INFECŢIILE NEONATALE
Obiective educaţionale
- Să enumere factorii de risc pentru septicemie neonatală.
- Să facă diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial de septicemie precoce şi tardivă.
- Să enumere principiile de tratament în septicemia neonatală.
Introducere
- Septicemia neonatală – are importanţă deosebită pentru neonatologie, datorită incidenţei sale, a ratei de mortalitate și a consecinţelor pe termen lung la supravieţuitori.
- Rata mortalităţii prin septicemie:
- 3-50% în septicemia precoce
- 2-40% în septicemia tardivă
Definiţie
- Septicemia neonatală = infecţie bacteriană generalizată, cu manifestări clinice grave de boală şi hemocultură pozitivă, în prima lună de viaţă.
Epidemiologie
- Incidență: 1-4 / 1000 nou născuţi vii.
- Incidenţa a scăzut în momentul introducerii profilaxiei cu antibiotice intrapartum pentru streptococ de grup B (SGB).
- Septicemia tardivă este predominantă la nou născuţii cu greutate mică la naştere (VLBW) - 21% din VLBW.
- Mortalitatea: 18% la VLBW infectat faţă de 7% la cel neinfectat.
Patogeneză
- Nou-născutul este protejat intrauterin de microorganisme prin placentă şi membrane.
- Expunerea la microorganisme:
- Intrauterin: Transplacentar (ex: Virusul rubeolei).
- Intrapartum: Ascensionarea prin membrane rupte sau trecerea prin filiera pelvigenitală.
- Postpartum: De la mamă sau personalul medical.
Colonizarea nou născutului
- Natura colonizării depinde de flora din filiera pelvigenitală şi flora din mediul postnatal.
- Colonizarea intestinală: enterobacterii, Lactobacillus spp, Bifidobacterii spp.
- !!!Alimentaţia la sân – limitează colonizarea cu enterobacterii în favoarea bifidobacteriilor.
- Colonizarea tractului respirator superior: rapidă.
- Colonizarea tegumentelor: foarte rapidă, cu stafilococi.
Colonizat ≠ Infectat
Factori de risc
A. Materni (importanți pentru septicemia precoce)
- Naşterea prematură: Corioamniotita subclinică poate declanşa ruperea prematură de membrane.
- Ruperea prematură de membrane > 18 ore.
- Portajul cervicovaginal de streptococ de grup B (SGB):
- 10-30% colonizare cu SGB → Septicemie 1-2%
- Naștere prematură + portaj → Risc de septicemie 15,2%
- Membrane rupte > 24 ore + portaj → Risc de septicemie 10,7%
- Mama febrilă în travaliu:
- Febra > 37,5°C crește riscul de 4 ori.
- Febra > 38°C crește riscul de 10 ori.
- Infecţia urinară maternă (bacteriuria).
B. Neonatali
- Greutatea mică la naştere (< 1500g).
- Prematuritatea extremă.
- Resuscitarea la sala de naştere (suferinţă fetală, asfixie).
- Manevre invazive de îngrijire (catetere, recoltări repetate, gavaj).
- Sexul masculin.
- Rasa neagră.
Semnele clinice de septicemie neonatală
Semne precoce
La debut, semnele clinice sunt subtile, incluzând:
- Nou-născutul “nu este bine” – modificări ale comportamentului, reactivității.
- Modificări de temperatură (instabilitate).
- Accentuarea unui icter fiziologic.
- Apneea – mai ales la prematur, este un semn precoce de infecţie.
- Tahipneea – detresă respiratorie uşoară.
- Semne cardiovasculare: tahicardie > 160 bătăi/min, tegumente marmorate, timp de recolorare capilară > 3sec.
- Semne gastrointestinale: vărsături, modificări de tranzit, meteorism abdominal.
- Iritabilitate, geamăt.
- Curbă ponderală nesatisfăcătoare.
- Peteşii cutanate.
Semne tardive
Simptomatologie variată pe aparate şi sisteme:
- Stare generală: somnolenţă, refuzul alimentaţiei, instabilitate termică.
- Aparat respirator: sindrom de detresă respiratorie (dispnee, geamăt, apnee, cianoză).
- Aparat cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune, şoc, scleredem, edem.
- Aparat digestiv: icter, hepatomegalie, anorexie, vărsături, distensie abdominală.
- Semne cutanate: purpură, peteşii, necroze cutanate.
- Tulburări metabolice: hipo/hiperglicemie, acidoză metabolică.
- Sistem nervos: convulsii, bombarea fontanelei anterioare, redoarea cefei, letargie.
Clasificarea infecţiilor neonatale
I. Sepsis precoce
- Septicemie fulminantă cu debut în primele 24 ore până la 7 zile, frecvent asociată cu meningită sau pneumonie.
- Sursa infecției: Germeni materni.
- Factori predispozanţi: ruptura prematură de membrane, infecţie urinară maternă, prematuritate.
- Agenţii etiologici:
- Streptococul de grup B (SGB)
- Bacili Gram negativi: E. Coli, H. Influenzae, Listeria monocytogenes
- Anaerobi, Fungi, Chlamydia trachomatis.
- Tablou clinic: Diagnosticul este dificil, simptomatologia fiind superpozabilă cu SDR, asfixia la naştere, pneumonia.
II. Sepsis tardiv
- Debutează după vârsta de 48 de ore.
- Sursa infecției: Mediu postnatal.
- Factori predispozanţi: Prematuritate (<1000g), manopere invazive, secții de TI supraaglomerate, igienă precară.
- Agenţii etiologici:
- Gram negativi (Klebsiella, E. Coli, Serratia) - în ţările în curs de dezvoltare.
- Stafilococ auriu/coagulazo-negativ - în ţările dezvoltate.
- Fungi (Candida) - în ţările dezvoltate.
- Tablou clinic: Debut insidios, necaracteristic, între ziua 7-14 de viaţă (apnee, tahipnee, marmorare, ascensiuni febrile, etc.).
- Infecţia de cateter:
- Criterii de diagnostic: Același germen pe cateter și în hemocultură, răspuns favorabil la îndepărtarea cateterului.
Diagnostic
- Diagnosticul clinic este dificil.
- Utilizarea de scoruri de severitate (SNAP-II, SNAPPE-II) are valoare predictivă.
Investigaţii paraclinice de rutină
- Hemoleucogramă: leucopenie (< 5000/mm³), neutropenie (< 2000/mm³), raport neutrofile imature/totale > 0,2.
- Hemocultură.
- Culturi din leziuni, culturi periferice.
- Examen de urină şi urocultură (nu în primele 24h).
- Radiografie toracică.
- Reactanţi de fază acută:
- Proteina C reactivă (PCR): Crește la 4-6 ore, vârf la 36-50 ore. Utilă în monitorizarea tratamentului.
- Procalcitonina (PCT): Crește la 6-8 ore, vârf la 12 ore.
- Puncție lombară: la nou-născuții simptomatici sau cu hemoculturi pozitive.
- Teste moderne: Profil proteomic, determinarea TLR, PCR pentru genom bacterian.
Diagnostic diferenţial
- Tahipneea tranzitorie
- Sindrom de aspiraţie meconială
- Hemoragie cerebrală
- Infecţii virale congenitale
- Malformaţii cardiace congenitale cianogene
- Erori înnăscute de metabolism
Tratament
Profilaxie
- Profilaxia infecţiei cu streptococ de grup B:
- Screening la toate gravidele la 35-37 săptămâni.
- Administarea de ampicilină sau penicilină în travaliu la purtătoare.
- Precauţii standard: respectarea asepsiei şi antisepsiei.
Antibioterapie
- Sepsis precoce: Ampicilină/penicilină + Gentamicină.
- Sepsis tardiv:
- Vancomicină (pentru stafilococ) + aminoglicozid + cefalosporină generaţia III (ex: ceftazidim).
- Antibioterapia definitivă se ghidează după rezultatele culturilor.
- Durata terapiei: 7-10 zile pentru infecție confirmată cu răspuns bun; se poate opri la 72 ore dacă infecția este infirmată.
Tratament suportiv şi al complicaţiilor
- Asigurarea neutralităţii termice şi a aportului de oxigen.
- Combaterea şocului şi corectarea tulburărilor cardio-circulatorii (plasmexpandere, Dopamină, Dobutamină).
- Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, acido-bazice şi a hipoglicemiei.
- Combaterea CID (plasmă proaspătă, vitamina K, concentrate trombocitare).
- Tratamentul convulsiilor.
Tratament adjuvant imunologic
- Imunglobuline nespecifice intravenoase.
- Factor de stimulare a coloniilor granulocitare (rhG-CSF).
- Transfuzia de granulocite (la nou-născuții cu neutropenie).
Concluzii
- Cunoaşterea factorilor de risc materni şi neonatali are importanţă deosebită pentru un diagnostic precoce.
- În septicemia neonatală trebuie diferenţiate cele două forme: precoce şi tardivă.
- Tabloul clinic sumar, deloc sugestiv, poate constitui totuşi un debut de septicemie.
- Examinarea clinică şi paraclinică în dinamică este cheia diagnosticului precoce.
- În lipsa unui tratament adecvat, precoce instituit, mortalitatea creşte semnificativ.