10. Boala Lyme

Boala Lyme (Borrelioza Lyme)

Introducere

• Boala Lyme (BL) sau Borrelioza Lyme este o infecție multisistemică și cea mai frecventă boală transmisă de artropode în Europa și America de Nord.
• Artropodele (din greacă: arthron = articulație, podos = picior) sunt animale nevertebrate cu membre articulate, care includ insecte, arahnide (cum sunt căpușele) și crustacee.

Istoric

Descoperirea și înțelegerea bolii Lyme a fost un proces îndelungat:

• 1883: Buchwald descrie o boală cutanată cronică numită acrodermatită cronică atrofică (ACA).
• 1909: Afzelius descrie o leziune cutanată caracteristică, cu evoluție lentă - eritemul migrator (EM).
• 1913: Lipschutz sugerează investigarea tractului intestinal și a glandelor salivare ale căpușei.
• 1922: Garin și Bujardoux asociază înțepătura de căpușă cu simptome neurologice.
• 1930: Hellerstrom face legătura între înțepătura de căpușă, EM și tulburările sistemului nervos.
• 1941: Bannwarth descrie o meningo-poliradiculonevrită care apare după mușcătura de căpușă.
• 1954: Un experiment de auto-inoculare (transplant de piele cu ACA) demonstrează apariția EM, care dispare după tratament antibiotic, confirmând natura infecțioasă.

Povestea Bolii Lyme

Evenimentul cheie care a dus la recunoașterea bolii a avut loc în 1975, în localitatea Old Lyme, Connecticut, SUA.

• Două mame au raportat autorităților sanitare și clinicilor universitare un număr neobișnuit de mare de cazuri de artrită reumatoidă juvenilă (JRA) la copii și adulți din comunitatea lor.
• Studiile ulterioare au arătat că “Artrita Lyme” era o entitate clinică nouă, nerecunoscută până atunci.

Studiu de Caz: Lyme Arthritis (1977)

Primul studiu major a descris o epidemie de artrită oligoarticulară în trei comunități din Connecticut:

• Pacienți: 39 de copii și 12 adulți.
• Clinic: Atacuri recurente de tumefiere asimetrică și durere la nivelul articulațiilor mari, în special genunchiul. Atacurile erau scurte (medie: 1 săptămână), cu perioade lungi de remisiune completă.
• Leziune cutanată: 25% dintre pacienți au raportat o leziune cutanată caracteristică (eritem anular, în expansiune) cu aproximativ 4 săptămâni înainte de debutul artritei.
• Epidemiologie: Boala avea o incidență de vârf vara și la începutul toamnei și o agregare geografică puternică, sugerând transmiterea printr-un vector artropod.

Descoperirea Agentului Cauzal

• 1975-1976: Allen Steere definește boala Lyme ca o boală multisistemică complexă, transmisă de căpușa Ixodes scapularis.
• 1982: Willy Burgdorfer izolează și cultivă o spirochetă din intestinul căpușelor, care reacționa cu serul pacienților cu boala Lyme. Bacteria a fost numită Borrelia burgdorferi.

Etiologie

Aspectul Microscopic

O imagine de microscopie cu imunofluorescență arată spirochete Borrelia burgdorferi, care apar ca niște filamente lungi, spiralate și strălucitoare.

• Agentul etiologic: Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) este o spirochetă mobilă, cilindrică, cu o lungime de ~15 µm.
• Genospecii: Genul B. burgdorferi s.l. cuprinde cel puțin 12 specii.
  • Patogene pentru om:
    • B. burgdorferi sensu stricto (s.s.)
    • B. afzelii
    • B. garinii
    • B. spielmanii
  • Distribuție geografică:
    • SUA: Este prezentă doar B. burgdorferi s.s.
    • Europa: Se găsesc toate speciile patogene, dar cele mai frecvente sunt B. afzelii și B. garinii.

Epidemiologie

• Distribuție: Boala Lyme apare în zonele temperate ale emisferei nordice (America de Nord, Europa, Asia).
• Corelație: Distribuția bolii este strâns legată de prezența vectorului – căpușele din genul Ixodes.
• Raportare:
  • Europa: Aproximativ 85,000 de cazuri sunt raportate anual, dar numărul este considerat mult subestimat.
  • România: A devenit boală cu raportare obligatorie din 2007. Un grafic arată incidența anuală între 2010 și 2016, cu un vârf în 2012 (aproximativ 4.2 cazuri la 100,000 de locuitori).
  • SUA: Între 15,000 și 20,000 de cazuri sunt înregistrate anual, boala fiind endemică în 15 state.

Hărți Epidemiologice

• O hartă globală arată zonele de risc pentru boala Lyme, colorate în albastru, acoperind zone extinse din America de Nord, Europa și Asia.
• O hartă a SUA arată concentrarea cazurilor în nord-estul și centrul-nordul țării.
• O hartă a României arată zonele cu risc înalt de contact om-ixodide, în special în zonele deluroase și montane, acoperite de păduri.

Transmiterea

• Zoonoză: B. burgdorferi s.l. circulă între căpușele Ixodes și o mare varietate de animale vertebrate.
• Vectori: Căpușe dure din complexul Ixodes.
  • SUA: Ixodes scapularis, Ixodes pacificus.
  • Europa: Ixodes ricinus.
  • Europa de Est și Asia: Ixodes persulcatus.

Stadiile de Dezvoltare ale Căpușei

O imagine arată cele patru stadii de dezvoltare ale căpușei Ixodes ricinus așezate pe un deget, pentru a ilustra dimensiunea lor: larvă, nimfă, femelă adultă și mascul adult. Nimfele, foarte mici, sunt adesea responsabile pentru transmiterea bolii la om, deoarece sunt greu de observat. O altă imagine arată o căpușă adultă atașată de pielea umană, deja angorjată (umflată cu sânge).

Ciclul de Transmitere

• Căpușa se infectează ingerând spirocheta în timpul hrănirii pe un animal infectat.
• Spirochetele se multiplică în intestinul căpușei.
• Transmiterea la următoarea gazdă se face prin saliva căpușei, în timpul unei noi mese de sânge.
• Durata atașării: Succesul transmisiei crește direct proporțional cu durata în care căpușa rămâne atașată de gazdă.

Sezonalitatea

Graficul Sezonalității

Un grafic de tip bară arată numărul de cazuri de boală Lyme pe luni. Acesta demonstrează o sezonalitate clară, cu un vârf de incidență în lunile de vară (iunie și iulie), corespunzând perioadei de activitate maximă a nimfelor.

Gazda-Rezervor

• Definiție: Animale de la care o căpușă poate achiziționa infecția cu Borrelia.
• Exemple: Peste 100 de specii, incluzând rozătoare mici și păsări.
• Căprioara: Nu este un rezervor competent pentru Borrelia, dar are un rol crucial ca gazdă pentru căpușele adulte, contribuind astfel la menținerea populației de vectori.
• Omul: Reprezintă un “capăt de linie” în ciclul de transmitere (gazdă accidentală).

Grupuri cu Risc Înalt

• Persoane care trăiesc sau lucrează în zone endemice (pădurari, fermieri, militari).
• Persoane cu activități recreaționale în aer liber (vânătoare, grădinărit, picnic).

Patogeneza Bolii Lyme

• După inocularea prin înțepătura de căpușă, spirocheta se multiplică local la nivelul pielii.
• Într-o perioadă de zile sau săptămâni, Borrelia poate disemina pe cale hematogenă sau prin matricea tisulară către alte organe: articulații, sistem nervos, inimă, retină.
• Sistemul imun (înnăscut și dobândit) este stimulat, dar Borrelia poate supraviețui prin mecanisme de evaziune, cum ar fi schimbarea antigenelor de suprafață.
• În absența tratamentului antibiotic, spirochetele pot supraviețui în “nișe” protejate (sistem nervos, articulații) timp de mai mulți ani.

Manifestări Clinice

Boala Lyme, ca și alte spirochetoze, evoluează în stadii, cu perioade de remisie și exacerbare.

• Stadiul I (Infecție localizată): Spirochetele sunt localizate la nivelul tegumentului. Pot fi prezente simptome pseudogripale.
• Stadiul II (Infecție diseminată): Spirochetele au diseminat la alte organe (sistem nervos, articulații, inimă).
• Stadiul III (Infecție persistentă): Apare la luni sau ani de la debut, posibil ca o sechelă autoimună post-infecțioasă.

Principalele Manifestări Clinice pe Organs

Organ Afectat	Manifestări Clinice
Tegument	Eritem (cronic) migrator, Limfocitom Borrelial, Acrodermatită cronică atrofică
Sistem nervos	Meningo-poliradiculonevrită (sindrom Bannwarth), Pareză de nervi cranieni, Meningoencefalită, Encefalomielită
Musculoscheletal	Artrită, Miozită
Inimă	Cardită (tulburări de conducere)
Ochi	Conjunctivită, Keratită, Endoftalmită, Panoftalmită

Manifestări Cutanate

• Eritemul Migrator (EM):
  • Definiție: Leziune eritematoasă (roșie), evolutivă, rotundă/ovalară, care se dezvoltă la locul înțepăturii de căpușă. Este patognomonică pentru boala Lyme.
  • Incubație: ~10 zile.
  • Aspect: Marginile sunt regulate, ne-elevate. Se poate observa un punct central la locul înțepăturii. Poate avea sau nu o clarificare centrală (aspect “în țintă”). Uneori pot apărea vezicule.
  • Dimensiuni: Crește cu ~5 cm/zi, putând atinge diametre mari (>15 cm).
• EM Multiplu: Prezența a două sau mai multe leziuni, care apar prin diseminare hematogenă.
• Limfocitomul Borrelial:
  • Infiltrat cutanat roșu-albăstrui, asemănător unei tumori.
  • Apare la săptămâni/luni după înțepătură, tipic pe lobul urechii (la copii), mamelon sau scrot.
• Acrodermatita Cronică Atrofică (ACA):
  • Manifestare tardivă, mai frecventă la nivelul membrelor inferioare.
  • Inițial, o leziune lividă-roșie, edematoasă.
  • În ani, pielea devine atrofică, subțire, hiperpigmentată, cu aspect de “foiță de țigară”.

Neuroborelioza Lyme

• Precoce (Stadiul II):
  • Forma tipică: Meningită limfocitară și afectare de nervi cranieni și periferici.
  • Durerea radiculară: Severă, descrisă ca arsură, mai accentuată noaptea.
  • Meningita: Semnele meningiene sunt moderate sau absente. LCR arată pleiocitoză limfocitară.
  • Pareza de nervi cranieni: Cel mai frecvent este afectat nervul facial (pareză facială Bell), care poate fi și bilaterală, în special la copii.
• Tardivă (Stadiul III):
  • Nevrită periferică (asociată cu ACA).
  • Encefalomielită diseminată (cu simptome asemănătoare sclerozei multiple).
  • Encefalopatie ușoară (“foggy brain” - “creier în ceață”), cu dificultăți de memorie și concentrare.

Manifestări Articulare

• Artralgii: Dureri musculoscheletale fără semne obiective de inflamație.
• Artrită:
  • Cauzată de infecția intra-articulară.
  • Tipic, afectează asimetric una sau câteva articulații mari, în special genunchiul.
  • Evoluează cu atacuri intermitente de inflamație, care durează zile sau luni.
  • Aproximativ 10% dintre pacienți pot dezvolta artrită cronică.

Aspect Clinic - Artrita Lyme

O imagine comparativă a genunchilor arată o tumefiere masivă a genunchiului stâng, indicând un episod acut de artrită.

Cardita Lyme

• Se manifestă cel mai frecvent prin bloc atrio-ventricular (AV) intermitent, de diferite grade.
• Poate fi asimptomatică sau poate cauza sincopă, dispnee, palpitații.
• Evoluția este de obicei favorabilă, cu remitere în 3-6 săptămâni. Blocul complet, care necesită pacemaker, este extrem de rar.

Afectarea Oculară

• Rară, dar poate include conjunctivită, keratită, iridociclită sau neuropatie optică.

Evoluția în Timp a Manifestărilor

Un grafic ilustrează evoluția tipică a sindroamelor din boala Lyme:

• Eritemul migrator apare în prima lună.
• Manifestările neurologice și cardiace apar de obicei în primele luni (Stadiul II).
• Artrita poate apărea în primele luni și poate persista sau reapărea ani la rând.

Sindromul Post-Boala Lyme și Borelioza Cronică

• Sindromul Post-Boala Lyme:
  • Se referă la persistența unor simptome subiective (fatigabilitate, dureri musculoscheletale difuze, dificultăți cognitive) pentru mai mult de 6 luni după un tratament antibiotic corect pentru un episod documentat de boală Lyme. Nu există dovezi de infecție activă.
• Borelioza Lyme Cronică:
  • Este un termen utilizat corect doar pentru manifestările obiective ale bolii Lyme tardive (ACA, artrită cronică, neuroborelioză tardivă), în prezența dovezilor de infecție activă.
  • Termenul nu trebuie utilizat pentru simptome de cauză necunoscută, chiar dacă serologia este pozitivă, în absența unui istoric și a semnelor obiective de boală Lyme.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe o combinație de:

1. Tablou clinic sugestiv.
2. Expunere la căpușe în zone endemice.
3. Confirmare serologică.

Serologia

Se recomandă o abordare în doi pași:

1. Screening: Test ELISA pentru anticorpi IgM și IgG anti-Borrelia.
2. Confirmare: Dacă testul ELISA este pozitiv sau echivoc, se efectuează un test Western Blot pentru confirmare.

• IgM: Devin pozitivi la ~3 săptămâni de la infecție.
• IgG: Devin pozitivi la ~6 săptămâni de la infecție și pot rămâne pozitivi ani de zile, chiar și după vindecare.
• Neuroborelioză: Se calculează indexul de anticorpi LCR/ser pentru a demonstra producția intratecală (locală) de anticorpi.

Alte Metode de Diagnostic

• Cultura: Dificilă, nu este de rutină.
• PCR: Poate detecta ADN-ul bacterian, dar sensibilitatea variază în funcție de proba clinică (tegument > lichid sinovial > LCR).

Tratament

Regimuri Orale de Elecție

• Doxiciclina: 2x100 mg/zi (contraindicată la copii <8 ani și gravide).
• Amoxicilina: 3x500 mg/zi sau 3x1000 mg/zi.
• Cefuroxim axetil: 2x500 mg/zi.
• Alternativă: Macrolide.

Regimuri Parenterale de Elecție (pentru forme severe)

• Ceftriaxona: 2 g/zi IV.
• Alternative: Cefotaxim, Penicilină G.

Recomandări de Tratament (Ghid IDSA 2006)

Indicație Clinică	Tratament Recomandat	Durata (zile)
Eritem migrator	Regim oral	14-21
Neuroborelioză precoce (meningită, radiculopatie)	Regim parenteral	14 (10-28)
Pareza de nervi cranieni izolată	Regim oral	14-21
Cardită	Regim oral sau parenteral	14-21
Artrită Lyme	Regim oral	28
Acrodermatită cronică atrofică	Regim oral	21-28
Sindromul post-boala Lyme	Tratament simptomatic (nu antibiotic)	-

IMPORTANT

• Nu există date care să susțină utilizarea antibioticelor la persoanele asimptomatice cu serologie pozitivă.
• Tratamentul antibiotic prelungit (peste 1 lună) nu este indicat și nu aduce beneficii suplimentare.

Profilaxie

• Evitarea zonelor infestate cu căpușe.
• Măsuri de protecție individuală:
  • Purtarea de haine protectoare.
  • Aplicarea de repelenți (pe bază de DEET sau uleiuri esențiale precum citronela).
  • Verificarea atentă a întregului corp după activități în aer liber.
• Îndepărtarea promptă a căpușei:
  • Se prinde căpușa cât mai aproape de piele cu o pensetă.
  • Se trage ferm, vertical, fără mișcări de răsucire.
  • Se dezinfectează zona. NU se folosesc metode chimice (alcool, ulei) pentru a îndepărta căpușa, deoarece acest lucru poate stimula regurgitarea conținutului intestinal.
• Profilaxia antibiotică post-expunere:
  • În SUA: Se recomandă o doză unică de Doxiciclină (200 mg) la adulți, în anumite condiții stricte (căpușă I. scapularis atașată >36h, în zonă cu prevalență >20%, administrat în primele 72h).
  • În Europa: Nu este recomandată de rutină.

Alte Boli Transmise de Căpușe

Căpușele pot transmite o varietate de alți agenți patogeni:

• Bacterii: Rickettsii (Febra pătată a Munților Stâncoși, Febra butonoasă), Francisella tularensis (Tularemia), Ehrlichia, Anaplasma.
• Virusuri: Virusul encefalitei de căpușă (TBE), virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo.
• Protozoare: Babesia.