • Rolul pacientului: pasiv
  • Centrul atenției: patologia, boala

Abordarea Paliativă:

  • Scopul primar: confort, calitatea vieții, îngrijirea persoanei nu vindecarea bolii
  • Valoare: calitatea zilelor
  • Mortalitatea: proces natural
  • Rolul pacientului: activ
  • Centrul atenției: persoana

2.1 Abordare paliativă versus îngrijire paliativă

Îngrijire paliativă (Palliative care)

  • O abordare specifică, bazată pe dovezi.
  • Este furnizată de specialiști (nivel 2-3 de îngrijire).
  • Termenul se poate referi atât la un model de îngrijire, cât și la o specialitate medicală.

Abordare paliativă (Palliative approach)

  • Adaptarea (respectiv preluarea) principiilor și metodelor specifice îngrijirii paliative și aplicarea lor de către toți clinicienii care au în îngrijire pacienți cu nevoi de îngrijire paliativă.
  • Reprezintă îngrijirea paliativă primară (nivelul 1).

Referință: Dr. Daniela Mosoiu

3. CALITATEA VIEȚII

Modele de calitate a vieții în contextul îngrijirii paliative:

Definire

  • Definiția convențională: Calitatea vieții este definită ca percepția indivizilor a poziției lor în viață, în contextul culturii și valorilor în care ei trăiesc și în relație cu obiectivele, așteptările, standardele și preocupările lor.
  • Este un concept vast, influențat în mod complex de sănătatea fizică a persoanei, starea psihologică, nivelul de independență, relațiile sociale și relația lor cu caracteristicile proeminente ale mediului lor. (Sursa: WHOQOL: Measuring Quality of Life)

Dimensiuni ale calității vieții:

  • Sănătatea și funcționalitatea
  • Socio-economică
  • Psihologică/spirituală
  • Familială

CALITATEA VIEȚII ÎN EVALUARE

  • Modul în care indivizii percep și reacționează la: starea de sănătate și alți aspecte non-medicali ai vieților lor.
  • Este un concept multidimensional care include: sănătate fizică, sănătate psihică, factori sociali, spirituali, socioeconomici.
  • Chestionare: EORTC, POS, Rotterdam Symptom Checklist, McGill QoL Questionnaire, Brief Pain Inventory (BPI), Quality of Life Index (QLI), SF-36, etc.

4. PRINCIPII DE TRATAMENT

OBIECTIVE:

  • OBIECTIVUL ÎNGRIJIRII NU ESTE SĂ PRELUNGEASCĂ VIAȚA CU ORICE PREȚ, CI SĂ ASIGURE O BUNĂ CALITATE A VIEȚII PACIENTULUI.
  • Păstrarea/ îmbunătățirea calității vieții:
    • Control eficient al simptomelor
    • Sprijin emoțional, social, spiritual
    • Pacientul să rămână independent, activ și implicat cât mai mult posibil
    • Relații apropiate cu familia și cu persoanele importante pentru el.

FARMACOTERAPIA ÎN ÎP:

  • Bună pregătire profesională, necesită cunoașterea:
    • Patogenezei simptomelor
    • Farmacodinamicii medicamentelor (mecanisme de acțiune)
    • Farmacokineticii medicamentelor (administrare, absorbție, distribuție, metabolism și eliminare)
    • Farmacogeneticii medicamentelor (predispoziția genetică pentru răspunsul la medicament)
    • Interacțiunilor medicamentelor între ele și cu alte substanțe

CAUZA SIMPTOMULUI:

  • Se tratează cauza, NU simptomul
  • EXCP: Situația terminală (clasa IV NYHA, GFR<10, stare generală foarte alterată)
    • Evitare tratament invaziv
    • Evitare farmacoterapie cu reacții adverse inutile
    • Limitare investigații care nu au consecințe terapeutice

ALEGEREA MEDICAMENTELOR:

  • Cel mai eficient (rezultate științifice)
  • Cel mai adecvat (vârstă, comorbidități)
  • Cel mai ieftin
  • Cel mai simplu de administrat

DOZE ADECVATE

  • Ajungerea la doza utilă
  • Dozele în stare terminală (reducere)
  • Când / cum întrerupem
  • Doze ajustate la circumstanțe speciale:
    • Vărstă
    • Starea generală
    • Comorbidități
    • Insuficiență de organ
    • Creștere: toleranță, dependență
    • Reducere: slăbire, insuficiențe

REACȚII ADVERSE

  • Prevenirea reacțiilor adverse (medicament, doză, cale, interacțiuni)
  • Tratamentul reacțiilor adverse (pot fi mai grave decât simptomul tratat inițial)
  • Respectarea protocolului
  • Monitorizarea eficienței și a reacțiilor adverse

ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI

  • Medicamentul nu mai este necesar?
  • Dacă răspunsul este “NU”, reduce treptat.
  • Întreruperea bruscă poate determina recădere sau sindrom de abstinență.
  • Excepție: reacții adverse inacceptabile.

CĂI DE ADMINISTRARE

  • ORAL (cea mai naturală, independentă, ieftină și sigură)
  • CĂI ALTERNATIVE:
    • SUBLINGUAL (morfină, fentanil, midazolam, ketamină)
    • BUCAL (fentanil - action, abstral, effentora)
    • INTRANAZAL (fentanil, midazolam, dexmedetomidină, ketamină)
    • RECTAL (morfină, prometazină, paracetamol)
    • SUBCUTAN (morfină, midazolam, ketamină, hioscina, haloperidol, dexametazonă)
    • TRANSDERMIC (fentanil, buprenorfină)

MEDICAȚIE SIMPLIFICATĂ:

  • Reducerea numărului de medicamente
  • Reducerea numărului de administrări
  • Reducerea numărului de forme de prezentare
  • Adaptarea la stilul de viață al pacientului
  • Folosirea combinațiilor medicamentoase
  • Reducerea costurilor tratamentului
  • Reducerea numărului de furnizori ai medicației

MONITORIZARE:

  • Eficiență
  • Reacții adverse
  • Tendința de a nu respecta prescripția în cazul măsurilor de profilaxie sau medicație cronică
  • Scăderea complianței în polimedicamente, multe prize/zi, tratament prelungit, reacții adverse
  • Stoparea medicației când simptomul dispare și nu există risc de recădere

5. EVALUARE ȘI MANAGEMENT SIMPTOME

5.1 Principii

Echipa interdisciplinară în managementul simptomelor:

Imaginea centrală ilustrează interacțiunea dintre diferitele profesii medicale și rolul lor în managementul simptomelor: medic, asistentă, psiholog, preot, voluntar, asistent social, familie.

Etape-cheie în managementul simptomelor:

  1. Detectarea simptomelor
  2. Evaluarea detaliată a simptomelor
  3. Tratamentul simptomelor
  4. Monitorizarea continuă a simptomelor

Probleme în controlul simptomelor:

  • Nedetectarea simptomelor
  • Subevaluarea (severităţii) simptomelor
  • Lipsa unei comunicări eficiente
  • Tratament insuficient
  • Lipsa evaluărilor periodice
  • Progresia bolii
  • Progresia procesului de îmbătrânire

EVALUARE MULTIDIMENSIONALĂ:

  1. Simptomul - tablou clinic, intensitate, frecvență, factori declanșatori, caracter, evoluția în timp
  2. Cauze - primare/secundare
  3. Factori agravanți / amelioranți
  4. Răspuns la medicație / terapii
  5. Impactul asupra calității vieții
  6. Percepția / semnificația simptomului pentru pacient, familie

5.2 Analgezia

Analgezia - controlul durerii

Scale STANDARDIZATE pentru intensitatea durerii:

  • SCALE UNIDIMENSIONALE:

    • VAS (Visual Analog Scale)
    • NRS (Numeric Rating Scale)
    • VRS (Verbal Rating Scale)

  • SCALE MULTIDIMENSIONALE:

    • MPQ (McGill Pain Questionnaire)
    • BPI (Brief Pain Inventory)

Evaluare completă PQRSTUVW:

  • P (Palliative/Provocative/Precipitating): Ce accentuează/calmează durerea?
  • Q (Quality): Ce fel de durere este?
  • R (Radiation/Referral): Se extinde undeva durerea?
  • S (Severity): Cât de intensă este durerea?
  • T (Timing/Temporal): Când a început durerea? Cât durează?
  • U (You/Meaning for patient): Ce înseamnă durerea pentru pacient?
  • V (Values): Ce este important pentru dvs.?
  • W (World, How affects daily life): Cum vă afectează viața de zi cu zi?

Algoritmul OMS

  • TREAPTA I: Durere UȘOARĂ - Analgezice NON-OPIOIDE

    • Paracetamol (acetaminofen)
    • AINS (Antiinflamatoare nesteroidiene): Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen
    • (+/- adjuvante)

  • TREAPTA II: Durere MODERATĂ - Opioide SLABE + Non-opioide

    • Tramadol
    • Codeină
    • (+/- adjuvante)

  • TREAPTA III: Durere SEVERĂ - Opioide PUTERNICE + Non-opioide

    • Morfină
    • Oxicodonă
    • Hidromorfon
    • Fentanil
    • Buprenorfină
    • (+/- adjuvante)

Medicație Adjuvantă

  • Anxiolitice
  • Antidepresive
  • Antiepileptice
  • Corticosteroizi
  • Ketamină
  • Antibiotice
  • Bifosfonați

Considerații speciale:

  • Durerea este o “experiență senzorială și emoțională neplăcută…”
  • Durerea este subiectivă - experimentată doar de persoana care o resimte
  • Durerea este ceea ce pacientul spune că este
  • Durerea este o experiență totală, care afectează persoana în toate dimensiunile sale

5.3 Dispneea

Dispneea - senzația neplăcută de “lipsă de aer”

Evaluarea dispneei:

  • Intensitate (scală de la 0-10)
  • Investigații relevante (medicul decide):
    • SpO2 (pulsoximetrie)
    • Gaze sangvine
    • ECG
    • Rx pulmonară
    • Spirometrie
    • Hemoleucogramă

Notă: investigații când rezultatul influențează decizia terapeutică!

Cauze dispnee:

  1. Directe:

    • Afectare parenchim pulmonar / căi respiratorii
    • Limfangită carcinomatoasă
    • Compresie bronșică (tumoră, adnp)
    • Pneumonie, pleurezii
    • Obstrucție tractul respirator

  2. Indirecte:

    • Anemie
    • Ascită
    • Cașexie - hipotrofia mușchilor
    • Comorbidități (BPOC, astm)

  3. Psihologice:

    • Anxietate
    • Atacuri de panică
    • Depresie

Principii management dispnee (non-farmacologic):

  • Poziționare: șezând
  • Tehnici de respirație: sincronizată, cu buzele strânse, diafragmatică
  • Măști venturi
  • Aerisire - fereastră deschisă
  • Ventilator cu lamele
  • Evitarea mirosurilor
  • Tehnici de relaxare
  • Terapie ocupațională

Tratament farmacologic - conform cauzei:

  1. Bronhodilatator - dacă există bronhospasm
  2. Diuretice - edem pulmonar
  3. Antibiotice - infecție
  4. Steroizi - limfangită carcinomatoasă, bronhospasm, compresie tumorală
  5. Oxigenoterapie - hipoxemie
  6. Transfuzii - anemie simptomatică
  7. Bronhoscopie - obstrucție căi aeriene
  8. Opioide (morfină) - dispnee refractară
  9. Anxiolitice (lorazepam, diazepam) - anxietate/panică asociate dispneei
  10. Toracocenteză - revărsare pleurală

Oxigenoterapia în ÎP:

  • DOAR la pacienții cu hipoxemie documentată
  • Urmărirea răspunsului clinic: ameliorare dispnee
  • Oprire dacă lipsește beneficiul
  • Decizie în echipă
  • Discutare costuri

5.4 Tusea

Tusea - reflex protector / simptom

Clasificare:

  • După durată:
    • Acută: < 3 săptămâni
    • Persistentă (subacută): 3-8 săptămâni
    • Cronică: > 8 săptămâni
  • După productivitate:
    • Seacă (neproductivă)
    • Productivă

Etiologie tuse cronică în ÎP:

  1. Tuse productivă:

    • Creșterea secreției de mucus
    • Pneumonii - bacteriene, virale
    • Neoplasm bronșic
    • Bronșiectazii
    • BPOC
    • Astm bronșic
    • Insuficiență cardiacă
    • Reflux gastro-esofagian

  2. Tuse neproductivă:

    • Infecții (Virală/Bacteriană/Tuberculoză)
    • Tumori pulmonare
    • Medicamente (IEC, beta-blocante)
    • Fumat
    • Sinuzită cronică
    • Astm bronșic
    • Mediastinită

Tratament:

  • Non-farmacologic:

    • Evitarea factorilor declanșatori
    • Umidificarea aerului
    • Hidratare sistemică
    • Postural drainage
    • Evitarea fumatului activ și pasiv

  • Principii farmacologice:

    • Tratament specific cauzal/etiologic - când este posibil
    • Tratament simptomatic (antitusive)
    • Tuse productivă: expectorante și mucolitice
    • Tuse neproductivă: antitusive

  • Antitusive centrale:

    • Codeină
    • Morfină
    • Metadonă
    • Dextrometorfan

  • Antitusive periferice:

    • Levodropropizină
    • Droperidol
    • Butamirat
    • Oxeladină

  • Tratamentul tusei productive:

    • Ambroxol
    • Acetilcisteină
    • Bromhexină
    • Salbutamol
    • Guaifenesină
    • Soluții saline
    • Hidratare adecvată

Tratament specific pentru tuse (bazat pe cauză):

  1. Infecție: antibiotice
  2. Bronhospasm: bronhodilatatoare, corticosteroizi
  3. Reflux: inhibitori pompă protonică, prokinetice
  4. Insuficiență cardiacă: diuretice, optimizare tratament
  5. Tumori/atelectazie: radioterapie, laserterapie, stent, drenaj postural, fizioterapie respiratorie
  6. Tuse refractară: nebulizări cu lidocaină, anestezice locale, carbamazepină, gabapentin

6. REFERINȚE

  1. Bruera & Yennurajalingam, Oxford American Handbook of Hospice and Palliative Medicine and Supportive Care, 2nd edition, 2016.
  2. Ferrell & Paice, Oxford Textbook of Palliative Nursing, 5th edition, 2019.
  3. Walsh, Palliative Medicine, 2nd edition, 2022.
  4. Emanuel, Palliative Care Core Skills and Clinical Competencies, 3rd edition, 2022.
  5. Watson, Oxford Handbook of Palliative Care, 2019.
  6. https://educatie-paliatie.ro/materialul-educaional

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found