Psihiatrie-Note Curs/Studiu
Semiologie
Percepția
-Iluzii: -Definiție: Percepții distorsionate ale unui stimul extern real (adevarat). -Tipuri: -Fiziologice (ex: pareidolie) -Patologice -Halucinații: -Definiție: Percepții fără obiect (stimul extern inexistent). -Caracter: Aproape întotdeauna (99%) patologice.
Cauze Halucinații
În Boli Psihice
-Schizofrenia -Tulburare delirantă -Tulburare psihotică acută -Tulburare afectivă bipolară (în episoadele severe) -Tulburare schizoafectivă -Tulburări anxioase severe (rar) -PTSD (retrairi sub formă de halucinații) -Tulburări de personalitate (în decompensări) [!note] În Boli Organice
-Tumori SNC: -Sindrom de lob frontal → Halucinații vizuale -Lob temporal → Halucinații auditive, gustative, olfactive -Lob occipital → Halucinații vizuale (elementare/complexe) -Infecții ale creierului (meningite, encefalite) -Febră → Halucinații vizuale (în special la copii/vârstnici) -Demențe avansate -Coree Huntington -Accident Vascular Cerebral (AVC) -Tratament boala Parkinson (cu agoniști dopaminergici-L-Dopa pe toate tracturile?) -Boala Wilson -Colagenoze (ex: neurolupus) -Encefalopatii (metabolice, toxice) -Hipo/Hiperglicemie -Delirium (indiferent de cauză, inclusiv postanestezic) -Intoxicații cu substanțe / Sevraj
Tipuri de Halucinații (Modalitate Senzorială)
-Vizuale -Tactile (Haptice) -Auditive -Gustative -Olfactive -Interoceptive (Viscerale) -Kinestezice (Motorii)
Clasificare și Proprietăți Halucinații
-Complexitate: -Simple (elementare: fosfene, acoasme) -Complexe (scene, voci, etc.) -Halucinații auditive: Pot fi imperative (voci care dau ordine).
-Proprietăți:
- Spațialitate: Proiecție în spațiul obiectiv, exterior (real).
- Senzorialitate: Claritate, intensitate (percepute prin organul de simț).
- Convingere: Pacientul este convins de realitatea lor.
-Tipuri (în funcție de proprietăți): -Halucinații propriu-zise: Prezintă toate cele 3 proprietăți (1, 2, 3). Tipice în psihoze. -Pseudohalucinații: Au senzorialitate (2) și convingere (3), dar NU spațialitate (sunt percepute în “spațiul interior”, “mintea”, “capul”). Tipice în Schizofrenie. -Halucinoze: Au spațialitate (1) și senzorialitate (2), dar NU convingere (3) (pacientul realizează că nu sunt reale). Tipice în afecțiuni organice (ex: Delirium Tremens, tumori).
-Lateralitate: -Unilaterale -Bilaterale / Antagoniste
Tulburări de Gândire
Componente: -Ritm -Formă -Conținut
1. Ritmul Gândirii
-Tahipsihie / Tahilogoree (Logoree): Accelerarea ritmului ideativ și verbal. -Asociat cu: Manie, Anxietate. -Bradipsihie / Bradilogoree: Încetinirea ritmului ideativ și verbal. -Asociat cu: Schizofrenie (simpt. negative), Depresie.
2. Forma Gândirii (Tulburări Formale)
-Tangențialitate: Răspunsuri care deviază de la întrebare, fără a mai reveni la subiect. -Circumstanțialitate: Răspunsuri indirecte, cu multe detalii irelevante, dar care ajung în final la subiect. -Neologisme: Crearea de cuvinte noi, fără sens pentru ceilalți. -Relaxarea asociațiilor: Legături slabe între idei. -Disociație idioverbală (Incoerență): Pierderea legăturilor logice între cuvinte/fraze (extrem → “salată de cuvinte”). -Asociat cu: Schizofrenie.
3. Conținutul Gândirii (Idei Patologice)
-Idei dominante: Idei care ocupă un loc central în gândirea persoanei, dar pot fi argumentate/influențate. -Idei obsesive: Idei egodistonice, repetitive, intruzive, recunoscute ca absurde, care provoacă anxietate. -Idei delirante: -Definiție: Convingeri fixe, false, care nu corespund realității și nu pot fi corectate prin argumente logice sau dovezi contrare. Nu sunt împărtășite de grupul socio-cultural al persoanei. -Caracteristici: Fără bază reală, pacientul nu acceptă contra-argumente.
Tipuri de Idei Delirante
A. Idei Delirante PARANOIDE
(Frecvente în: Schizofrenie, Tulburare delirantă, Tulburare psihotică acută) -De interpretare / De relație: Pacientul interpretează evenimente neutre ca având semnificație specială pentru el. -De urmărire: Convingerea că este supravegheat, urmărit. -De persecuție: Convingerea că este vizat, că cineva îi vrea răul. -De prejudiciu / Revendicare: Convingerea că i s-a făcut o nedreptate și caută reparații (poate apărea în Demență). -Mistice / Religioase: Convingeri legate de divinitate, misiune specială, posedare. -De influență / De control: Convingerea că gândurile/acțiunile îi sunt controlate din exterior.
B. Idei Delirante MICROMANICE (DEPRESIVE)
(Frecvente în: Depresie severă) -De negație (Nihiliste): Negarea existenței proprii, a organelor, a lumii (ex: Pacientul crede că nu are organe-Sindrom Cotard). -De culpabilitate / Vinovăție: Auto-acuzare excesivă pentru greșeli minore sau imaginare. -De inutilitate / Ruină: Convingerea că este lipsit de valoare, sărac, etc.
C. Idei Delirante MACROMANICE (EXPANSIVE)
(Frecvente în: Episod maniacal, Tulburare delirantă)
-Megalomanice / De grandoare: Convingerea posesiei unor talente excepționale (inexistente), puteri speciale, bogății.
-De filiație: Convingerea apartenenței la o familie importantă, descendență nobilă. -Erotomanice: Convingerea că este iubit de o persoană (adesea celebră), care de fapt nu are sentimente pentru el (poate fi nucleul unei Tulburări delirante). -De gelozie: Convingerea nefondată a infidelității partenerului.
Schizofrenia
Criterii DSM-5 (Sumar)
Durată: Semne continue ale bolii pentru cel puțin 6 luni, incluzând cel puțin 1 lună de simptome din Faza Acută (Criteriul A). Criteriul A (Faza Acută-minim 2 simptome, cel puțin unul fiind 1, 2 sau 3):
- Idei delirante
- Halucinații
- Gândire (Vorbire) dezorganizată
- Comportament grosier dezorganizat sau catatonic
- Simptome negative [!important] Simptome Negative
-Alogie: Sărăcia vorbirii (cantitativ sau calitativ-conținut). -Avoliție: Scăderea motivației și a activităților orientate spre scop. -Anhedonie: Incapacitatea de a simți plăcere. -Aplatizare afectivă: Reducerea expresivității emoționale. -Izolare socială
Notă: Simptomele pozitive (delir, halucinații, dezorganizare) sunt cele “adăugate” realității, negativele sunt cele “lipsă”.
Diagnostic Diferențial (Timp): -< 1 lună: Tulburare psihotică acută (Brief Psychotic Disorder) -1-6 luni: Tulburare schizofreniformă -> 6 luni: Schizofrenie
Evoluție: -~50-60% → Cronică (cu exacerbări și remisiuni parțiale) -~10-15% → 1 singur episod psihotic (cu remisiune completă, uneori fără tratament) -Factori declanșatori posibili pentru primul episod: Consum de droguri, Perioada postpartum.
Tulburări Psihice Perinatale
(Pot fi factori declanșatori sau comorbidități)
1. Baby Blues
-Caracter: Reacție fiziologică, tranzitorie. -Prevalență: ~70-80% -Debut: Primele 10 zile postpartum (vârf zilele 3-5). -Simptome: Melancolie ușoară, anxietate, labilitate emoțională (trecere rapidă de la o stare la alta), plâns facil, iritabilitate, insomnie. -Evoluție: Remite spontan în ~2 săptămâni. -Management: Suport, reasigurare.
2. Depresie Postpartum (DPP)
-Caracter: Episod depresiv major care debutează în timpul sarcinii sau în primul an postpartum. -Debut: Oricând în sarcină (peripartum) sau până la 1 an postpartum (frecvent primele 3 luni). -Simptome: Criterii de episod depresiv major (tristețe, anhedonie-inclusiv lipsa bucuriei față de copil), vinovăție, sentimentul de a fi copleșită (simte copilul ca o povară), insomnie, ideație suicidară. -Impact: Afectează negativ relația mamă-copil. -Risc: > [!danger] Risc de suicid și infanticid (uneori sub forma de suicid altruist-mama își ia viața ei și a copilului). -Notă: Există și Depresie paternă postnatală.
3. Psihoză Postpartum
-Caracter: > [!danger] Urgență psihiatrică majoră! -Debut: De obicei brusc, în primele 2-4 săptămâni postpartum (până la 6 luni). -Simptome: Debut rapid cu simptome psihotice: -Idei delirante: Adesea centrate pe copil (ex: copil posedat, blestemat, nu e al ei, copilul o să o distrugă). -Halucinații: Auditive (ordine de a face rău copilului), vizuale. -Dezorganizare gândire/comportament, confuzie. -Risc: > [!danger] Risc foarte înalt de infanticid (în context delirant/halucinatoriu) și suicid. -Management: Necesită spitalizare de urgență și tratament imediat. -Tratament Specific DPP / Psihoză Postpartum: -Antidepresive (ISRS-Sertralina preferată în alăptare) -Antipsihotice (în psihoză) -Timostabilizatori (dacă e componentă bipolară) -Benzodiazepine (pentru anxietate/agitație pe termen scurt) -Terapie Electroconvulsivantă (TEC)-eficientă și rapidă în cazuri severe. -Psihoterapie (TCC, interpersonală) → [!important] Ablactare (oprirea alăptării) poate fi necesară în funcție de medicație și starea mamei.
Subtipuri de Schizofrenie (Clasificare veche, utilă clinic)
Schizofrenie Paranoidă
-Debut: Tipic 20-25 ani. -Sex: Mai frecvent la bărbați. -Simptome: Predomină simptomele pozitive (halucinații auditive, idei delirante bine structurate-persecuție, grandoare, mistice). Funcționarea cognitivă relativ păstrată între episoade. -Prognostic: Relativ bun comparativ cu alte forme.
Schizofrenie Nediferențiată / Hebefrenică (“Medi”?)
-Debut: Tipic 20-25 ani (Hebefrenica poate debuta mai devreme, 15-25 ani). -Sex: Mai frecvent la femei? (Necesită verificare). -Simptome: Mix de simptome pozitive (+/-), negative, dezorganizare (gândire, comportament, afect-inadecvat, pueril în hebefrenie), cognitive, tulburări de limbaj. -Răspuns tratament: Adesea slab (“greu trat”). -Prognostic: Uzual prost (“ușor prost”?-probabil “mai prost”).
Schizofrenie Catatonică
-Simptome: Predomină tulburările psiho-motorii: -Inhibiție motorie: Stupor, catalepsie (flexibilitate ceroasă), negativism pasiv. -Excitație motorie: Agitație nejustificată, stereotipii, manierisme. -Negativism: Activ (opoziție la comenzi) sau pasiv (lipsa răspunsului). -Sindrom Ecopat: Ecolalie (repetă cuvinte), Ecomimie (repetă gesturi), Ecopraxie (repetă acțiuni). -Raptusuri catatonice: Episoade bruște, scurte (câteva secunde) de agitație extremă/agresivitate, ieșind din starea de inhibiție. -Tratament specific catatonie: Benzodiazepine (ex: Lorazepam) + Antipsihotice. TEC este foarte eficientă. -Cauze Catatonie: > [!info] Nu doar în schizofrenie! Poate apărea în Depresie severă, Tulburare bipolară, Boli organice, Tulburare disociativă/Isterie.
Schizofrenie Hebefrenică (Dezorganizată)
-Debut: Precoce, 12-14 ani (sau 15-25). -Evoluție: Cronică, nefavorabilă. -Caracter: Considerată cea mai severă formă (istoric). -Simptome: Dezorganizare marcată a gândirii și comportamentului, afect plat sau inadecvat.
Tratament Schizofrenie
Antipsihotice (AP)
Căi Dopaminergice & Efecte Antipsihotice
Căile Dopaminei și Implicațiile Blocadei D2
1.Nigrostriatală: Control motor → Blocada D2 = Simptome Extrapiramidale (EPS)-Parkinsonism, Distonie, Acatizie. 2. Tuberoinfundibulară: Hipotalamus → Hipofiză (inhibă prolactina) → Blocada D2 = Hiperprolactinemie (→ Amenoree, Galactoree, Tulb. fertilitate, Ginecomastie, Disfuncție sexuală, risc Tumori hipofizare). 3. Mezocorticală: Cortex prefrontal → Funcții executive, Cogniție, Emoții → Hipoactivitate D1 (în schizofrenie) = Simptome negative/cognitive. Blocada D2 aici poate agrava simptomele negative. 4. Mezolimbică: Aria tegmentală ventrală → Nucleus Accumbens → Plăcere, Recompensă, Motivație → Hiperactivitate D2 (în schizofrenie) = Simptome pozitive (halucinații, delir). Blocada D2 aici este efectul terapeutic principal al AP. 5. Talamică: Rol în filtrarea informației senzoriale?
Generația I-AP Tipice (APT) / Convenționale / Neuroleptice
-Mecanism: Blocare puternică a receptorilor D2. -Acțiune: Eficiente pe simptomele pozitive. Acționează nediscriminatoriu pe toate căile D2. -Risc crescut: EPS, Hiperprolactinemie, Sindrom Neuroleptic Malign (SNM). -Exemple: -Haloperidol: -Incizie mare (potent). -Util pentru simptome pozitive, agitație. -Forme: Oral (picături), Injectabil (normal, long-acting-decanoat). -Considerat “Golden Standard” (istoric, pentru comparație). -Risc EPS foarte mare. -Clorpromazină: -Primul antipsihotic descoperit. -Potență joasă, dar efect sedativ marcat. -Forme: Oral, Injectabil. -Risc mai mare de efecte anticolinergice, hipotensiune ortostatică. -Levomepromazină: -Similar Clorpromazinei, potență joasă, foarte sedativ. -Forme: Oral.
Generația II-AP Atipice (APA)
-Mecanism: Blocare D2 (mai slabă/tranzitorie?) ȘI blocare Serotonină (5HT2A). Acțiune pe multipli receptori. -Acțiune: Eficiente pe simptome pozitive, posibil și pe cele negative/cognitive (controversat). -Risc redus: EPS (dar nu absent!). -Risc crescut: Sindrom metabolic (creștere în greutate, diabet, dislipidemie)-variabil între molecule. -Forme: Orale, injectabile cu eliberare prelungită (LAI-Long-Acting Injectable). -Exemple: -Olanzapină: -Foarte eficientă. -Forme: Tablete, Injectabil LAI/lună. -Risc foarte mare de creștere în greutate și sindrom metabolic (inhibă centrul sațietății). Sedativă. -Risperidonă: -Eficiență bună. -Forme: Tablete, Injectabil LAI (Consta-2 săptămâni). -Risc mare de hiperprolactinemie. Risc EPS dependent de doză (la doze mari, se comportă ca un tipic). -Quetiapină: -Forme: Tablete (normale, eliberare prelungită-XR/Seroquel XR). -Acțiune importantă pe receptorii serotoninergici. -Efect sedativ marcat (util pt insomnie/anxietate). Risc moderat de sdr. metabolic. Aprobata si in depresie bipolara. -Aripiprazol: -Mecanism: Agonist parțial D2 și 5HT1A, antagonist 5HT2A. -Forme: Tablete, Injectabil LAI/lună (Abilify Maintena). -Profil metabolic favorabil. Risc redus EPS. Poate cauza acatizie. Util în tratament acut și de întreținere. Poate fi folosit pt a contracara hiperprolactinemia indusă de alte AP? -Paliperidonă: -Metabolit activ al Risperidonei. -Forme: Tablete (eliberare prelungită), Injectabil LAI (Xeplion-1 lună, Trevicta-3 luni). -Profil similar Risperidonei (risc hiperprolactinemie). -Clozapină: → [!check] Cel mai eficient antipsihotic, în special pentru cazurile refractare. → [!check] Singurul dovedit eficient în reducerea riscului suicidar în schizofrenie. -Mecanism complex, acțiune pe mulți receptori, afinitate slabă D2. -Risc EPS aproape absent. → [!danger] Efect advers major: Agranulocitoză (1-2% din pacienți)-necesită monitorizare strictă a hemoleucogramei săptămânal/lunar. -Alte efecte adverse: Sedare, Hipersalivație, Creștere în greutate, Convulsii, Miocardită. -Indicație: Schizofrenie rezistentă la tratament.
Strategii de Tratament Schizofrenie
- Linia I: Antipsihotic Atipic (Gen II)-monoterapie.
- Linia II: Schimbare cu alt AP (Tipic sau Atipic) SAU Combinație de AP (cu precauție) SAU Augmentare cu Timostabilizator (Acid Valproic, Carbamazepină-rol neclar, mai mult pt comorbidități afective/impulsivitate).
- Linia III (Refractar): Clozapină SAU Terapie Electroconvulsivantă (TEC) (în special pt catatonie, depresie severă, risc suicidar iminent).
Efecte Adverse Antipsihotice (Detalii)
Efecte Extrapiramidale (EPS)-Risc mai mare la APT
- Distonia Acută: -Debut: Ore-zile după inițiere/creștere doză (mai ales la injectabile). -Clinic: Spasme musculare involuntare dureroase (gât-torticolis, ochi-crize oculogire, limbă, spate-opistotonus, laringe-laringospasm → urgență!). -Tratament: Anticolinergice (Biperiden i.m./i.v.), Benzodiazepine (Diazepam/Lorazepam i.v.), Miorelaxante.
- Sindrom Parkinsonian (Pseudoparkinsonism): -Debut: Zile-săptămâni. -Clinic: Rigiditate, Bradikinezie, Tremor de repaus, Hipersalivație (Sialoree), Mers ezitant, Față imobilă. -Tratament: Reducere doză AP / Schimbare AP, Anticolinergice orale (Trihexifenidil). Vitamina B6 (rol neclar).
- Acatizia: -Debut: Zile-săptămâni. -Clinic: Senzație subiectivă de neliniște interioară și nevoia imperioasă de a se mișca (imposibilitatea de a sta jos). -Tratament: Reducere doză / Schimbare AP, Beta-blocante (Propranolol), Benzodiazepine, Anticolinergice (eficiență redusă).
- Diskinezia Tardivă (DT): -Debut: Luni-ani de tratament (poate fi ireversibilă). -Clinic: Mișcări involuntare repetitive, coreo-atetozice, în special oro-buco-linguale (“mestecat”, protruzia limbii-”rabbit syndrome”), dar și ale trunchiului/membrelor. -Tratament: Dificil. Prevenția e cheia (doze minime eficiente AP, preferință APA cu risc redus). Opțiuni: Schimbare pe Clozapină, medicamente specifice (Valbenazină, Deutetrabenazină). Anticolinergicele pot agrava DT! Vitamina B6 (rol neclar).
Sindromul Neuroleptic Malign (SNM)-Urgență Medicală!
-Debut: Oricând, dar mai ales la început / doze mari / APT injectabile. -Clinic (Tetradă clasică):
- Hipertermie (Febră > 38°C)
- Rigiditate musculară severă (“țeavă de plumb”)
- Instabilitate vegetativă (fluctuații TA, tahicardie, transpirații)
- Alterarea statusului mental (confuzie → comă) -Laborator: ↑ Creatinkinaza (CK)-marker important, Leucocitoză, Rabdomioliză. -Tratament: Oprire imediată AP!, Măsuri suportive intensive (hidratare, răcire), Benzodiazepine, Dantrolen, Bromocriptină.
Alte Efecte Adverse Comune
-Sedare: (Clorpromazină, Levomepromazină, Olanzapină, Quetiapină, Clozapină) -Hipotensiune ortostatică: (AP cu potență joasă, Risperidonă, Clozapină) -Efecte Anticolinergice: Uscăciunea gurii, constipație, retenție urinară, vedere încețoșată (mai ales APT cu potență joasă, Olanzapină, Clozapină) -Creștere în greutate și Sindrom Metabolic: (Risc MAXIM: Clozapină, Olanzapină; Risc mediu: Risperidonă, Quetiapină; Risc minim: Ziprasidonă, Lurasidonă, Aripiprazol, Haloperidol) -Hiperprolactinemie: (APT, Risperidonă, Paliperidonă) -Prelungire interval QTc: (Risc aritmie ventriculară-Torsada Vârfurilor. Risc mai mare la Ziprasidonă, unele APT) -Convulsii: (Scad pragul convulsivant-risc mai mare la Clozapină, Clorpromazină)
Depresia
Tulburare Depresivă Majoră (TDM)
-Recurență: ≥ 2 episoade depresive majore = Tulburare depresivă recurentă.
Diagnostic Episod Depresiv Major (DSM-5)
A. Minim 5 simptome prezente în aceeași perioadă de minim 2 săptămâni, reprezentând o schimbare față de funcționarea anterioară; cel puțin unul dintre simptome este fie (1) dispoziție depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii (anhedonie).
- Dispoziție depresivă (tristețe, gol interior, lipsa speranței)-Simptom Principal
- Anhedonie-Simptom Principal
- Scădere/creștere semnificativă în greutate/apetit
- Insomnie (adesea de trezire matinală precoce-”3-5 dimineața?”) / Hipersomnie
- Agitație / Lentoare psiho-motorie (observabilă de alții)
- Fatigabilitate / Lipsă de energie
- Sentimente de inutilitate / vinovăție excesivă (poate fi delirantă-ideație micromanică)
- Diminuarea capacității de gândire/concentrare, indecizie
- Ideație suicidară recurentă (gânduri despre moarte, planuri, tentative)
B. Simptomele cauzează suferință semnificativă clinic sau deteriorare în domeniul social, profesional etc. C. Episodul nu este atribuibil efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale.
Tratament Depresie
Antidepresive (AD)
Principiu general: Efectul terapeutic apare în 2-6 săptămâni. Tratamentul trebuie continuat minim 6-12 luni după remisiune pentru a preveni recăderile.
1. Inhibitori Selectivi ai Recaptării Serotoninei (ISRS)
-Prima linie de tratament. -Exemple: Fluoxetină, Sertralină, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamină, Paroxetină. -Indicații: Depresie, Anxietate, TOC (Fluvoxamina, Clomipramina e gold standard), Bulimie (Fluoxetina), Joc de noroc patologic? -Avantaje: Profil de siguranță bun, mai bine tolerate decât clasele vechi. -Efecte adverse: Gastrointestinale (greață-tranzitorie), Disfuncții sexuale (frecvent!), Cefalee, Anxietate/Agitație inițială, Insomnie/Somnolență. Risc de sindrom serotoninergic (rar, mai ales în combinații). > [!warning] Risc de creștere a ideației suicidare la începutul tratamentului (în special la copii/adolescenți/tineri <25 ani).
2. Inhibitori ai Recaptării Serotoninei și Noradrenalinei (ISRSN / SNRI-Duale)
-Exemple: Venlafaxină, Duloxetină, Desvenlafaxină. -Indicații: Depresie (în special forme severe sau rezistente la ISRS), Anxietate, Durere cronică (Duloxetina). -Efecte adverse: Similare ISRS + efecte noradrenergice (creștere TA, transpirații, agitație).
3. Antidepresive Triciclice (ADT)
-Clasa veche, utilizare limitată azi din cauza efectelor adverse și riscului în supradoză. -Exemple: Amitriptilină (utilă în durere neuropată, doze mici pt insomnie), Clomipramină (gold standard în TOC), Imipramină, Nortriptilină. -Efecte adverse: Anticolinergice (gură uscată, constipație, retenție urinară), Sedare, Creștere în greutate, Hipotensiune ortostatică, Cardiotoxicitate (prelungire QTc, aritmii-risc letal în supradoză!).
4. Antidepresive Tetraciclice și Uniciclice
-Exemple: Mirtazapină (NaSSA), Maprotilină (tetraciclic), Mianserin (tetraciclic), Bupropion (NDRI-uniciclic). -Mirtazapină (NaSSA-Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant): -Blochează α2-adrenergic (crește eliberarea NE și 5HT) și 5HT2/5HT3. -Efecte: Sedativ (blocare H1), Creștere apetit/greutate. Utilă în depresie cu insomnie/anxietate/scădere în greutate. -Bupropion (NDRI-Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor): -NU acționează pe serotonină. -Avantaj: NU cauzează disfuncții sexuale. Poate crește energia/motivația. Util și în renunțarea la fumat. -Contraindicat la pacienți cu risc de convulsii (scade pragul).
5. Alte Antidepresive
-Trazodonă (SARI-Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor): -Blochează 5HT2A și recaptarea 5HT. -Efect principal la doze mici: Sedativ/Hipnotic (blocare H1 și α1). Utilă în depresie cu insomnie. Risc priapism (rar). -Agomelatină: Agonist melatoninergic (MT1/MT2) și antagonist 5HT2C. Poate regla ritmul circadian. Necesită monitorizare hepatică. -Tianeptină (Coaxil): Mecanism complex (stabilizator serotoninergic? modulator glutamat?). Pentru depresie ușoară/moderată. Risc de abuz/dependență! -Vortioxetină: Multimodal (inhibă recaptarea 5HT, modulează receptori 5HT). Poate avea efecte pro-cognitive.
6. Inhibitori de Monoaminoxidază (IMAO)
-Clasa veche, rar utilizată (depresie atipică/rezistentă). -Tipuri: Neselectivi/ireversibili (Fenelzină, Tranilcipromină), Selectivi/reversibili (Moclobemid-MAO-A). -Risc: > [!danger] Crize hipertensive la consum de alimente bogate în tiramină (brânzeturi maturate, vin roșu, murături etc.) cu IMAO neselectivi/ireversibili. Risc de sindrom serotoninergic în combinație cu alte AD.
7. Esketamină (Spravato)
-Antagonist receptor NMDA. -Formă: Spray nazal. -Indicație: Depresie rezistentă la tratament (Linia III), în asociere cu AD oral. Administrare sub supraveghere medicală.
Alte Tratamente
-Psihoterapie: -Eficiență dovedită (TCC, IPT). -Indicații: Depresie ușoară (monoterapie), Depresie moderată/severă (în asociere cu medicația). → [!important] Contraindicată ca monoterapie în depresia severă. -Terapie Electroconvulsivantă (TEC): -Cel mai eficient tratament pentru depresia severă, melancolică, psihotică, cu risc suicidar iminent, catatonie. -Stimulare Magnetică Transcraniană (SMT): Opțiune pentru depresie rezistentă. -Stimulare Nerv Vag (SNV): Altă opțiune pentru rezistență.
Strategie Tratament Depresie (Management)
-Răspuns inadecvat după 4-8 săptămâni:
- Optimizare doză AD curent.
- Schimbare cu alt AD (aceeași clasă sau altă clasă).
- Augmentare: Adăugare alt AD (cu precauție), Litiu, Hormoni tiroidieni, Antipsihotic Atipic (Aripiprazol, Quetiapină, Olanzapină-aprobate pt augmentare). -După eșecul a 2 linii de tratament: Depresie rezistentă → Reevaluare diagnostic, considerare TEC, Esketamină, IMAO. -Tratament de întreținere: Continuare AD minim 6-12 luni după remisiune (primul episod). Pentru episoade recurente, tratament pe termen lung (ani sau toată viața).
Anxiolitice și Hipnotice
Risc de dependență și toleranță la majoritatea!
1. Benzodiazepine (BZD)
-Mecanism: Modulatori alosterici pozitivi GABA-A (cresc afinitatea GABA pentru receptor). -Efecte: Anxiolitic, Sedativ, Hipnotic, Miorelaxant, Anticonvulsivant. -Acțiune: Rapidă (“pe moment”). -Utilizare: Anxietate acută, Insomnie (termen scurt), Sevraj alcoolic, Status epilepticus, Catatonie, Spasme musculare, Premedicație anestezică. -Exemple: -Anxiolitice: Alprazolam (Xanax), Lorazepam (Anxiar), Diazepam (Valium), Clonazepam (Rivotril), Bromazepam. -Hipnotice: Nitrazepam, Midazolam (Dormicum-acțiune scurtă), Cinolazepam (Gerodorm?), Temazepam, Flunitrazepam (Rohypnol-ilegal în multe țări). -Dezavantaje: Dependență, Toleranță, Sevraj la întrerupere bruscă, Sedare diurnă, Afectare cognitivă/motorie, Risc de căderi (vârstnici), Deprimare respiratorie (mai ales în combinație cu alcool/opioide). -Întrerupere: > [!important] Necesită scădere treptată a dozei!
2. Anxiolitice Non-Benzodiazepinice
-Buspironă: -Agonist parțial 5HT1A. -NU acționează imediat (efect după 2-4 săptămâni). -NU dă dependență, toleranță sau sevraj semnificativ. -Utilă în Tulburarea de Anxietate Generalizată (TAG). -Pregabalin / Gabapentin: Utilizate off-label pentru anxietate (TAG, Anxietate socială). -Antidepresive: ISRS/ISRSN sunt tratamentul de prima linie pentru majoritatea tulburărilor de anxietate cronice. -Beta-blocante (Propranolol): Utile pentru simptomele somatice ale anxietății de performanță (tremor, palpitații).
3. Hipnotice Non-Benzodiazepinice (Z-drugs)
-Mecanism: Agoniști selectivi ai subunității α1 a receptorului GABA-A. -Exemple: Zolpidem, Zopiclonă, Eszopiclonă (Lunesta), Zaleplon (Sonata). -Acțiune: Rapidă, durată mai scurtă decât BZD clasice (mai puțină sedare diurnă?). -Utilizare: Insomnie de adormire/menținere (termen scurt). -Dezavantaje: Risc de dependență/toleranță/sevraj (mai mic decât BZD?), Efecte adverse specifice (gust amar/metalic-Zopiclona; comportamente bizare în somn/somnambulism, halucinații nocturne-Zolpidem), amnezie anterogradă.
Tulburare Afectivă Bipolară (TAB)
(Vezi și descrierile episoadelor la Schizofrenie/Semiologie)
-Definiție: Tulburare caracterizată prin fluctuații extreme ale dispoziției, energiei și nivelului de activitate, incluzând episoade de manie/hipomanie și depresie. -Eutimie: Starea afectivă normală, între episoade.
Tipuri de Episoade
-Maniacal: Minim 1 săptămână, afectare funcțională marcată / spitalizare / simptome psihotice. -Hipomaniacal: Minim 4 zile, NU afectare marcată, NU spitalizare, NU psihoză. -Depresiv Major: Criterii similare TDM. -Mixt: Criterii de manie ȘI depresie îndeplinite simultan (aproape zilnic, minim 1 săptămână).
Tipuri de Tulburare Bipolară
-TAB Tip 1: Minim 1 episod maniacal (ep. depresive nu sunt obligatorii pt diagnostic, dar frecvente). -TAB Tip 2: Minim 1 episod hipomaniacal ȘI minim 1 episod depresiv major. FĂRĂ episoade maniacale!
Tratament TAB
Scop principal: Stabilizarea dispoziției și prevenirea recăderilor.
Stabilizatori de Dispoziție (Timostabilizatori)-Baza tratamentului!
1. Litiu
-Gold standard pentru profilaxie (manie și depresie) și tratament manie acută. -Necesită monitorizare litemie (0.6-1.2 mEq/L). -Efecte adverse: Nefrotoxicitate, Hipotiroidism, Tremor, Gastro, Poliurie/Polidipsie.
2. Acid Valproic / Valproat de Sodiu
-Prima linie în manie acută, profilaxie (mai ales manie). → [!danger] TERATOGEN! Contraindicat la femei de vârstă fertilă fără contracepție. -Efecte adverse: Hepatotoxicitate, Trombocitopenie, Alopecie, Creștere în greutate.
3. Carbamazepină
-Utilă în manie acută, episoade mixte, ciclicitate rapidă. -Efecte adverse: Hepatotoxicitate, Hiponatremie, Reacții cutanate severe, Interacțiuni medicamentoase (inductor enzimatic).
4. Lamotrigină
-NU pentru mania acută! -Excelentă pentru profilaxia episoadelor DEPRESIVE. -Necesită titrare lentă a dozei. → [!warning] Risc de rash cutanat sever (Stevens-Johnson/TEN).
5. Antipsihotice Atipice (APA)
-Rol major în tratamentul maniei acute (adesea în combinație cu timostabilizator), agitației, psihozei. -Unele sunt aprobate și pentru depresia bipolară (Quetiapină, Lurasidonă, Olanzapină/Fluoxetină) sau profilaxie (Aripiprazol, Olanzapină, Risperidonă LAI, Quetiapină). -Exemple frecvent folosite: Olanzapină, Quetiapină, Risperidonă, Aripiprazol.
Tratament Specific Episoade TAB
-Episod Maniacal / Mixt Acut: -Prima linie: Litiu SAU Valproat SAU APA (Olanzapină, Risperidonă etc.) -Combinație: Adesea Timostabilizator + APA. -Agitație severă: Benzodiazepine (Lorazepam i.m.) +/-APA i.m. -Refractar: TEC. -Episod Hipomaniacal Acut: -Monoterapie cu Timostabilizator (Litiu, Valproat, Carbamazepină) SAU APA. -Episod Depresiv Bipolar Acut: -Prima linie: Lamotrigină SAU Litiu SAU Quetiapină SAU Lurasidonă SAU Olanzapină/Fluoxetină. → [!warning] NU antidepresive în monoterapie! Risc mare de viraj maniacal/hipomaniacal. -Dacă se adaugă AD, se face întotdeauna sub “umbrela” unui timostabilizator, preferabil ISRS sau Bupropion, în doze mici și pe termen scurt. Se evită ADT.
Tratament de Întreținere (Profilaxie)
-Scop: Prevenirea recăderilor (maniacale și depresive). -Medicație: Timostabilizator(i) pe termen lung (Litiu, Valproat, Lamotrigină etc.) +/-APA (cele aprobate pt întreținere). -Durată: De obicei, pe viață.
Alcool
Intoxicația Acută Alcoolică
-Metabolizare: ~10g alcool pur/oră (1 unitate standard). -Simptome (corelate cu alcoolemia): -Ușoară: Euforie, dezinhibiție, anxioliză. -Moderată: Ataxie (tulb. echilibru/coordonare), Dizartrie, Lentoare reflexe, Scăderea atenției, Labilitate emoțională. -Severă: Confuzie, Stupor, Deprimare respiratorie, Comă → Risc vital! -Tratament: -Monitorizare funcții vitale. → [!danger] NU Benzodiazepine! -Hidratare. → [!important] Administrare Tiamină (B1) i.m./i.v. ÎNAINTE de glucoză (pentru a preveni Wernicke). -Agitație severă: Haloperidol doze mici.
Dependența de Alcool (Tulburarea legată de consumul de alcool)
-Criterii: Consum problematic pe >12 luni, cu toleranță, sevraj, pierderea controlului, prioritizarea consumului etc. (vezi DSM-5).
Sevrajul Alcoolic
-Apare la oprirea/reducerea consumului la un dependent.
Sevraj Necomplicat
-Debut: 6-24 ore. -Simptome: Tremor, Transpirații, Tahicardie, HTA, Anxietate, Insomnie, Greață/Vărsături, Craving. -Tratament: -Reechilibrare hidro-electrolitică. -Tiamină (B1) obligatoriu! + alte vitamine B (B6). → [!check] Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Clordiazepoxid)-tratament de elecție, schema CIWA-Ar sau fixă cu scădere treptată.
Sevraj Complicat
- Sevraj cu Crize Convulsive: -Debut: 12-48 ore. -Clinic: Sevraj + crize tonico-clonice generalizate (“grand mal”). -Tratament: Benzodiazepine (previn și tratează). Anticonvulsivante (Carbamazepina, Levetiracetam, Valproat) rar necesare. Tiamină. -Risc epilepsie secundară.
- Delirium Tremens (DT): -Debut: 48-72 ore (până la 7 zile). → [!danger] Urgență medicală! Mortalitate 5-15% netratat. -Clinic: Sevraj sever + Delirium (confuzie fluctuantă, dezorientare T-S) + Halucinații (vizuale-microzoopsii, tactile-formicație) + Agitație psiho-motorie severă + Instabilitate vegetativă marcată (febră, tahicardie, HTA, transpirații). -Tratament: Spitalizare (ATI), Benzodiazepine doze mari i.v., Tiamină, Reechilibrare HE, Monitorizare. Antipsihotice (Haloperidol) doar dacă agitația nu e controlată de BZD, doze mici (risc convulsii).
Tratament pentru Menținerea Abstinenței / Reducerea Consumului
-Medicație (adjuvantă la psihoterapie): -Naltrexonă: Reduce plăcerea consumului și craving-ul. -Acamprosat: Reduce craving-ul. -Disulfiram: Terapie aversivă (reacție neplăcută la alcool). -Nalmefen: Similar Naltrexonei, pentru reducerea consumului. -Off-label: Topiramat, Gabapentin, Baclofen. -Timostabilizatori (Carbamazepina, Valproat)-menționate în note, rol mai mult pt comorbidități/simptome afective asociate. -Psihoterapie / Consiliere / Grupuri de suport (Alcoolicii Anonimi): Esențiale!