Infecții Herpetice

Infecții Herpetice (HSV1, HSV2, VZV)

(John Astruc doctor la curtea regelui Franței descrie în 1736 herpesul genital)

Caracteristici Generale Herpesviridae (Subfamilia Alfa):

• Alfaherpesvirisuri: HSV1, HSV2, VZV
• Betaherpesvirisuri: CMV, HHV6, HHV7
• Gammaherpesvirisuri: EBV, HHV8 (Kaposi)
• Structură: ADN dublu catenar, Capsidă icosaedrică, anvelopă lipidică.
• Latență: Caracteristică definitorie. Virusul intră în celulă → replicare → genomul viral poate rămâne dormant în anumite celule (ganglioni senzitivi pt Alfa, limfocite/monocite pt Beta/Gamma) → reactivare posibilă (stres, imunosupresie etc.).
• Rezervor: UMAN.

Herpes Simplex Virus 1 (HSV 1)

• Localizare tipică: Infecții “above the waist” (partea superioară a corpului). Doarme de obicei în ganglionul trigeminal (ggl. nv. V).
• Clinic Primoinfecție (frecvent asimptomatică sau în copilărie):
  • Gingivostomatită herpetică acută: Cea mai frecventă manifestare la copii. Febră, adenopatie cervicală, leziuni veziculo-ulceroase dureroase pe gingii, mucoasa bucală, limbă, palat. Refuzul alimentației.
• Clinic Reactivare:
  • Herpes labial (“herpes la gură”): Vezicule grupate pe fond eritematos la limita cutaneo-mucoasă a buzei. Prodrom: arsură, prurit. Factori declanșatori: febră, stres, soare, menstruație.
  • Keratoconjunctivită herpetică: Ulcerații corneene dendritice (aspect patognomonic la examinare cu fluoresceină). Poate duce la cicatrici corneene, orbire.
  • Panarițiu herpetic: Infecție dureroasă periunghială.
  • Herpes gladiatorum: La sportivi de contact.
  • Encefalită herpetică: Cauza nr. 1 de encefalită sporadică fatală! Afectare temporo-lobară (necrotico-hemoragică). Debut acut/subacut cu febră, cefalee, modificări comportamentale, afazie, convulsii focale, comă. Urgență medicală!
  • Eritem multiform (poate fi declanșat de HSV).
  • Meningită aseptică (mai rar decât HSV2).
• Paraclinic:
  • Dg: De obicei clinic.
  • Confirmare (rar necesară pt. herpes labial):
    • Examen citologic Tzanck (din leziune): Celule gigante multinucleate (sensibilitate redusă).
    • Cultură virală (din veziculă).
    • PCR (din LCR pt encefalită - gold standard; din leziune).
    • Serologie (mai ales pt a diferenția infecția primară de reactivare).
• Tratament:
  • Gingivostomatită: Aciclovir oral (suspensie la copii), hidratare, analgezice.
  • Herpes labial recurent: Aciclovir topic (eficiență limitată), Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral (scurtează durata, mai ales dacă e luat în prodrom).
  • Keratită: Antivirale topice (trifluridină, aciclovir unguent), NU corticoizi topici!
  • Encefalită: ACICLOVIR IV de urgență!
  • Profilaxie: Valaciclovir/Aciclovir oral în recurențe frecvente/severe sau la imunodeprimați.

Herpes Simplex Virus 2 (HSV 2)

• Localizare tipică: Infecții “below the waist” (partea inferioară a corpului), în principal herpes genital. Doarme de obicei în ganglionii plexului sacrat.
• Transmitere: Contact sexual.
• Clinic Primoinfecție (poate fi severă):
  • Prodrom pseudogripal.
  • Leziuni veziculo-ulceroase multiple, dureroase, pe organele genitale externe, perineu, fese, col uterin.
  • Durere, prurit, arsură locală.
  • Secreții uretrale/vaginale.
  • Limfadenopatie inghinală dureroasă.
  • Disurie, retenție urinară.
  • Meningită aseptică (complicație frecventă a primoinfecției).
• Clinic Reactivare:
  • Episoade mai puțin severe și mai scurte decât primoinfecția.
  • Prodrom posibil (durere, parestezii).
  • Leziuni veziculoase limitate.
  • Excreție virală asimptomatică posibilă (risc de transmitere).
• Herpes neonatal: Infecție gravă a nou-născutului (transmitere intrapartum). Poate fi localizată (piele, ochi, gură), diseminată (afectare hepatică, pulmonară) sau cu afectare SNC (encefalită). Mortalitate/morbiditate ridicată. Necesită Aciclovir IV. Cesariana indicată dacă mama are leziuni active la naștere.
• Paraclinic: Similar HSV1 (Clinic, Cultură, PCR din leziune). Teste serologice tip-specifice (IgG anti-HSV1 vs anti-HSV2) pot fi utile.
• Tratament:
  • Primoinfecție: Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral (7-10 zile).
  • Recurențe: Terapie episodică (tratament scurt la debutul simptomelor) sau terapie supresivă zilnică (în recurențe frecvente >6/an) cu Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral.
  • Antiviralele nu eradică virusul latent.

Varicela (VZV - HHV3) (Chicken Pox, Vărsat de vânt)

• Epidemiologie, Patogenie:
  • Infecție primară cu virusul Varicelo-Zosterian (VZV).
  • Transmitere: Respiratorie (extrem de contagios), contact direct cu leziunile veziculare.
  • Patogenie: Replicare inițială în arborele respirator → colonizează ggl. limfatici regionali → viremie primară (peste 4 zile) → ajunge la splină, ficat → viremie secundară (peste 1 săptămână) → diseminare spre viscere, TEGUMENT → LEZIUNI CUTANATE caracteristice. Virusul rămâne latent în ganglionii senzitivi dorsali.
  • CONTAGIOZITATE: ÎNAINTE să apară rash-ul (1-2 zile) și cât timp are vezicule necrustizate. NU contagios după ce toate leziunile sunt cruste.
• Clinic:
  • Incubație: 2-3 săptămâni.
  • PRODROM: (1-2 zile înainte de rash, mai ales la adulți) Febră ușoară, coriză, tuse, anorexie, stare de rău.
  • RASH:
    • Debut: Pe TRUNCHI (față de rujeolă/rubeolă care încep cefalic). Se extinde centrifug spre cap, membre.
    • Aspect: Polimorf - leziuni în diferite stadii evolutive simultan în aceeași zonă: macule → papule → vezicule (“picătură de rouă pe petală de trandafir”) → pustule → cruste. Vezicula e pe o leziune eritematoasă. Roșeața în jurul leziunii poate însemna suprainfecție bacteriană.
    • Prurit intens.
    • NU lasă cicatrici (dacă nu se suprainfectează/scarpină). Apare și pe scalp (PĂR), palme, plante, mucoase (orală, genitală).
• Complicații:
  • Suprainfecție bacteriană a leziunilor (Staph. aureus, Strep. pyogenes) - cea mai frecventă.
  • Pneumonie: Frecvent la adulți, imunodeprimați, gravide. RX: infiltrat nodular difuz bilateral. Poate fi severă. Asimptomatică sau febră, tuse, dispnee.
  • Complicații neurologice:
    • Ataxie cerebeloasă acută postinfecțioasă: Mai ales la copii, apare la 1-3 săpt, prognostic bun.
    • Meningită aseptică, Encefalită (rar, prognostic rezervat), Mielită transversă, Sindrom Guillain-Barré.
    • Sindrom Reye: Asociat cu administrarea de Aspirină în timpul varicelei/gripei.
  • Hepatită, miocardită, artrită, nefrită (rar).
  • Crup varicelos.
• Varicela severă/hemoragică/progresivă: La imunodeprimați (leucemici, HIV, transplant), nou-născuți, uneori la adulți/gravide. Risc mare de deces.
• Varicela perinatală: Dacă mama face varicelă cu 5 zile înainte sau 2 zile după naștere. Risc mare de varicelă severă la nou-născut (absența Ac materni). Deces ⅓. Se administrează Ig specifice (VZIG) la nou-născut.
• Sindromul varicelic congenital: Dacă mama face varicelă în trimestrul 1/2. Malformații: cicatrici cutanate pe dermatoame, hipoplazie membre, afectare oculară (cataractă, corioretinită), microcefalie, retard.

Paraclinic

• DG: Este CLINIC.
• Confirmare (rar necesară, la pacienți cu risc/forme atipice):
  • Imunofluorescență directă/PCR din lichidul vezicular.
  • Serologie (IgM, IgG).
  • Dg imunohistochimic pe lamă din lez. cutanată.
• Laborator: Leucopenie inițial, apoi leucocitoză.

Tratament / Profilaxie

• Tratament:
  • Forme necomplicate la copii: Simptomatic: Antipiretice (Paracetamol, NU Aspirină!), loțiuni calmante pt prurit (mentolată, calamina), antihistaminice orale. NU VĂ SCĂRPINAȚI! Igienă.
  • Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir: Indicat la:
    • Adulți și Adolescenți (reduce durata și severitatea, dar trebuie început precoce <24-72h de la debut rash).
    • Copii imunodeprimați.
    • Pacienți cu risc de boală severă (boli cronice pulmonare/cutanate).
    • Cazuri complicate (pneumonie, encefalită) - Aciclovir IV.
  • Forma neonatală: Aciclovir IV + VZIG.
• Profilaxie:
  • Vaccin anti-varicelă (viu atenuat) - parte din programele de vaccinare în multe țări (în RO opțional). 2 doze. Foarte eficient.
  • Profilaxie post-expunere:
    • Vaccin administrat în primele 3-5 zile post-expunere la contacți susceptibili.
    • Imunoglobuline specifice anti-VZV (VZIG): La contacți susceptibili cu risc înalt (gravide, nou-născuți din mame cu varicelă peripartum, imunodeprimați) - administrat cât mai repede (max 96h-10 zile). Oferă protecție pasivă temporară.

Herpes Zoster (Zona Zoster)

• Etiologie: Reactivarea virusului VZV latent din ganglionii senzitivi dorsali.
• Factori de risc: Vârsta înaintată (>50 ani), imunosupresie (HIV, neoplazii, tratamente), stres fizic/emoțional. Afectează 20% din populație de-a lungul vieții. Fără viremie de obicei.
• Clinic:
  • DURERE: Prodromală (1-4 zile înainte de erupție), acută (în timpul erupției), postherpetică. Caracter neuropat (arsură, înțepătură, lancinantă). Poate fi accentuată de frig.
  • Exantem: Vezicule grupate (“în buchet”) pe fond eritematos, apărute unilateral, strict pe traiectul unui dermatom (sau 2-3 dermatoame adiacente). Nu depășește linia mediană. Cel mai frecvent toracic, apoi trigeminal (oftalmic). Veziculele evoluează spre pustule, cruste în 7-10 zile.
  • Adenopatie satelită.
• Complicații:
  • NEVRALGIA POSTHERPETICĂ (NPH): Cea mai frecventă complicație. Durere care persistă > 1-3 luni după vindecarea erupției. Risc crește cu vârsta. Poate fi severă, debilitantă, durează luni-ani.
  • Herpes Zoster Oftalmic: Afectarea ramurii oftalmice a trigemenului (ggl. Gasserian - Ggl 5). Risc de keratită, uveită, glaucom, necroză retiniană acută (la ID). Semnul Hutchinson (vezicule pe vârful nasului) indică risc crescut de afectare oculară. Necesită consult oftalmologic urgent.
  • Sindrom Ramsay Hunt: Afectarea ganglionului geniculat (nv. VII facial). Paralizie facială periferică + Erupție în conductul auditiv extern (CAE) +/- Vertij, Acufene, Hipoacuzie, tulburări de gust (GUST ⅔ ant).
  • Suprainfecție bacteriană a leziunilor.
  • Afectare motorie (pareze segmentare), mielită, meningoencefalită (rar).
  • Diseminare cutanată (zoster generalizat) sau viscerală (la imunodeprimați).
• Paraclinic: Diagnostic clinic. Confirmare (rar) prin PCR/IFD din leziune.
• Tratament:
  • ANTIVIRAL: Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir oral, început în primele 72 ore de la debutul erupției. Reduce durata și severitatea erupției și a durerii acute. Poate reduce riscul și severitatea NPH. Aciclovir IV în forme severe/diseminate/oftalmic complicat/imunodeprimați.
  • ANTIALGICE:
    • Durere acută: Paracetamol, AINS, opioide slabe/puternice (în funcție de intensitate).
    • Nevralgie postherpetică: Antidepresive triciclice (Amitriptilină), Anticonvulsivante (Gabapentin, Pregabalin), Opioide, Topic (Lidocaină plasture, Capsaicină cremă). Steroizii sistemic nu sunt recomandați de rutină pentru prevenirea NPH.
• Profilaxie: Vaccin anti-herpes zoster (viu atenuat - Zostavax; recombinant - Shingrix) - recomandat la persoanele >50-60 ani. Reduce incidența HZ și NPH.

---