Search

SearchSearch

Infectii neonatale

Mar 26, 202511 min read

INFECŢIILE NEONATALE -generalităţi-

Obiectivele educaţionale ale cursului

*Să enumere factorii de risc pentru septicemie neonatală *Să facă diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial de septicemie precoce şi tardivă *Să enumere principiile de tratament neonatală

în septicemia

Introducere

  • Septicemia neonatală – are importanţă deosebită pentru neonatologie ,datorită incidenţei sale în rândul populaţiei neonatale, a ratei de mortalitate prin septicemie neonatală, a consecinţelor pe termen lung la supravieţuitori

  • Rata mortalităţii prin septicemie :

  • 3-50% în septicemia precoce

  • 2-40% în septicemia tardivă

  • [Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant

J.S.Remington ,J.O.Klein,2006]

Definiţie

*Septicemia neonatală = infecţie bacteriană generalizată ,cu manifestări clinice grave de boală şi hemocultură pozitivă ,în prima lună de viaţă

Epidemiologie

  • 1-4 / 1000 nou născuţi vii
  • Incidenţa a scăzut

în momentul antibiotice intrapartum pentru spretptococ de grup B(SGB)

introducerii profilaxiei

  • Septicemia tardivă este predominantă la nou născuţii cu

greutate mică la naştere(VLBW) -21% din VLBW

  • Mortalitatea :18 % la VLBW infectat faţă de 7% la cel

neinfectat

[ Manual of Neonatal Care ,J.P.Cloherty ,6th edition,2010]

Patogeneză

  • Nou-născutul - protejat intrauterin de microorganisme prin

placentă şi membrane

  • Expunerea la microorganisme :

  • Intrauterin

    Transplacentar- ex. Virusul rubeolei

  • Intrapartum Ascensionarea prin membrane rupte

  •                                             Trecerea prin filiera pelivigenitală

  • Postpartum

    de la mamă/personalul medical

Colonizarea nou născutului

  • Natura colonizării – dependentă de flora din filiera pelvigenitală

şi flora din mediul postnatal.

  • Colonizarea intestinală : enterobacterii, Lactobacillus spp,

Bifidobacteirii spp.

  • !!!Alimentaţia la sân – limitează colonizarea cu enterobacterii în

favoarea bifidobacteriilor.

  • Colonizarea tractului respirator superior – rapid Floră independentă de modul de alimentaţie

  • Colonizarea tegumentelor este foarte rapidă; cu stafilococi

Colonizat ≠Infectat

Factori de risc

A.Materni:

  1. Naşterea prematură ! – agentul infecţios poate cauza naşterea prematură- corioamniotita subclinică poate declanşa rupere prematură de membrane

  2. Ruperea prematură de membrane peste 18 ore

  • travaliul activ pe membrane rupte creşte riscul de septicemie

Factori de risc

  1. Portajul cervicovaginal de streptococ de grup B

−10-30% colonizare cu SGB Septicemie 1-2%

− Naştere prematură risc

            Septicemie 15,2%

− Membrane > 24 ore
− corioamniotită

Septicemie 10,7%

  1. Mama febrilă în travaliu
  • febra peste 37,5 ° C - riscul de infecţie creşte de 4 ori -febra peste 38 °C - riscul de infecţie creşte de 10 ori
  1. Infecţia urinară maternă - bacteriuria

Factori de risc

B. Neonatali

  1. greutatea mică la naştere –sub 1500g ( sepsisul de 8 ori mai frecvent la prematurii între 1000-1500g, meningita de 17 ori mai frecventă ).

  2. prematuritatea extremă

  3. resuscitarea la sala de naştere ( suferinţa fetală, naşterea traumatică, asfixia)

4.manevre invazive de îngrijire – catetere, recoltări repetate, gavaj

  1. sexul masculin

  2. rasa neagră

Factori de risc

De reţinut 1.Factorii de risc materni –importanţi pentru septicemia precoce 2.Factorii de risc neonatali –importanţi pentru septicemia precoce şi tardivă

Semnele clinice de septicemie neonatală

La debut: semne clinice subtile / modificări minore la examenul clinic

Semne precoce:

  • nou-născutul “nu este bine” –

comportamentului copilului reactivitatea lui faţă de mediu

în raport cu alimentaţia

mici modificări ale în

,

  • modificări de temperatură

  • accentuarea unui icter fiziologic

  • apneea – mai ales la prematur = semn precoce de infecţie

Semnele clinice de septicemie neonatală

Semne precoce:

*tahipneea – detresă respiratorie uşoară, revenirea lentă după naştere *semne cardiovasculare – tahicardie > 160 bătăi/min, tegumente marmorate, creşterea timpului de recolorare capilară > 3sec *semne gastrointestinale – vărsături, modificări de meteorism abdominal *iritabilitate, geamăt *curbă ponderală nesatisfăcătoare *peteşii cutanate

tranzit,

Semnele clinice de septicemie neonatală

  • Semne tardive – simptomatologie variată pe

aparate şi sisteme.

  1. starea generală
  • somnolenţă
  • refuzul alimentaţiei
  • instabilate termică
  1. aparat respirator
  • sindrom de detresă respiratorie: dispnee, geamăt,

apnee, cianoză

Semnele clinice de septicemie neonatală

  1. aparat cardio-vascular
  • tahicardie
  • hipotensiune
  • şoc
  • scleredem
  • edem
  • marmorarea tegumentelor
  • crize de paloare
  1. aparat digestiv
  • icter
  • hepatomegalie
  • anorexie
  • Vărsături
  • distensie abdominală
  • reziduu gastric > 3ml
  • diaree

Semnele clinice de septicemie neonatală

  1. semne cutanate
  • purpură
  • peteşii
  • necroze cutanate
  1. tulburări metabolice
  • hipoglicemie
  • hiperglicemie
  • acidoză metabolică
  1. sistem nervos
  • convulsii
  • bombarea fontanelei anterioare
  • redoarea cefei
  • letargie
  • fatigabilitate la supt

Clasificarea infecţiilor neonatale

I. Sepsis precoce

  • Sepsisul precoce - septicemie fulminantă cu debut în primele

24 ore până la 7 zile ± meningită sau pneumonie.

  • Germeni materni

Contaminare Boală

Factorii predispozanţi sunt: 1.ruptura prematură de membrane 2. infecţie urinară maternă 3. prematuritate 4.microorganisme patogene din flora vaginală matenă

Nou născuţi proveniţi din mame cu preeclampsie şi care prezintă

neutropenie sunt deosebit de vulnerabili.

Clasificarea infecţiilor neonatale

  • Incidenţa sepsisului precoce este de 2-4/1000 de naşteri.

  • Agenţii etiologci sunt reprezentaţi de:

  • Streptococul de grup B (SGB)

  • Gram negativi:

E

Coli, H.

Influenzae,

Listeria

monocytogenes

  • Anaerobi
  • Fungi
  • Chlamydia trachomatis.

Clasificarea infecţiilor neonatale

  • Tablou clinic

Diagnosticul ≠ dificil de efectuat Simptomatologia este superpozabilă cu:

  • Sindrom de detresă respiratorie
  • Asfixia la naştere
  • Pneumonia
  • Meningita

Clasificarea infecţiilor neonatale

II.Sepsis tardiv

Debutează după vârsta de 48 de ore

Mediu postnatal Contaminare Boală

Factori predispozanţi: *Nou născuţii prematur din secţiile TI ,cu greutatea sub 1000g *Manopere invazive:suport respirator,cateterizări,shunturi,APT *Secţii de TI supraaglomerate *Personal insuficient *Igiena precară

Clasificarea infecţiilor neonatale

  • Agenţii etiologici

1.Gram negativi :Klebsiella spp, E Coli, Serratia marcescens,

Pseudomonas spp -în ţările în curs de dezvoltare

2.Stafilococ aureu/coagulazo -negativ -în ţările dezvoltate

  1. Fungi –candida şi alte specii - în ţările dezvoltate

4.Ocazional - Listeria spp sau Acinetobacter spp –sursa aerul

condiţionat/soluţii de alimentaţie parenterală

Clasificarea infecţiilor neonatale

Tabloul clinic

*Debut între ziua 7-14 de viaţă
*Ocazional - tabloul clinic al septicemiei.

*Majoritatea cazurilor-debutul necaracteristic ,subtil :

     -apnee  tranzitorie, tahipnee
     -marmorarea tegumentelor 
     -modificări de tranzit
     -vărsături
     -câteva ascensiuni febrile peste 37,6 sau 38 grade 
      -necesitatea creşterii parametrilor de ventilaţie.

Clasificarea infecţiilor neonatale

Infecţia de cateter –criterii de diagnostic :

  • Germene de pe cateter = Germene hemocultură

  • Număr de colonii pe cateter > Număr colonii sângele

periferic

  • Septicemie dovedită clinic şi bacteriologic

la antibioterapie cu evoluţie favorabilă după îndepărtarea cateterului.

,rezistentă

  • Durata de menţinere a cateterului este proporţională cu
    riscul de infecţie.

  • Utilizarea preparatelor de lipide este un factor predispozant major în infecţiile de cateter.

Diagnosticul de septicemie

Diagnostic clinic şi paraclinic

*Evaluarea în dinamică a semnelor şi simptomelor. *Examinarea a cuantificarea factorilor de risc şi a istoricului mamei. *Diagnosticul clinic –dificil de efectuat

nou-născutului

clinică

repetată,

Diagnosticul de septicemie

  • SCOR de severitate SNAP –II şi SNAPPE-II –valoare predictivă

asupra prognosticului

  • SNAP -Score of Neonatal Acute Physiology
  • SNAPPE-Score of Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension
  • Neonatal Early onset sepsis calculator – Kaiser Permanent Research- tool for calculating the risk for newborn more 34 GA for early onset sepsis

Date despre: Scor apgar la 5 minute Greutate la naştere
Restricţie de creştere intrauterină Scor SNAPP-II≥ 30 rata mai mare de mortalitate

Diagnosticul de septicemie

Investigaţiile paraclinice de rutină în suspiciunea de septicemie neonatală

1.Hemoleucogramă, cu formulă leucocitară 2.Hemocultură 3.Culturi din leziuni,culturi periferice ( gât,ureche) 4.Examen de urină şi urocultură 5.Radiografie toracică 6.Reactanţi de fază acută

Diagnosticul de septicemie

1.Hemoleucograma

Numărarea leucocitelor −leucopenie < 5000/mm³ sau −leucocitoză −neutropenie, < 2000/ mm³ − prezenţa elementelor tinere, −raport neutrofile imature / totale > 0,2

Trombocitopenia este un semn tardiv şi nespecific

Cell photos courtesy of the American Society of Hematology Slide Bank, 3rd. Edition. Used with permission.

Infectie

Normal

Mieloblast

Neutrofilic mielocite

Meta- mielocite

Band Band

Neutrofile Mature

Deviere la stinga

m e t S

l

e C

Neutrofile mature in maduva osoasa…

© S.T.A.B.L.E. ® 2001

Maduva osoasa

& enter blood- stream

Blood stream

Diagnosticul de septicemie

2.Culturi:

  • hemocultură –! atenţie la interpretare *cultură LCR -puncţia lombară- la nou născuţii simptomatici / hemoculturi pozitive; *urocultura nu se recoltează în primele 24 de ore

3.Frotiuri colorate gram din diferite fluide: lichid cefalorahidian, lichid amniotic, lichid de aspiraţie gastrică

Diagnosticul de septicemie

5.Radiologie şi imagistică:

  • radiografie toracică -

la cazurile cu detresa respiratorie (pneumonia cu streptococ de grup B are asociat efuzii pleurale)

  • ecografie abdominală, CT, cistografie

  • Alte examinări:

  • examinarea placentei şi a membranelor fetale

Diagnosticul de septicemie

6.Reactanţi de fază acută

Proteina C reactivă *-sinteza modulată de citokine, interleukine (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF);

  • sinteza creşte la 4-6 ore, se dublează la 8 ore cu un vârf la 36-50 ore, *Valoarea scade rapid în vindecare, cu timp de înjumătăţire de 4-7 ore-util în monitorizarea tratamentului VSH este crescut, dar tardiv

Procalcitonina – creste la 6 -8 ore de la infectie, peak-ul la 12 ore, normalizare la 2-3 zile de la initierea tratamentului

Diagnosticul de septicemie

Citokinele - IL-1β, IL-6, IL-8, TNF sunt produse de monocitele şi macrofagele activate: IL-8 şi PCR sunt cele mai utilizate

Antigenul de suprafaţă al neutrofilului CD-11este un marker foarte fidel care se corelează cu PCR dar creşte mai repede

Diagnosticul de septicemie

  • Teste moderne si de viitor:

1.Profil proteomic al lichidului amniotic - technologie SELDI 2. Determinarea TLR (Toll Like Receptors) TLR 2-gram pozitivi TLR 4-gram negativi 3.Genetică moleculară-bazată pe amplificarea genetică a acizilor nucleici –tehnică PCR de detectare a genomului bacterian –evidenţiere ARN bacterian

  • Alte teste- pentru evaluarea implicarii pluriorganice : BT, glicemia, electroliţii, transaminaze, functie renala, parametrii Astrup

Diagnosticul diferenţial

  • Tahipneea tranzitorie
  • Sindrom de aspiraţie meconială
  • Hemoragie cerebrală
  • Infecţii virale congenitale
  • Malformaţii cardiace congenitale cianogene
  • Enterocolită ulceronecrotică
  • Anomalii obstructive de tub digestiv
  • Erori înnăscute de metabolism

Diagnosticul de septicemie

  • De reţinut

  • Septicemie precoce

  • Momentul debutului-cel mai des primele 24 de ore

  • Agentul etiologic de origine maternă

  • Simptomatologie de SDR

  • Septicemie tardivă

  • Momentul debutului

  • Agentul etiologic –mediu înconjurător

  • Simptomatologie insidioasă

Principiile de tratament în septicemia neonatală

  • I.Profilaxia infecţiei cu streptococ de grup B

  • 1% se infectează -dintre nou născuţii din nou născuţii proveniţi

din mame purtătoare de SGB

  • Se

impune screening tratament a celor cu infecţie.

la toate gravidele de 35-37 SS şi

  • Administarea de ampicilină sau penicilină parturientă reduce riscul de sepsis precoce.

în travaliu

la

  • Precauţii standard

  • respectare asepsiei şi antisepsiei

Principiile de tratament în septicemia neonatală

II.Antibioterapia *În sepsisul precoce:

  • tratamentul

iniţial recomandat este Ampicilina sau

penicilina şi Gentamicină

  • Suspiciune de Listeria monocytogenes - Ampicilină +

Cefalosporine de generaţia III

  • Haemophilus Influenzae – Ampicilină sau Cefotaxim

Principiile de tratament în septicemia neonatală

  • În sepsisul tardiv:

  • Terapia iniţială vizează stafilococul şi bacilii Gram negativi :

  • Stafilococ :Vancomicina =primă alegere

  • Gram negativ – aminoglicozid + cefalosporină generaţia III

(ceftazidim)

  • Meningită cu Gram negativi – Cefotaxim
  • Pseudomonas spp – Ceftazidim
  • La cazuri dificile – Aztreonam pentru sepsis cu Gram negativi

sau Meropenem ca a doua alegere

  • Tratament antifungic

Principiile de tratament în septicemia neonatală

  • Antibioterapia definitivă se ghidează după rezultatele

culturilor.

  • Durata antibioterapiei depinde de:

  • confirmarea diagnosticului

  • etiologia

  • localizarea infecţiei

Principiile de tratament în septicemia neonatală

Situaţii A. Semnele clinice - remit rapid

  • Proteina C reactivă nu creşte la 48 de ore

  • Hemoleucograma normală,culturile negative

  • Se poate opri antibioterapia la 72 de ore

    B.

  • Suspiciunea clinică la debut este mare

  • Testelor de confirmare- negative

  • Se efectuează 5 zile tratament.

Principiile de tratament în septicemia neonatală

C.

  • Infecţia bacteriană confirmată prin culturi

  • Proteina C reactivă crescută *Hemoleucograma modificată *Răspuns clinic bun la terapie

  • Durata terapiei 7-10 zile.

Principiile de tratament în septicemia neonatală

III.Tratamentul suportiv şi al complicaţiilor

  1. Asigurarea neutralităţii termice şi aportului de oxigen

  2. Combaterea şocului şi corectarea tulburărilor cardio-circulatorii

  • plasmexpanderi , plasma 10-20ml/kg
  • Dopamină / Dobutamină 5-20µg/kg/min
  1. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, acido-bazice şi a hipoglicemiei ( susţinere metabolică)

Principiile de tratament în septicemia neonatală

  1. Combaterea CID si a tulburarilor de coagulare
  • plasmă proaspătă congelată
  • vitamina K
  • concentrate trombocitare
  • exsanguinotransfuzie
  1. Tratamentul tulburărilor nervos centrale
  • combaterea convulsiilor
  • monitorizarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH ( aportul hidric)

Principiile de tratament în septicemia neonatală

IV.Tratament adjuvant imunologic

  1. Imunglobuline nespecifice cu administrare intravenoasă – reduc mortalitatea în infecţiile confirmate

  2. Factor de stimulare a coloniilor granulocitare (rhG-CSF, rhGM-CSF); acestea contrablansează deficitul şi reduc

mortalitatea;

  1. Transfuzia de granulocite
  • la nou născuţii cu neutropenie

Principiile de tratament în septicemia neonatală

Terapia de viitor se va îndrepta spre :

*globuline hiperimune *anticorpi monoclonali antilipid A (lipidul A - responsabil pentru efectele toxice ale lipopolizaharidului în şocul septic cu Gram negativi)

  • blocanţi ai mediatorilor inflamatori- inhibitori de endotoxină, citokine, sintetaza de NO, inhibitori ai factorilor de aderare a neutrofilului, *pentoxifilin neutrofilului la nou-născut – nu a fost utilizată la copiii septici).

imunomodulator

funcţia

(agent

creşte

care

Principiile de tratament în septicemia neonatală

  • De reţinut

  • 1.Screening de portaj vaginal la gravidă

  • 2.Asepsie şi antisepsie riguroasă

    1. Antibioterapie precoce empirică

  • 4.Terapie suportivă

Complicaţii

  • Insuficienţa respiratorie
  • Insuficienţa cardio-circulatorie – şocul septic
  • Coagularea intravasculară diseminată
  • Determinări secundare septice: meningita, osteoartrite
  • Complicaţii neurologice la distanţă-Leucomalacia periventriculară

Concluzii

  • Cunoaşterea factorilor de risc materni şi neonatali are

importanţă deosebită pentru un diagnostic precoce

  • În Septicemia neonatală –trebuie diferenţiate cele 2 forme :

precoce şi tardivă

  • Tabloul clinic sumar ,deloc sugestiv pentru septicemie –poate

constitui totuşi un debut de septicemie

  • Examinarea clinică şi paraclinică

în dinamică este cheia

diagnosticului precoce

  • În lipsa unui tratament adecvat , precoce instituit mortalitatea

creşte semnificativ

???

Vă mulţumesc

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found