Search

SearchSearch

Bolile Hipertensive in sarcina

Mar 26, 20256 min read

BOLILE HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ

Clasificare

  1. HTA specifică sarcinii
    • PE
      • Forma medie
      • Forma severă
    • Eclampsia
  2. HTA cronică (preexistenţa sarcinii)
  3. HTA cronică cu suprapunerea PE
  4. HTA gestatională (tranzitorie)
  5. Tulburări hipertensive neclasificate
  6. Criteriul clinic al HTA în sarcină

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină

Terminologie

  • “boala a terminologiilor”
  • Denumiri utilizate:
    • Disgravidie tardivă
    • Toxemie de sarcină
    • Gestoza
    • Nefropatie gravidică
    • SVRG
    • PE

Definiţie

Afecţiune multisistemică care complică trimestrul III de sarcină și care se caracterizează prin următoarele elemente definitorii:

  • Survine de obicei la primipare
  • Se manifestă prin: HTA, edeme, proteinurie, iritabilitate a SNC
  • Evoluează spre:
    • Vindecare fără sechele
    • Eclampsie, sindrom HELLP
  • Nu prezintă risc de recidivă

Epidemiologie

  • Frecvenţa medie: 6-12%
  • În SUA: 0,5-10%, în Puerto Rico: 30%
  • În România: ≈ 10%

Factori predispozanţi

  • Vârsta
  • Paritatea
  • Rasa
  • Factori socio-economici
  • Creşterea masei placentare

Riscuri materno-fetale

Mortalitatea maternă

  • PE determină 25% din totalul deceselor materne prin risc obstetrical
  • PE reprezintă a doua cauză de mortalitate maternă
  • Cauza mortalităţii – crizele de eclampsie

Morbiditatea maternă

Mortalitatea perinatală

  • PE determină 25-50% din mortalitatea perinatală

Morbiditatea fetală şi neonatală

  • ICIU
  • Prematuritatea

Etiopatogenie

Factorul genetic

  • PE este rezultatul interacţiunilor dintre genotipul matern și cel fetal
  • Implicarea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1

Teoria imunologică

  • Sarcina – alogrefa→Ac protectori
  • CIC – care sunt lizate de către trombocite şi macrofage
  • Incapacitatea funcţională a acestor celule→exces de CIC→endotelioză
  • CIC se vor depune la nivelul rinichiului și placentei

Alterarea invaziei trofoblastice a arterelor spiralate

  • Imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la necesităţile crescute în sarcină – argument primiparitatea

Teoria inflamatorie

  • Exacerbare a răspunsului inflamator sistemic

Fiziopatologie

Spasm vascular

  • HTA
  • Alterarea microcirculaţiei

Dezechilibru hidroelectrolitic

  • Hipovolemie
  • Hemoconcentraţie

Alterarea echilibrului fluido-coagulant

  1. Sistemul eicosanoidelor

    • Leucotrienele
    • Prostaglandinele
      • Tromboxanul A2
      • Prostaciclina I2 În PE se constată:
    • ↑ TxA2
    • ↓ PcI2

  2. Sistemul renina-angiotensină-aldosteron

    • Alterare a reactivităţii la stimulii normali

  3. Sistemul hemostatic

    • Lezarea endoteliului vascular
    • CID
    • Fibrinoliza
    • Markerii CID:
      • ↓ trombocitelor
      • ↓ fibrinogenului
      • ↓ antitrombinei III
      • ↑ fibronectinei În PE se constată:
    • Spasm vascular generalizat
    • Creşterea permeabilităţii vasculare
    • Creşterea lichidului extracelular
    • Hipovolemie
    • Lezarea endoteliului vascular
    • CID

Manifestări clinice şi complicaţii

  1. Aparatul cardio-vascular

    • Vasoconstricţie generalizată→ creşterea rezistenţei vasculare periferice→ HTA (TAd)
    • Endotelioza→ ↑ permeabilităţii vasculare→ expansiunea lichidelor în spaţiul extravascular→ edeme, creşterea G, reducerea volumului plasmatic (hipovolemie)

  2. Rinichiul

    • Endotelioza→ hiperpermeabilitate glomerulară→ albuminurie
    • Alte semne de IR funcţională

  3. Teritoriul utero-placentar

    • Scăderea fluxului utero-placentar:
      • ICIU
      • SFC

  4. Sistemul nervos central

    • Spasm vascular retinian→ tulburări de vedere
    • Modificările FO: exudate, hemoragii, edem papilar, ↑ TAR
    • Vasospasm sever → focare de descărcări electrice → criza de eclampsie

  5. Ficatul

    • Durearea epigastrică în bară
    • Sindrom HELLP:
      • Clinic
      • Biologic:
        • H = hemoliza cu anemie hemolitică microangiopatică
        • EL = creşterea enzimelor hepatice
        • LP = scăderea trombocitelor

Forme clinice

PE forma medie

  • HTA = 140/90 mmHg – 160/110 mmHg
  • Albuminurie = 0,3 – 2 g/24h
  • Edeme

PE forma severă

  • HTA peste 160/110 mmHg
  • Albuminurie 3 – 5 g/24h
  • Edeme generalizate
  • Tulburări de vedere
  • Oligurie
  • Dureri epigastrice în bară
  • Hiperreflectivitate
  • Edem pulmonar

Diagnostic diferenţial

  • HTA cronică
  • Edemele de altă cauză (fără HTA)
  • Albuminuria
  • Convulsiile de altă cauză
  • Afecţiuni digestive
  • Trombocitopenia esenţială

Diagnosticul predispoziţiei la PE

  • Realizată în trimestrul II de sarcină
  • Calcularea TA medii
    • TAmedie = TD + (TS-TD)/3
    • TAmedie > 90 mmHg
  • Roll-over testul – test postural
    • Test pozitiv = TAd creşte cu 20 mmHg
  • Testul la angiotensină – reactivitatea vasculară la perfuzia cu angiotensină
    • Pentru a creşte TAd cu 20 mmHg la o gravidă normală este necesară o doză de 12-15 ng/kg/min
    • La o gravidă cu risc de PE, doza este de 8 ng/kg/min
  • Examenul Doppler la nivelul arterelor uterine la 24 SA
  • Teste biologice cu valoare de markeri:
    • ↑ acidului uric > 4,5 mg%
    • ↑ fibronectinei > 1,4 mg/ml
    • ↓ calciuriei sub 12 mg/24h
    • ↓ calciurie/creatininurie
    • ↓ antitrombinei III

Conduita terapeutică

Masuri profilactice

  • Identificarea gravidelor cu risc
  • Repausul la pat
  • Luarea precoce în evidenţă
  • Diminuarea anxietaţii
  • Spitalizări intermitente
  • Microdozele de aspirină

Regimul alimentar

  • Hiperproteic
  • Normolichidian
  • Fără restricţie de sare

Tratamentul curativ

  • Prevenirea convulsiilor. Stabilizarea statusului cardio-vascular
    • Sulfatul de Mg – 4-6 g apoi 1-2 g/h
      • Monitorizare
      • Intoxicaţia cu Mg
    • Hidralazina – 5 mg in bolus, apoi 5-10 mg la 20-30 min
    • Inhibitorii canalelor de Ca – Nifedipina
      • Sublingual
      • p.o.
    • Nitroprusiatul de Na – 0,5 mg/kg/min în perfuzie continuă
    • Metildopa 1g/zi
    • Labetalol
    • Betablocante
    • Corticosteroizi
    • Inducerea travaliului – la 36-37 SA

Naşterea

  • Naşterea este indicată în cazurile de PE severă, cu semne de complicaţii materne sau fetale
  • În PE moderat, naşterea poate fi amânată până la 37 de săptămâni
  • În cazul în care tratamentul nu reuşeşte să controleze HTA, inducerea travaliului devine o opţiune
  • Inducerea travaliului se face preferabil cu medicamente care favorizează maturarea colului uterin, precum prostaglandinele sau oxitocina

Managementul post-partum

  • Monitorizarea atentă a TA şi albuminuriei în primele 6 săptămâni post-partum
  • Tratarea HTA post-partum cu aceleaşi medicamente utilizate în sarcină, dar cu monitorizare suplimentară pentru efectele secundare
  • Evaluarea funcţiei renale şi hepatice
  • Identificarea eventualelor recidive sau complicaţii ale PE

Tratamentul de susţinere

  • Suplimentarea cu magneziu pentru prevenirea convulsiilor post-partum
  • Corectarea dezechilibrelor electrolitice
  • Supravegherea atentă a pacientelor cu sindrom HELLP pentru prevenirea complicaţiilor severe

Proiecţia evolutivă

  • Prognosticul pacientelor cu PE depinde de severitatea bolii şi de intervenţia timpurie
  • În majoritatea cazurilor, pacientele cu PE moderată se recuperează complet după naştere
  • Pacientele cu PE severă sau cu sindrom HELLP au un risc crescut de a dezvolta afecţiuni cardiovasculare pe termen lung, cum ar fi hipertensiunea arterială cronică, insuficienţa renală sau bolile cardiovasculare

Prevenţia

  • Identificarea femeilor cu risc de a dezvolta PE şi monitorizarea atentă în timpul sarcinii
  • Modificarea stilului de viaţă, care include:
    • Menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase
    • Alimentaţie echilibrată, săracă în sare
    • Activitate fizică moderată, adaptată sarcinii
  • Administrarea de aspirină în doze mici la femeile cu risc ridicat de a dezvolta PE
  • Suplimentarea cu calciu şi magneziu la femeile cu deficit alimentar
  • Monitorizarea presiunii arteriale şi a proteinuriei la toate gravidele, în special la cele cu antecedente de HTA sau PE în sarcini anterioare

Concluzii

  • Hipertensiunea arterială în sarcină este o afecţiune gravă, care poate afecta sănătatea mamei şi a fătului
  • Detectarea precoce, managementul adecvat şi intervenţia timpurie sunt esenţiale pentru prevenirea complicaţiilor severe
  • Prevenţia, prin identificarea gravidelor cu risc şi implementarea unor măsuri profilactice, joacă un rol important în reducerea incidenţei PE
  • Proiecţia pe termen lung pentru paciente depinde de severitatea bolii şi de riscurile asociate cu tratamentele administrate

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found